ULaval:MED-1223/Pathologies de l'ovaire et de l'endomètre

Définition de terme d’usage courant en oncologie

Bénin: Sans gravité, d’évolution favorable. Non cancéreux

Malin: Se dit d’une tumeur susceptible de quitter son site primaire, se généraliser et de provoquer la mort du malade

Tumeur: Prolifération cellulaire anormale distinctes d’un processus inflammatoire, synonyme de néoplasie, la tumeur/néoplasie peut être bénigne ou maligne

Cancer: Nom courant donné à toutes les tumeurs malignes

Tumeur primaire: site anatomique d’origine d’une tumeur maligne

Métastase: Foyer de localisation secondaire issu de la dissémination des cellules cancéreuses de la tumeur primaire (Dissémination par envahissement local, hématogène, lymphatique)

Oncologie: Discipline médicale qui étudie et traite les cancers

Saignement de la post-ménopause

Ménopause: Arrêt des menstruations pour une période de douze mois consécutifs associé à l’apparition des symptômes vasomoteurs. On nomme saignement de la post-ménopause toute forme de perte sanguine qui apparaît après cette période et ce peu importe la quantité ou la durée (Tâcheture brune (spotting), Perte rosée, Saignement rouge clair léger ou abondant)

Physiologie de l'arrêt menstruel

• Perte de la production hormonale cyclique
• D’abord le pic de progestérone
• Ensuite le déclin de la production des œstrogènes

SPM

Phénomène fréquent: touche jusqu’à 11% des femmes ménopausées. Jamais normal: doit toujours être investigué

Ultimement 1/10 femme avec saignement post-ménopause = cancer de l’endomètre

Cause: gynécologique (vulve,vagin, col utérin, utérus, trompe/ovaire) et non gynécologique (urologie, digestif)

Toute femme avec un saignement de la post-ménopause a un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire

Investigation

Initialement avec questionnaire, E/P, E/G, biopsie de l'endomètre

Échographie: Examen radiologique peu invasif très utile afin d’exclure une pathologie annexielle associée en lien avec le saignement.

¤ Masse ovarienne sécrétant des oestrogènes (tumeur de la granulosa, Thécome de l’ovaire)

La mesure de l’endomètre à moins de 4 mm est associée à un risque très faible de cancer de l’endomètre. Il n’est cependant jamais utilisé comme premier examen et ne remplace jamais la biopsie

Hystéroscopie: Examen par lequel une camera est introduit dans l’utérus et permet de visualiser la cavité. L’hystéroscopie permet: l’inspection visuelle, la biopsie, le traitement de conditions bénignes dont les polypes. Il s’agit du meilleur choix d’examen si la biopsie de l’endomètre échoue

Traitement

Identifier la cause (pathologie sous-jacent) pour traitement

Ne jamais prescrire d’hormones pour traiter un SPM non diagnostiqué

Exemple:

Polypes endométriaux = résection hystéroscopique des polypes

Prolapsus génitaux = pessaire, chirurgie

Atrophie de l'endomètre = aucun traitement nécessaire (des fois remplacement hormonal de courte durée)

Hyperplasie de l'endomètre

Résultat du déséquilibre hormonal sur l’endomètre entre l’œstrogène et la progestérone (Œstrogène: « engrais », Progestérone: « tondeuse »).

L’excès relatif d’œstrogène sur la progestérone résulte d’une prolifération non contrôlée qui peut devenir pré-maligne (hyperplasie) ou maligne (cancer de l’endomètre).

Facteur de risque hyperplasie:

• Excès d’estrogène (pharmacologie): Hormonothérapie non opposée, Produits naturels, Tamoxifen
• Obésité, diabète et  HTA (triade classique)
• SOPK
• Exposition prolongée aux œstrogènes de la vie reproductive: Nulliparité, Ménarche précoce, Ménopause tardive, Péri-ménopause avec la perte du cycle régulier
• HNPCC (Syndrome de Lynch)

Classification:

Architecture de la glande (Simple: glandes nombreuses et stroma plus cellulaire ou Complexe: glandes nombreuses et irrégulières (« back-

to-back » et papilles intra-luminales)

Caractéristiques cellulaires individuelles (Sans atypie ou Avec atypies nucléaires et cellulaires)

Risque de cancer sous-jacent:

• Hyperplasie simple sans atypie: 1%
• Hyperplasie complexe sans atypie: 3%
• Hyperplasie simple avec atypies: 9%
• Hyperplasie complexe avec atypies/EIN : 27-50%

Traitement:

Sans atypie = se renverse avec tx de progestérone

Avec atypie: chirurgie (hystérectomie, salpingo-ovariectomie bilatérale)

Cancer de l’endomètre

Néoplasie la plus commune, 5e fréquence chez la femme, bon prognostic (symptomes précoces), incidence en augmentation (obésité)

Tumeur de type 1 (Endométrioïdes G1-2, Excès d’estrogène, Continuum de l’hyperplasie, Obésité, diabète et HTA, Nullipare et ménopause tardive, HNPCC (Lynch), Tamoxifen, Patientes plus jeunes, Stade précoce, Bon pronostic)

Tumeur de type 2 (Cellules claires, séreux et  G3, Pas d’implication hormonale, Endomètre atrophique, Femmes plus âgées, Stade plus avancé à la présentation, Mauvais pronostic)

85% sont diagnostiqués après l’âge de 50 ans (Âge moyen 61 ans), Sporadique dans 95% des cas (2-5 % en lien avec un syndrome génétique (HNPCC)), Incidence la plus élevée en Amérique du nord et en Europe occidentale

Présentation clinique

• Saignement (Post-ménopause ou Saignement anarchique en période reproductrice et péri-ménopause)
• Pertes vaginales anormales
• Épaississement endomètre à l’échographie
• Pap test  (atypies glandulaires)
• Douleur pelvienne ou crampes utérines

Histologie:

• Endométrioïde: 80%
• Séreux: 10%
• Cellules claires: 4%
• Mucineux:1%
• Autre (squameux, indifférencié, metastatic): 5%

Traitement:

Traitement standard = chirurgie (Hystérectomie, Salpingo-ovariectomie bilatérale, Dissection des ganglions)

• Voie première: scopie combinée vaginale, entièrement laparoscopie ou robotique
• Voie alternative: laparotomie (transverse ou médiane)

-Préservation de la fertilité (Jeunes patientes avec un cancer précoce, Progestérone à haute dose)

Prévention: SPM = biopsie de l'endomètre, PAP test ne sert pas à dépister cancer de l'utérus, obécsité = facteur de mcv (encourager perte de poids et activité physique)

Masse pelvienne

Voir section douleur pelvienne!