ULaval:MED-1223/Ménopause
Définitions
Transition ménopausique : période précédant les dernières règles. » 2-8 ans, débute vers 45 ans (début symptômes). Cycles menstruels irréguliers et taux hormonaux fluctuants.
Pré ménopause : ensemble de la période de fécondité précédant la ménopause.
Péri ménopause : intervalle entre le début de la transition ménopausique et diagnostic de ménopause (transition + 1 ans).
Post-ménopause : période d’aménorrhée dès les dernières règles de la patiente jusqu'au décès ↓ Estrogènes et progestérone, ↑↑ FSH et LH.
Ménopause naturelle/spontanée : après épuisement des follicules ovariens.
Ménopause provoquée : destruction des 2 ovaires (chirurgie, chimiotx ou radiotx).
Le taux d’œstrogènes fluctue beaucoup pendant la transition ménopausique.
Diagnostic ne peut être posé qu’un an après (MAIS, la ménopause est commencée dès l’arrêt des règles).
Diagnostic de la ménopause:
-Période d’aménorrhée 12 mois ou +, en l’absence de grossesse (indispensable au diagnostic)
-Élévation de FSH > 40 UI/L (pas toujours besoin de doser, diagnostic clinique)
Diagnostic si sous CO:
• Cesser CO x 7 jours
• Doser FSH 7è jour du placebo
• Viser > 70 et répéter dans 3 mois pour confirmer diagnostic et assurer la patiente du non besoin de contraception.
Diagnostic sous DIU avec Levonorgestrel (Mirena, Jaydess, Kyleena)
• Doser FSH n’importe quand
• Si > 70 à 2 reprises à 3 mois d’intervalle, on la considère ménopausée
• Toutefois, il n’y a pas de presse à retirer le stérilet, car effet de protection endométriale
Hypophyse augmente pour « fouetter » ovaires (car diminution de la production d'hormones œstrogènes et progestérones).
Physiologie
• 5 à 7 premières années après ménarche: cycles anovulatoires et irréguliers.
• Ensuite deviennent réguliers entre 21 et 35 jours jusque vers l’âge de 42 à 45 ans. Les cycles redeviennent irréguliers et surtout plus longs, > 40 jours environ 2 à 8 ans avant la ménopause.
• Élévation de FSH et variation dans production d’estradiol causant des symptômes vasomoteurs.
• Les taux d’estradiol diminuent vraiment 2 ans avant la ménopause.
• L’âge moyen de la ménopause est de 51,4 ans avec une déplétion complète des follicules ovariens.
Symptômes urogénitaux
Atrophie vaginale
Diminution de la teneur en collagène et en élastine. Sécheresse vaginale → dyspareunie → femmes font l’abstinence → aggrave l’atrophie.
Traitement : hormonothérapie locale. Anneau vaginal, crème (HS x 2 semaines puis HS 2x/semaine), comprimé vaginal (HS x 2 semaines, puis HS 2x/semaine).
Estrogènes vaginaux ré-épithélialisent muqueuse vaginale, ↑ circulation sanguine, améliore lubrification vaginale, ↓ pH vaginal, recrée flore microbienne vaginale normale.
Effet après 3-12 semaines, persiste ad 12 mois après arrêt.
Gel de polycarbophile (hydratant vaginal), hydrate et permet élasticité, diminue irritation et dyspareunie mais ne rétrocède pas atrophie.
Dysfonction sexuelle
Baisse de la libido, syndrome génito-urinaire et douleur.
Traitement local aide en grande partie.
Infection urinaire récurrentes
Diminution de la synthèse de glycogène → diminution lactobacilles → perte du mécanisme de protection.
Traitement : estrogènes locaux minimisent les récidives.
Incontinence urinaire et prolapsus plancher pelvien
Amincissement muqueuse par dégénérescence des fibres élastiques, de collagène et même musculaires. Abaissement du seuil sensoriel de la contraction du muscle détrusor et ↓ tonus plancher pelvien → incontinence et éventuellement prolapsus.
Traitement ostrogénique local ralentira processus du vieillissement
Symptômes vasomoteurs
Bouffées de chaleur intenses thorax → cou et visage.
1-5 minutes, + fréquentes la nuit.
Palpitation, sudation, diaphorèse et anxiété.
Afro-américaine > hispanophone > caucasienne > chinoise > japonaise.
Facteurs de risque : IMC > 27, sédentarité, alimentation grasse, alcool, tabac.
Dû à dysfonctionnement du centre de thermorégulation central secondaire à fluctuation des oestrogènes.
Traitement : hormonothérapie substitutive ( ↓ 75% fréquence, atténue sévérité).
Changements métaboliques et changements cardiaques
Dyslipidémie : chute d’estrogènes provoque détérioration métabolisme lipidique féminin, augmente cholestérolémie totale et taux.
Maladies cardiovasculaires = 1e cause de mortalité post-ménopause.
Dépistage et prise en charge précoce de la dyslipidémie.
Gain pondéral et redistribution centripète des graisses : vieillissement normal + changements hormonaux → gain pondéral (2.25-4.19 kg). Ralentissement métabolisme basal + perte masse musculaire.
Concentration des graisses partie supérieure (abdominales) = centripète.
Favorise développement résistances à l’insuline, diabète et atteintes cardiaques.
Équilibre entre apports énergétiques et dépenses physiques.
Hormonothérapie n’a aucun impact sur la prise de poids.
Symptômes musculo-squelettiques
Ostéoporose : estrogène exerce un effet protecteur sur le squelette en inhibant résorption osseuse. Diminution de la concentration post-ménopause favorise activité ostéoclastique.
Forte prévalence d’ostéoporose chez les femmes ménopausées.
Vieillissement osseux inhibe formation osseuse.
Facteurs de risque : > 65 ans, ATCD fracture de fragilisation, glucocorticoïdes, ATCD familial fracture de hanche, faible IMC, tabac, excès d’alcool, PAR, ostéoporose secondaire.
secondaire
Traitement : si symptômes vasomoteurs, hormonothérapie a un effet bénéfique sur la masse osseuse. Sinon, molécules spécifiques à l’ostéoporose.
Symptômes psychologiques
Labilité émotionnelle.
- Fluctuation taux estrogènes
- Nombreux stress
- Perte du statut reproductif
- Mauvaise estime de soi (nombreux changements physiques)
| Symptôme | Traitement |
|---|---|
| Atrophie urogénitale | Estrogènes vaginaux
Lubrifiants vaginaux Gel de polucarbophile |
| Dysfonction sexuelle | Lubrifiants vaginaux
Évaluation biopsychosexuelle, counseling Remplacement androgénique avec traitement combiné aux estrogènes |
| Infections urinaires récurrentes | ATB si symptômes x 3 jours
Estrogènes vaginaux |
| Incontinence urinaire d’effort | Saines habitudes de vie
Rééducation plancher pelvien Estrogènes vaginaux Pessaire |
| Symptômes vasomoteurs | Hormonothérapie de substitution
Traitements non-hormonaux Recours aux médecines parallèles Modification facteurs de risque |
| Maladie coronarienne athérosclérotique | Prise en charge facteurs de risque |
| Ostéoporose | Prophylaxie pharmacologique
Prophylaxie non-pharmacologique Ostéodensitométrie de dépistage q 2 ans Biphophonates (pas de sx vasomoteurs) Hormonothérapie remplacement |
| Troubles de l’humeur | Antidépresseurs
Estrogènes seuls |
| Troubles cognitifs | Estrogènes seuls |
| Image corporelle et bienêtre | Saines habitudes de vie
Discussion sur les changes liés |
Hormonothérapie substitutive
Produits disponibles:
Estrogènes seuls
Le + important pour les symptômes vasomoteurs, mais les progestérones potentialisent.
- Voie orale : conjugués d’origine équipe ou végétale, estradiol ou estropiate
- Voie transdermique timbre cutané : estradiol. Doit utiliser progestatif PO
- Voie transdermique gel : estradiol
Progestatifs seuls
Voie orale : acétate de médroxyprogestérone, progestérone micronisée, noréthindrone, acétate de noréthindrone
Estro-progestatifs combinés
- Voie orale : acétate de noréthindrone + 17B estradiol, drospirénone , 17B estradiol, noréthistérone + estradiol
- Voie vaginale
- Voie transdermique : non couvert par RAMQ. Continu et séquentiel possibles
Estrogènes combinés avec un MSRE
Très avantageux mais non remboursés.
Voie orale.
Schémas posologiques des estro-progestatifs combinés:
- Mode continu : estrogène DIE sans arrêt dans le mois + progestatif DIE sans arrêt dans le mois. Faible dose d’estrogènes + petite dose progestative.
Avantages : aménorrhée, meilleure protection endométriale, parfois petits saignements (doit toujours investiguer).
Peut doubler dose progestatif 6-12 premiers mois ou séquentiel pendant un moment.
- Mode séquentiel : petite dose d’estrogènes tous les jours en continu + progestatif 14 jours/mois. Dose de progestatif doublée.
Avantages : saignement de retrait à un moment attendu.
Indication : symptômes vasomoteurs.
Puissance biologique 3-5 fois inférieure CO.
Résumé suite à la ré-analyse des résultats de l’étude WHI :
- Pas d’augmentation risque cancer sein lorsque < 5 ans
- Augmentation 8/1000 après 5 ans d’hormonothérapie combinée
- Pas d’augmentation (même diminution) si estrogènes seuls (hystérectomisées)
- Avantages > risques cardio-vasculaires si avant 60 ans ou moins de 10 ans postménopause
- Meilleur traitement des sx vasomoteurs
- Pas de durée maximale d’utilisation (mais réévaluer car juste 15% vont avoir sx vasomoteurs toute leur vie)
- Protection de la masse osseuse, diminue risque fracturaire
- Améliore l’humeur, le sommeil, la qualité de vie et la fonction sexuelle
- Diminue cancer du côlon
Avantages
Soulagement sx vasomoteurs, soulagement sx relatifs à l’atrophie vaginale,↓ risque fracture ostéoporotique, atténuation douleurs musculo-squelettiques et somatiques, stabilisation humeur, ↓ risque cancer colorectal.
Effets secondaires
Nausées, oedème, rétention d’eau, prise de poids, changements de l’humeur, saignements utérins anormaux, sensibilité mammaire.
Contre-indications
Saignement vaginal d’étiologie inconnue, cancer du sein actif, maladie hépatique aiguë, maladie thromboembolique active, maladie cardiovasculaire aiguë, AVC récent, grossesse, condition physique prédisposant aux effets secondaires. (tabac, diabète, hypertension, migraine ne contre indique pas HRT)
Évaluation initiale
Histoire et E/P complets, bilan lipidique, dosage FSH (pas obligé), cytologie cervicale, mammographie q 2-3 ans après 50 ans, ostéodensitométrie q 2 ans si > 65 ans ou FDR.
Traitement des symptômes vasomoteurs
Modifier habitudes de vie : cesser tabac, abaisser température ambiante, perte poids, exercice de relaxation.
Traitement pharmacologique : hormonothérapie, traitement non hormonaux (antidépresseur ISRS faible dose, anticonvulsivant, antihypertenseur, bellergal, pregabalin).
Médecine parallèle : phytoestrogènes, acupuncture, actée à grappes, vitamine E…