ULaval:MED-1223/Interruption volontaire de grossesse

Épidémiologie

50% des grossesses ne sont pas planifiées → de ce 50%, 50% auront une IVG.

Donc 25% des grossesses ont une IVG.

Difficultés des grossesses non planifiées : obtenir une éducation, travailler et progresser dans une carrière, atteindre une stabilité financière.

Marqueur le + important de pauvreté en Amérique du Nord.

31 IVG/100 naissances au Canada, 38 IVG/100 naissances au Québec.

+ élevé chez les 20-24 ans.

Disparité entre les régions (Lanaudière +++ devant Gaspésie).

1$ en contraception = 7$ en soins de santé.

↓ Grossesses non planifiées, avortement, cancers cervicaux, transmission d’ITSS, infertilité, prématurés et nouveau-nés de petits poids.

Historique au Canada

Henry Morgentaler

Avant 1969 → avortement est un crime (rarement appliquée contre les médecins).

Permet aux médecins de faire avortements dans hôpitaux si grossesse est une menace à la santé ou la vie de la femme.

Comité de médecins doit approuver.

Henry Morgentaler → début des années 1970, poursuivi pour avoir pratiqué avortements non autorisés.

L’avortement viole le droit « à la vie, à la liberté et à la sécurité de sa personne » d’une femme → la loi contre l’avortement est abrogée.

Droit du foetus : les droits de la personne commencent au moment de la naissance. Le père du foetus n’a aucun intérêt propriétal relatif au foetus et ne peut pas empêcher mère d’avorter.

Évaluation pré-IVG

Histoire médicale complète

Gynéco, contraception, revue des systèmes.

Examen physique complet

Éliminer vaginose bactérienne, gynécologique.

Détermination précise de l’âge gestationnel

Échographie obligatoire dès 14e semaine, sinon évaluation clinique pourrait être suffisante.

Si ATCD de césarienne, localisation du placenta.

Tests de biologie médicale

Test de grossesse, facteur Rh, dépistage chlamydia et gonorrhée, rubéole.

• ≤12 semaines : 120 mcg IV/IM Winrho si besoin

• > 12 semaines : 300 mcg IV/IM Winrho si besoin

• Vaccin anti rubéole ou anti-D (120 μg si 12 semaines ou moins, 300 μg > 12 semaines)
• Prophylaxie non suffisante au traitement de la gonorrhée ou chlamydia

Consentement libre et éclairé

S’assurer que la patiente est certaine de sa décision, qu’elle l’a prise en toute liberté et sans contrainte, qu’elle comprend la nature et les conséquences de sa demande. Risques et avantages de l’IVG et ceux liés à la poursuite de la grossesse.

Counseling

Intervention psychosociale est essentielle surtout en 2e trimestre ou suite à un diagnostic prénatal à mauvais pronostic.

Prophylaxie antimicrobienne

Lors d’une IVG chirurgicale. 100 mg doxycycline PO 30- 60 minutes pré-opératoire + 200 mg PO immédiatement après.

Sinon, métronidazole 1g PO ou azthromycine 500 mg PO 30-60 min préop.

Pas de prophylaxie lors d’une IVG médicale.

IVG chirurgicale

Caractéristiques:

• Intervention chirurgicale
• 5-10 minutes, période d’observation 30-60 minutes
• Habituellement moins douloureux (anesthésie)
• 99% de réussite
• Moins de saignements (légers)
• Une seule consultation
• Aucun coût (RAMQ)
• Pourrait nécessiter présence d’une tierce partie pour ramener la patiente chez elle

Préparation du col

Misoprostol 400 mcg SL 1 heure préop ou PV 3 heures préop, dilatateurs osmotiques (tiges laminaires).

• Moins de 14 semaines : au besoin
• Plus de 14 semaines : essentielle
• À partir de 18 semaines : 2 applications de tiges laminaires (1e 48 heures préop et la 2e 24 heures préop)

Moins de 14 semaines : dilatation et curetage (anesthésie locale ou sédation-analgésie).

Moins de 15 semaines : dilatation et aspiration (plus grande dilatation, canules et tubulures de 16 mm).

Plus de 15 semaines : dilatation et évacuation chirurgicale (pinces et spéculums adaptés).

Plus de 20 semaines : induction du travail. Hospitalisation de quelques jours, risque accru de complications.

Prostaglandines (misoprostol).

• 400 mcg PV ou SL q 3 heures ad 24 semaines
• 200 mcg PV ou SL q 4 heures ad 28 semaines
• 100 mcg PV ou SL q 6 heures ad 28 semaines

Induction du travail à partir de 21 semaines :

• Injection intra-amniotique ou intrafoetale de digoxine pré induction 24 heures avant (1 ou 1.5 mg).
• Injection intra-vasculaire ou intra-cardiaque foetalede KCl pré induction 24 heures avant (5-15 mL, 2 mEq/mL)

Permet de faciliter l’évacuation et d’éviter l’expulsion d’un foetus vivant.

Examen des tissus

Après une IVG chirurgicale. Examen macroscopique après tamisage, par trans illumination des tissus aspirés. S’assurer que c’était bien une grossesse intra-utérine et que l’évaluation est complète.

Si non satisfaisant, rapport anatomo-pathologique pour confirmer présence de villosités choriales.

Sinon, démarches adéquates pour éliminer grossesse ectopique ou IVG non complétée.

IVG médicale

Caractéristiques

• Permet d’éviter la chirurgie
• Achèvement du processus peut prendre des jours voire des semaines
• Pourrait provoquer des douleurs
• > 95% de réussite en 1-3 semaines
• Saignements beaucoup + abondants que menstruations
• 2-3 consultations pour l’évaluation, médication et suivi
• Coûts possibles
• Pas besoin d’une tierce personne mais pourrait être utile

2 schémas posologiques possibles : MIFÉ/MISO ou MTX/MISO

1. Mifépristone : stéroïde synthétique, antiglucocorticoïde. Agit comme antagoniste des récepteurs à la progestérone.
2. Misoprostol : prostaglandine synthétique, analogue aux prostaglandines E1. Induit la maturation et le déclenchement du travail obstétrical.
3. Méthotrexate : inhibe dihydrofolate réductase (enzyme capitale dans le métabolisme de l’acide folique).

Suivi : 7-12 jours post MIFÉ ou MTX. Échographie (débris), suivi clinique ou télémédecine (saignement abondant), dosage b-hCG (↓ > 50%).

Effets secondaires : saignements (caillots x 2-4 heures), douleur (AINS/narcotiques PRN), No/Vo, diarrhée, étourdissements, céphalées, frissons et fièvre.

MIFÉ/MISO

Schéma posologique : mifépristone 200 mg PO + misoprostol 800 mg buccal (24-48 heures après MIFÉ).

Indications : jusqu’à 7 semaines. Pas de limite inférieure absolue. Données soutiennent utilisation jusqu’à 10 semaines.

Contre-indications absolues:

• Grossesse ectopique
• Insuffisance surrénalienne chronique
• Porphyrie héréditaire
• Asthme non maitrisé
• Hypersensibilité connue à MIFÉ ou MISO
• Ambivalence

Efficacité (toujours MIFÉ 200 PO):

• MISO 800 μg buccal ou vaginale avant 49 jours à 95.5-97%
• MISO 800 buccal, vaginal ou SL avant 63 jours à 94.2-99.8%
• MISO 800 buccal 64-70 jours à 90-95.9%
• MISO 400 S/L 64-70 jours à 94.8%

MTX/MISO

Schéma posologique : MTX 50 mg PO ou IM + MISO 800 mg PV (3-5 jours + tard).

Indications : efficacité moins que MIFÉ/MISO, à envisager lorsque contre-indication à MIFÉ. Jusqu’à 9 semaines.

Contre-indications:

• Grossesse ectopique
• Anémie (Hb < 95)
• DIU in situ
• MII, maladie hépatique ou rénale évolutive
• Troubles hémorragiques/anticoagulothérapie
• Hypersensibilité connue au MTX ou MISO
• Ambivalence

Efficacité

• MTX 50 mg PO + MISO 800 μg PV avant 56 jours à 81.7-98%
• MTX 50 mg PO ou IM + MISO 800 PV avant 63 jours à 89-96 %
• MISO 800 μg S/L q 3 heures avant 63 jours à84%
• MISO 800 PV q 3 heures avant 63 jours à 85%
• MISO 800 S/L q 12 heures avant 63 jours à 78%
• MISO 800 PV q 12 heures avant 63 jours à 83%

Situations particulières

Grossesse môlaire : IVG chirurgicale si suspicion échographique.

Grossesse multiple : aviser la patiente, médicale passe de 97 à 91%, plus d’hémorragie en IVG chirurgicale.

Complications potentielles

Les IVG sont très sécuritaires. Facteur le + important est l’âge gestationnel.

Saignements

Légers ad 2-4 semaine sont normaux.

Atonie utérine

Surtout 2e trimestre. Massage utérin, utérotoniques.

Avortement incomplet

Moins de 3%, saignements et crampes, dx par écho.

MISO et D&C.

Poursuite de la grossesse

Moins de 1%, Rx d’IVG sont tératogènes.

Hématométrie

0.14%, utérus élargie, dlr sans saignement, dx écho.

D&C

Traumatisme cervical

Observation, pression, application sous-sulfate ferrique, points de suture.

Perforation utérine

Recherche hémorragie interne, dlr, défense abdominale, laparoscopie PRN).

Observation 2-4 heures. Réparation utérine, intestinale ou hystérectomie.

Césarienne ↑ risque, préparation cervicale ↓ risque.

Infection

Moins de 2%, dépistage ↓ risque, ATB prophylaxie ↓ risque.

Crampes, douleurs, fièvre, pertes vaginales malodorantes, faiblesse.

Doxycycline ou ofloxacine + métronidazole.

Hospitalisation+ ATB IV si : maladie sévère, immunosuppression, non tolérance ou échec PO, abcès tuboovarien

Relais PO après 24-48 heures sans fièvre.

Effets à long terme : pas d’augmentation des risques de cancer du sein, d’infertilité, de grossesse ectopique, d’accouchement prématuré, de petits poids de naissance ni de dépression.

Contraception post IVG

Fertilité revient vite après une IVG (8 jours) → débuter contraception dans la semaine.

DIU : lors de l’IVG chirurgicale ou visite de suivi d’IVG médicale.

< 1 semaine post IVG (méthode « pont » si > 1 semaine).

Contraception d’urgence PRN.

Progestatifs seulement : même jour que l’IVG chirurgicale ou MIFÉ/MTX (MIFÉ ↓ d’efficacité par progestérone).

COC : le jour même ou dans les 5 jours suivant IVG.