ULaval:MED-1223/Infertilité

Définition

Infertilité : condition médicale. Absence de conception après ≥ 1 an de rapports sexuels réguliers, sans contraception et avec le même partenaire.

15% des couples (1/6 couple = infertile).

Prévalence augmente avec l’âge de la femme.

Clinique

Consultation préconception

Sensibiliser les femmes au vieillissement ovarien

Prendre Acide folique 3 mois préconception.

Ajuster ou substituer médicaments potentiellement tératogènes.

Traiter conditions chroniques (ex. HTA, diabète).

Rechercher facteurs liés au travail.

Conseiller relations sexuelles régulières (q 2-3 jours).

Limiter alcool, drogues et tabac (affectent fertilité).

Encourager poids santé.

1. MC ≥ 30 = baisse fertilité
2. IMC < 18.5 = oligoaménorrhée

Indications d’investigation de la fertilité:

• Après un an d’infertilité chez femmes de 35 ans et moins avec cycles menstruels réguliers
• Après 6 mois d’essais si femme > 35 ans
• Après 3-6 mois d’essais si cycles irréguliers
• Immédiatement si > 40 ans, conditions médicales en relation avec l’infertilité (aménorrhée, oligoménorrhée, dysfonction sexuelle, antécédent d’infection pelvienne ou de chirurgie, endométriose, etc.) ou condition qui requiert clairement l’utilisation de techniques de procréation assistée

Étiologies féminines

Oligo/anovulation (40%), anomalies tubaires (30%), endométriose (10-20%), anomalies utérines (3%), diverses (7%).

Dysfonction ovulatoire

SOPK (la + fréquente, 2/3 critères diagnostiques) .

Insuffisance ovarienne prématurée (auto-immune, chromosomique, chirurgicale ou idiopathique).

Pathologies endocriniennes (dysthyroïdie, tumeurs sécrétant androgènes,

Endométriose

hyperplasie congénitale des surrénales, Cushing)

Obstruction tubaire

• Distale. Hydrosalpinx : trompe remplie d’une liquide inflammatoire (endométriose, ATCD d’infection pelvienne).

• Proximale (endosalpingiose, grossesse ectopique)

Endométriose

Endomètre ectopique créant réaction inflammatoire.

↑ Marqueurs inflammatoires, ↓ fonction ovarienne, tubaire ou péritonéale, altération de la folliculogénèse et de la fécondation.

Stades 1 à 4.

Étiologies masculines

Varicocèle (30%), idiopathiques (30%), obstructives (15%), insuffisance testiculaires (5%), cryptorchidie (3%), désordres génétiques ou endocriniens (3% chaque), dysfonction éjaculatoire (2%), produits toxiques (2%), anticorps anti-spermatozoïde (2%), infection/inflammation (2%).

Principaux → anomalies spermogramme, dysfonction érectile, éjaculation rétrograde.

Anomalies spermogramme:

• Azoospermie : absence de spermatozoïde dans l’éjaculat
• Oligozoospermie : diminution nombre de spermatozoïdes dans l’éjaculat
• Asthénozoospermie : diminution proportion de spermatozoïdes mobiles
• Tératozoospermie : diminution proportion de spermatozoïdes avec forme idéale

Évaluation clinique de la femme

Antécédents médicaux et chirurgicaux

Généraux

• Chirurgie gynécologique, maladie pelvienne inflammatoire, ITS,cdispositifs intra-utérinsà
• Maladie oncologique (radio ou chimiotx)
• Facteurs de risque thromboemboliques
• Désordres hormonaux et métaboliques

Médications et allergies

Habitudes de vie et occupations

• Exposition substances toxiques
• Alcool, substances psychoactives ou anabolisantes, tabac

Antécédents familiaux

• Anomalies congénitales ou génétiques
• Retard mental
• Retard menstruel, anomalie cycle menstruel ou infertilité
• Ménopause précoce
• Problème endocrinien

Contexte psychosocial

Histoire de l’infertilité : durée, avec d’anciens partenaires, investigations, traitements antérieurs, histoires obstétricale et gynécologique, âge de la ménarche, régularité cycle, symptômes d’anovulation ou saignements anormaux, anomalies menstruations, contraception et arrêt, habitudes sexuelles, dernière cytologie.

Examen physique

Poids, taille, IMC, TA, pouls, apparence générale (dysmorphisme), thyroïde, signes d’androgénisme, examen gynécologique complet.

Investigation de l’infertilité

Paracliniques de base

Routine 1 (FSC, groupe Rh et anticorps irréguliers, statuts immunologiques (rubéole et varicelle), sérologies VIH, hépatites, syphilis, cytologie cervicale, chlamydia et gonorrhée), TSH, réserve ovarienne.

Détection de l’ovulation

Cycles menstruels réguliers et symptômes d’ovulation, courbes de température, tests d’ovulation ou tests urinaires de LH, dosage progestérone 7 jours après l’ovulation.

Réserve ovarienne

Reflet du nombre et de la qualité des ovules restants, FSH jour 3, hormone anti-mullérienne, décompte des follicules antraux à l’échographie.

Échographie pelvienne transvaginale

Ovaires, réserve ovarienne/décompte follicules antraux, anatomie gynécologique (utérus,trompe)

Test de perméabilité tubaire

Hypersalpingographie, hystérosonosalpingographie

Laparoscopie diagnostique

Explore cavité pelvienne, suspicion endométriose, adhérence, obstruction tubaire

Hystéroscopie

Explore cavité utérine

Évaluation clinique de l’homme

Antécédents médicaux et chirurgicaux

• Généraux
• Chirurgie urologique ou ITS
• Maladie oncologique (chimio ou radiotx)
• Endocrinopathies (hypogonadisme, diabète, dysthyroïdie, problème hypophysaire)

Antécédents familiaux

• Anomalies congénitales et génétiques
• Malformations et désordres mentaux
• Dysfonction reproductive
• Diabète

Médication et allergies

Habitudes de vie et occupations

• Exposition courante ou professionnelle à des substances toxiques
• Alcool, substances psychoactives ou anabolisantes, tabac

Histoire de l’infertilité

• Conceptions ou infertilité avec autres partenaires

• Durée de l’infertilité

• Investigation antérieure

• Résultats des différents traitements entrepris

Histoire urologique et sexuelle

Problème durant l’enfance (cryptorchidie, infection, trauma, torsion testiculaire, etc.)

• Développement pubertaire

• Histoire et habitudes sexuelles (fréquence, dysfonction sexuelle)

• Symptômes d’hypogonadisme (perte de pilosité, fatigue, diminution de la libido ou dysfonction érectile, diminution de la masse musculaire, bouffées de chaleur, etc.)

Contexte psychosocial

Examen physique

Pénis et localisation méat, palpation et évaluation taille et consistance testicules/canal déférent/épididyme, présence ou absence de varicocèle, caractéristiques du développement sexuel, examen de la prostate si pertinent.

Investigation de l’infertilité:

• Groupe Rh et anticorps irréguliers
• Sérologies VIH, hépatites B et C, syphilis
• Spermogramme (échantillon frais, 2-5 jours d’abstinence, conserver chaud)

Traitement de l’infertilité

Fécondation in vitro

Stimulation de l’ovulation

Indications : oligoanovulation, infertilité inexpliquée.

Agents oraux : inhibiteur de l’aromatase (letrozole), modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques (citrate clomiphène).

Gonadotropines (FSH, LH, hSG).

Complication : grossesse multiple.

Inséminations intra-utérines

Avec donneur : infertilité « sociale », facteur mâle sévère, conjoint porteur d’une maladie génétique.

Avec conjoint : facteur mâle léger à modéré, infertilité inexpliquée, endométriose.

Cycles naturels ou stimulation ovarienne.

Fécondation in-vitro

Indications : facteur tubaire, facteur mâle sévère ou léger/modéré après 3-6 inséminations ratées, facteur ovulatoire, infertilité inexpliquée > 2 ans (échec au deux méthodes précédentes), endométriose.

Favoriser le transfert électif d'un seul embryon