ULaval:MED-1223/Hémorragies vaginales du premier trimestre/guide d'étude

Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1223 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours (Léanne Pilote). Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Hémorragie → toujours apprécier volume et retentissement (sur hémodynamie maternelle et conséquences embryon/foetus).

Toujours vérifier groupe sanguin patiente (immunoglobulines si Rh négatif).

Causes non-obstétricales : vulve, vagin, col et endocol, anus, appareil urinaire.

Causes obstétricales : avortement, grossesse ectopique, môle hydatiforme.

Avortement

Interruption de grossesse avant la viabilité du produit de conception (500 g).

Avortement spontané

20-25%.

Anomalies de développement (surtout), oeuf clair, anomalies chromosomiques.

Hémorragie et nécrose.

Menace

Saignement, douleur, col fermé. Échographie pour vérifier si grossesse en évolution. Coeur foetal + 5-6 semaines d’aménorrhée.

BhCG devrait doubler tous les 2 jours (évolution normale).

Traitement : observation, repos, intérêt pronostique (écho).

Inévitable

Saignements importants, col ouvert (ou écho), expulsion de l’oeuf +/- bientôt.

Échographie permet de diagnostiquer grossesse arrêtée (même si clinique minime, inévitable) ; pas de coeur foetal.

Traitement : si saignements importants, dilatation et curetage (risques).

Si symptômes minimes, attendre que l’expulsion se fasses spontanément ou prostaglandines pour faciliter.

Incomplet

Une partie de l’oeuf a été expulsée. Saignement, douleur, débris/caillots intra-utérin (à l’écho).

Traitement : comme inévitable.

Complet

Oeuf expulsé au complet (doit quand même vérifier que utérus vide à l’écho)

Avortement habituel

3 ou plus consécutifs.

Nombreuses causes ; hormones, infections, insuffisance cervicoisthmique.

Cliniques spécialisées.

Avortement provoqué

Thérapeutique.

Si pas légalisé, les avortements « criminels » ont des complications.

Complications

Infection (rare mais infection à bas bruit chances de stérilité/ectopique), risque prématurité si dilatation et curetage, hémorragies (rarement graves).

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Nomme deux critères qui permettent de dire qu'un avortement est inévitable

Col de l'utérus ouvert ou grossesse arrêtée à l’échographie

Grossesse ectopique

Grossesse ectopique : implantation partout ailleurs que dans la cavité utérine.

Fréquence varie selon populations ; environ 1/200.

Nombreuses causes (ex. infection antérieure).

Souvent dans l’ampoule tubaire.

Facteurs de risque : infection antérieure (trompes deviennent immobile)

Complications : avortement tubaire, rupture trompe

Saignement intra abdominal (péritonéal)
Ligament large (+ rare)
Possible choc

Pronostic → excellent ici (dangereux dans milieux peu organisés).

Interstitielle (partie de la trompe qui est dans l’utérus), combinée/hétérotopique (une normale et une ectopique, laparoscopie pour garder la normale), abdominale (après avortement tubo-abdominal, dans péritoine), ovarienne, cervicale (col utérin, très rare).

Signes et symptômes (variables)

Douleur (localisée), aménorrhée, saignement (peu abondants), syncope, masse pelvienne, modification utérine, ↓ TA et ↑ pouls, anémie, fièvre, leucocytose.

Diagnostic

1500 UI BhCG avec utérus vide (devrait voir sac intra-utérin) par sonde vaginale. Laparoscopie pour confirmer et traiter (pas toujours nécessaire).

Diagnostic différentiel

Salpingite aiguë et chronique, menace d’avortement, rupture kyste fonctionnel, torsion kyste ovarien, appendicite.

Traitement

Par laparoscopie → salpingostomie (conservateur) ou salpingectomie si besoin. Si diagnostic précoce, peut essayer méthotrexate.

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À quel endroit est-il plus fréquent de retrouver une grossesse ectopique?

Ampoule tubaire

Mole hydatiforme

Mole hydatiforme : prolifération néoplasique bénigne du placenta.

Danger de transformation maligne en choriocarcinome.

Soit un ovule fécondé par 2 spermatozoïde sans embryon.

1/2000 grossesse (+ en Afrique et Asie).

Vésicules en macro, oedème de la villosité choriale en micro.

Pronostic → danger d’hémorragie, bon dans nos milieux, danger pour la transformation en très maligne (mais qui répond bien à la chimio).

Symptômes

Saignement, volume utérin trop gros, kystes, prééclampsie précoce, vomissements.

Diagnostic

Clinique (symptômes), paraclinique (b-hCG très élevé, aspect typique à l’échographie).

Traitement

Évacuation par curetage (risques hémorragiques et de perforation utérine), contraception sûre pendant au moins 6 mois.

Important de surveiller après traitement pour dépister tôt le choriocarcinome.

Dosages sériés de b-hCG

Chimiotx si choriocarcinome

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Quelle transformation néoplasique est la plus à craindre en présence de mole hydatiforme?

Choriocarcinome