ULaval:MED-1223/Hémorragies vaginales du deuxième et troisième trimestre/guide d'étude

Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1223 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours (Léanne Pilote). Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Accident pouvant être grave même si peu abondante → hôpital.

Provient le plus souvent d’un placenta prævia ou d’un DPPNI.

PAS de toucher intra-cervical ou vaginal tant que le placenta prævia n’a pas été éliminé (hémorragie grave possible).

Vérifier groupe sanguin patiente (immunoglobulines si Rh négatif).

Placenta prævia

Placenta prævia : placenta situé au niveau ou très près de l’orifice interne du col.

Bord inférieur à moins de 2 cm de l’orifice interne du col.

Zone fragile, risque de saignement.

4 degrés : inséré bas (50%) , recouvrant partiel, recouvrant total, marginal.

Non définitive, seulement quelques-uns resteront prævia (contrôle échographique vers 32 semaines).

0,3 à 0,5% vont entrainer des hémorragies (1/200).

Étiologie plutôt mal connue. Plus de risques si placenta large et étendu, cicatrices de césarienne, multipares et plus âgées (facteur déterminant).

Peut être associé à anomalies de l’insertion dans l’endomètre.

Accreta (légèrement en profondeur dans le myomètre),
Increta (plus profondément),
Percreta (traverse le myomètre).

Signes et symptômes

Hémorragie indolore de la fin du 2e ou du 3e trimestre, de sang maternel. Risque d’abondante (1e rarement fatale), capricieuse (impossible de prévoir quand et si elle ne se répètera ni l’abondance).

Diagnostic

Échographie (sonde vaginale), PAS d’examen vaginal (cause saignement). Paraclinique à échographie abdominale (surtout vaginale).

Pronostic amélioré ici (surtout pour la mère).

Doit rester vigilant, pas de manoeuvres intempestives.

Nouveau-nés prématurés.

Traitement

Risques d’hémorragies écartés seulement lorsque l’utérus sera vide.

Toujours être prêt à réanimation d’urgence et produits sanguins de réserve. Risque hystérectomie.

Grossesse préterme + hémorragie arrêtée (+ fréquent) à rester dans un environnement où l’intervention rapide est possible (hospitalisation jusqu’à l’accouchement).

Les accoucher si saignement dangereux ou 37 semaines (césarienne). Corticostéroïdes si < 34 semaines (maturation poumons).

Grossesse à 37 semaines ou plus → césarienne.

En travail ou hémorragie sévère → césarienne d’urgence

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Quel acte est à privilégier dans l'investigation du placenta praevia?

Toucher vaginal
Sonde endo-vaginale

b

Le toucher vaginal pourrait en effet provoquer un saignement.

Décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)

Décollement du placenta de son aire d’implantation utérine avant l’accouchement.

Sang s’infiltre sous les membranes et finit par s’extérioriser à l’extérieur de l’utérus à vagin pour extérieur.

Decidua basalis à hématome à localisée derrière placenta (cachée) ou décollement membranes (extériorisée).

Perte sanguine peut être faussement évaluée dans hémorragies cachées.

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Étiologies

Parité, âge mère, hypertension, rupture prématurée membranes, trauma abdo/surdistention, tabac/cocaïne, thrombophilies, fibromes utérins.

Diagnostic

Diagnostic clinique → hémorragie provenant de l’utérus avec placenta normalement inséré.

Hémorragie vaginale légère ou moyenne, douleurs lombaires, utérus sensible, contractions utérines, tétanie utérine légère, coeur foetal présent mais anomalies.

Échographie aide au diagnostic mais ne voit pas hématome rétroplacentaire.

Test de Kleihauer peut aider.

Formes cliniques

Légère (+ fréquente) : saignement vaginal peu abondant, signes vitaux normaux, utérus avec quelques contractions ou tonus augmenté mais coeur foetal peu ou pas perturbé.
Sévère : hémorragie importante, état de choc, utérus en contracture et douloureux, foetus mort, complications graves (coagulopathie, insuffisance rénale, apoplexie utéro-placentaire).
Intermédiaire

Causes

Inconnues mais certaines associations (surtout parité).

HTA (50%), rupture prématurée des membranes, grossesses multiples, hydramnios, traumatisme abdominal, thrombophilie, tabac, cocaïne, léiomyomes utérins (fibromes).

10x plus de chances d’arriver à l’autre grossesse.

Traitement :

Légère → si plus de 37 semaines, déclencher travail sous haute surveillance.

Si moins de 37 semaines, sous surveillance à l’hôpital. Dès que souffrance foetale ou hémorragie trop importante, accoucher. Si stable depuis 7-10 jours sans saignement, suivi en externe (accouchement 37-39 semaines).

Grave → urgence, réanimation agressive. Césarienne si foetus vivant, rompre membranes et stimuler travail si mort (césarienne si trop grosse hémorragie).

Corticostéroïdes si < 34 semaines.

Accouchement vaginal le + souvent.

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Vrai ou faux? Le diagnostic du décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI) est essentiellement clinique.

Vrai
Faux

a

Vrai