ULaval:MED-1222/Néoplasies d'origine lymphoïde
Leucémies aiguës lymphoïdes
Classification
Néoplasies des précurseurs lymphoïdes
- Leucémies/lymphomes lymphoblastique B
- Leucémies/lymphomes lymphoblastique T
Néoplasies lymphoïdes matures
- Néoplasies à cellules B matures
- Néoplasies à cellules T matures et NK
- Lymphomes hodgkiniens
- Maladies lymphoprolifératives post transplantation d’organe
- Néoplasies à cellules histiocytaires et dendritiques
Leucémie aiguë lymphoïde (LAL)
Leucémie si ≽ 20% de blastes lymphoïdes dans la moelle, si <20% de blastes dans la moelle+masse, on parle de lymphome
Passage des cellules malignes dans le sang, sous forme de lymphoblastes
Forme de cancer la plus fréquente chez les enfants (80% des leucémies chez les enfants sont des lymphoïdes, contre seulement 20% chez les adultes)
Chez l’enfant, taux de curabilité de 80 à 90% (seulement 50% chez l’adulte)
Sous-types
- L1 (80% chez les jeunes enfants) : blastes très homogènes
- L2 (80% chez l’adulte) : blastes hétérogènes
- L3 (3-4%) : population de lymphocytes B matures, cytoplasme hyperbasophile, souvent vacuolé, ressemblent aux cellules du lymphome de Burkitt
Selon phénotype
- Majorité des LAL B ont l’Ag CD19
Cytogénétique
- Présence du chromosome de Philadelphie plus chez l’adulte
- Réarrangement du gène MLL (11q23)
- Caryotype hypodiploïde (<45)
⇒ Les 3 sont facteurs de mauvais pronostics
Manifestations cliniques
Insuffisance médullaire
- Anémie
- Neutropénie
- Thrombopénie
Prolifération cellulaire
- Syndrome tumoral avec polyADNP, HPSM, parfois masse médiastinale (surtout si LAL-T) ± compression vasculaire/respiratoire
Douleurs osseuses
- Envahissement médullaire massif
- Peut être le premier sx des enfants
Envahissement méningé
- Fréquente
- Céphalées, dlr rachidiennes, raideur de la nuque, no/vo, signes neuros focaux
- Tjrs faire une pct lombaire pour évaluer LCR
Envahissement testiculaire
- Testicules protégées par membrane albuginée donc territoire sanctuaire où la chimio ne se rend pas
- Récidives testiculaires : masse anormale, indolore → cytologie à l’aiguille pour confirmer dx
Manifestations hématologiques
FSC
- Hyperleucocytose anormale, éléments mononucléées immatures
- Tjrs penser chez ado/jeunes adultes à un syndrome mononucléosique
- Anémie, neutropénie, thrombopénie à divers degrés
Pct médullaire
- Envahissement blastique
Pronostic
Facteurs favorables
- Âge (1-10 ans)
- Sexe masculin (seulement si T)
- Absence d’anomalies cytogénétiques complexes
- Absence/présence de certains marqueurs de surface
- Présence d’un donneur potentiel apparenté (en vue d’une greffe)
- Absence de rechute
- Leucocytose initiale <50
- Caryotype : hyperdiploïdie, absence du chromosome de Philadelphie, absence du réarrangement du gène MLL
- Mode de tx plus intensif (donc plus en pédiatrie)
- Réponse initiale au tx : rémission atteinte à la fin de l’induction
Traitement
Polychimio en plusieurs phases (induction, intensification, consolidation, entretien), plusieurs médicaments pour mieux pénétrer la BHE (méthotrexate, hydrocortisone, cytarabine)
Injections intra-rachidiennes à faibles doses de méthotrexate, hydrocortisone, cytarabine
Indications de radiothérapie crânienne
- Hyperleucocytose initiale >100
- Persistance de blastes dans le LCR après 18 jours de chimio d’induction initiale
Allogreffe : si moins bon px, état réfractaire, rechute
Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique
Néoplasies chroniques, lymphocytose anormale mais morphologie mature (non-blastique)
Svt association avec ADNP et/ou splénomégalie
Leucémie lymphoïde chronique B
La plus fréquente
Seulement chez l’adulte, généralement 50+
Chronique, incurable, évolution sur plusieurs années
Clone lymphocytaire B phénotype CD5+/CD19+/CD23+ → facilement démontrable par cytométrie de flux
Accumulation lente et inexorable du clone, en 1er dans la moelle puis dans le sang puis dans les organes lymphoïdes
Cellules de petites tailles, noyau à chromatine condensée
Manifestations cliniques
Progression tumorale
5 stades d’évolution tumorale, correspondent au degré d’envahissement lymphocytaire
0 : lymphocytose isolée, >5, sans autre manifestation tumorale → découverte fortuite dans un examen de routine, leucocytose totale peut être très élevée (ad 100)
1 : PolyADNP+lymphocytose (ganglions indolores, mobiles, consistance normale)
2 : Splénomégalie ± ADNP
3 : anémie normo-normo NR, ± ADNP/splénomégalie → signe d’insuffisance fonctionnelle par envahissement massif
4 : thrombocytopénie <100, ± anémie/ADNP/Splénomégalie
Sx systémiques
- Atteinte de l’état général (asthénie, amaigrissement, sudations nocturnes)
- Rares aux stades 0-1
Infections répétées
- Déficit immunitaire par hypogammaglobulinémie importante
- Plus svt des infections bactériennes
- Plus tard dans l’évolution
- Principale cause de décès
Auto-immunité
- Anémie hémolytique auto-immune
- Thrombopénie auto-immune�
Diagnostic et bilan initial
Confirmation du dx
- Documentation de lymphocytose >5, aspect non blastique
- Démonstration du phénotype CD5+/CD19+/CD23+
Examens complémentaires
- Immunofixation des protéines sériques
- Dosage des immunoglobulines
- LDH
- ± écho abdo
- Si anémie, rétic+Coombs
Pronostic
Stades 3-4 ont une survie médiane d’environ 4 ans (probablement plus depuis l’arrivée des nouveaux rx)
Traitement
Abstention thérapeutique pour stades 0-1 sans atteinte systémique et sans facteur de mauvais pronostic
Quand besoin d’un tx, évaluation approfondie pour chercher le meilleur tx
Approche favorisée au Canada
- Ac monoclonal anti-CD20 (rituximab, ofatumumab, obinutuzumab)
- Mono/poly chimiotx avec agent alkylant (cyclophosphamide, bendamustine, chlorambucil)
Classique chez le pt jeune et en forme : protocole FCD (fludarabine, cyclophosphamide, rituximab)
Autres tx disponibles si mauvais px (del 17p) ou progression malgré la première ligne
- Ibritinib (inhibiteur tyrosine kinase de Bruton)
Si anémie hémolytique ou thrombopénie auto-immune, cortico
Lymphomes leucémiques d’origine B
Plusieurs types de lymphomes NH peuvent se manifester par une expression leucémique avec lymphocytose sanguine mature
Les plus fréquents
- Lymphomes du manteau
- Lymphomes folliculaires de bas grade
- Lymphomes spléniques de la zone marginale
- Tricholeucémie
Besoin d’analyse des marqueurs de surface pour distinguer, parce que pas les mêmes tx et px
CD5 | CD19 | CD23 | CD25 | CD10 | |
LLC-B | + | + | + | - | - |
Manteau | + | + | - | - | ± |
Folliculaire | - | + | - | - | ± |
Marginal | - | - | - | - | - |
Tricho | - | + | - | + | - |
Syndromes lymphoprolifératifs T/NK
Les plus classiques
- Leucémie prolymphocytaire T
- Syndrome de Sézary
- Mycosis fongoïdes
- Lymphome T associé aux entéropathies
- Lymphome T périphérique NOS
- Lymphome T angioimmunoblastique
- Lymphome anaplasique à grande cellule
- Lymphome T hépatosplénique
- Lymphome cutané T primaire gamma-delta
- Leucémie à grands lymphocytes T granulés
- Leucémie à lymphocytes NK
Lymphomes
Cancers originant principalement des organes lymphatiques périphériques : ganglions, rate, plaque de Peyer
Cancers du thymus n’en font pas partie (thymome)
Sang rarement envahi au dx, moelle osseuse pas toujours atteinte
Minorité de lymphome à début extra-lymphatique
Caractéristiques générales
Tumeurs solides, dissémination principalement dans les ganglions/rate
Dx final par le pathologiste le plus svt
Pas nécessairement généralisé d’emblée (contrairement aux leucémies)
- Important d’établir l’extension initiale au dx parce que stratégie et tx changent si c’est localisé ou disséminé
Formes particulières
D’emblée leucémique (NH ou manteau)
Évolution qui amène un envahissement 2nd du sang (lymphome leucémique)
Bilan d’extension
Permet de donner un px et un tx personnalisé au pt
Stades
- Une seule région ganglionnaire ± atteinte extra-lymphatique contiguë (IE) OU un seul site extra-lymphatique isolé sans atteinte ganglionnaire
- 2 régions ganglionnaires du même côté du diaphragme ± atteinte contiguë extra-lymphatique (IIE)
- Atteinte des 2 côtés du diaphragme, peut inclure la rate (IIIS) ± atteinte contiguë extra-lymphatique (IIIE)
- Atteinte de plus d’un site extra-lymphatique (sans atteinte ganglionnaire) OU atteinte ganglionnaire quelconque + un site extra-lymphatique non contigu (si atteinte de la moelle, forcément un stade 4)
A/B : Absence/présence d’au moins un sx systémique (sudations nocturnes, perte de poids, fièvre)
Pour H, élément px le plus important est l’extension
Pour les NH, l’histologie est plus importante que l’extension (mais doit quand même être prise en compte)
Histopathologie
Deux catégories : Hodgkin et non hodgkinien
Permet de donner un px plus juste et de donner le bon tx
Hodgkin (normalement H plus touchés, sauf si forme scléronodulaire)
- Formes
- Classique (CD45-/CD20-/CD15+/CD30+)
- Scléronodulaire
- Forme riche en lymphocytes
- Cellularité mixte
- Déplétion lymphocytaire
- Prédominance lymphocytaire forme nodulaire (CD45+/CD20+/CD15-/CD30-) → évolue plus comme un NH, en poussées rémissions (mais survie de plusieurs années)
- Lymphocytes B
- Cellule classique : Reed-Sternberg
- Microscopique
- Aspect polymorphe
- Cellules réactionnelles autour des cellules de Reed-Sternberg → lymphocytes, éosinophiles, plasmocytes, histiocytes
- Scléronodulaire : importante fibrose collagénique en bandes délimitant des nodules de lymphocytes/plasmocytes/éosinophiles/histiocytes, cellules hodgkiniennes et lacunaires
- Cellularité mixte : polymorphe
- Déplétion lymphocytaire : nette prédominance de cellules hodgkinienne et Reed-Sternberg, très anaplasiques et atypiques, peu de cellules d’accompagnement
- Riche lymphocyte : prolifération habituellement diffuse de petits lymphocytes avec des cellules hodgkiniennes et de Reed-Sternberg (CD45-/CD20-/CD15+/CD30+)
Maladie de Hodgkin
Épidémiologie et origine
Incidence 6-7X moins importante que les lymphomes NH
Plus souvent chez les jeunes adultes (20-35 ans) ou 55-65 (NH, incidence entre 65 et 74 ans)
Présentation clinique
ADNP superficielle isolée
- Plus souvent en région cervicale/axillaire
- Habituellement indolore, sans sx systémique
- Découverte par hasard par le pt
ADNP profonde avec compression
- Plus svt au médiastin
- Gêne respiratoire
- Certains cas de syndrome de la VCS
- Élargissement anormal du médiastin en rx
PolyADNP ± fièvre et atteinte de l’état général
- ± HPSM
- Si jeune, ddx avec mono
Diagnostic
Confirmé par bx (préférer le ganglion le plus important et accessible), quitte à faire une médiastinoscopie ou une laparoscopie
Bilan d’extension
Essentiel, doit être fait avant le le début des tx
- E/P complet et minutieux
- Questionnaire : recherche de sx B
- Imagerie détaillée : TDM cervical/thoracique/abdominal/pelvien, TEP, doit être fait en deux semaines max
Pronostic
Survie moyenne de tous les stades à 5 ans : 84.7%
Facteurs de moins bon pronostic
- >45 ans
- Stades plus avancés
- Sx B
- H
- VS>30
- Anémie <105
- Hypoalbuminémie <40
- Hyperleucocytose >15
- Lymphopénie <0.8
Type histologique a peu d’importance parce que souvent mixte et la forme à déplétion lymphocytaire est rare et souvent associée à un stade déjà avancé
Facteurs de bon px
- Stade I-II
- VS<30
- Absence de sx B
- <50 ans
- ⋞ 3 régions impliquées
- Pas de large ADNP médiastinale
Traitement
On limite l’utilisation de rxtx, qui limitait la survie à long terme avec des néoplasies 2nd 10-20 ans plus tard
Chimiotx ABVD : Adriamycine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine
Stades limités favorables
- Chimiotx standard de courte durée (2-4 cycles) ± rxtx limitée dans les champs atteints
Stade limités défavorables
- 4-6 cycles de chimiotx + rxtx dans les champs atteints
Stades avancés
- Chimiotx 6-8 cycles avec TEP scan fréquents pour vérifier la réponse
Si récidive (5-25% selon le tx initial)
- Chimitotx d’emblée
- Dans certains cas, chimiotx myéloablative puissante + autogreffe de CS (permet une guérison complète dans >50% des cas)
⇒ Problème du lymphome H : pts jeunes, avec une bonne survie à long terme mais compromise par l’apparition de néoplasies 2nd favorisées par le tx du lymphome
- LAM
- Lymphomes NH
- Cancers solides aux sites d’irradiation
Lymphomes non hodgkiniens
Épidémiologie et origine
Bcp plus fréquents que les H, incidence a doublé dans les 30 dernières années (6e rang des cancers aux USA)
Fréquence augmente avec l’âge
Groupe hétérogène de tumeurs ganglionnaires, origine B et T
Généralement, lymphocytes monoclonaux de taille variable , parfois des lymphoblastes
Possibles anomalies chromosomiques spécifiques
- Translocation 14;18 dans les B folliculaires
- Translocation 8;14 dans Burkitt
Contrepartie leucémique possible
Présentation clinique
Généralement, atteinte ganglionnaire ± sx B
Pas de siège préféré d’ADNP, peuvent être superficielles ou profondes, possible atteinte isolée de la rate
Présentation extra-ganglionnaires bcp fréquentes que dans H
- Plus fréquents
- Moelle osseuse
- Estomac, intestin grêle, côlon
- Foie
- Peau, tissus sous-cutané
- SNC (méninges)
- Autres
- Poumons
- ORL
- Glandes lacrymales
- Glandes salivaires
- Thyroïde
- Os
Certains contextes cliniques favorisent l’apparition
- Déficience immunitaire (VIH, greffe)
- Maladie auto-immune chronique
- Second cancer
Anatomopathologie
Histologie très importante dans le dx et le tx → 70 sous-types différents
Éléments du rapport anatomopathologique
- Envahissement néoplasique lymphoïde du ganglion
- Patron architectural (folliculaire/diffus)
- Description des cellules tumorales
- Immunophénotype principal (T/B) et marqueurs spécifiques
- Présence de réarrangement génique des récepteurs B ou T confirmant la monoclonalité
- Présence de protéine aberrante
- Translocations spécifiques
- Classification de l’OMS
Bilan d’extension
Stades d’Ann Arbor (comme pour Hodgkin)
TDM axial complet, bx médullaire (atteintes médullaires fréquentes) même si pas de sx B
TEP essentiel
Pronostic
Premier facteur : type histologique
Svt, les indolents sont incurables, évoluent par rémissions/rechutes pendant plusieurs années puis entraînent des sx importants et la mort
Les plus agressifs sont fatals en quelques semaines/mois mais sont plus curables si le tx est commencé rapidement → cellules en multiplication rapide donc plusieurs agents de chimiotx efficaces
Autres facteurs : stade, âge, état général, élévation anormale LDH
B | T | |
Malignité faible | Petits lymphocytes matures (type LLC)
Lymphoplasmocytaire Folliculaire grade 1 et 2 Zone marginal MALT, ganglionnaire ou splénique |
Mycosis fongoïde |
Malignité élevée | Manteau
Folliculaire grade 3 (grandes cellules) Diffus B à grandes cellules B primitif du médiastin (grandes cellules) |
T périphérique
T angioimmunoblastique Angiocentrique T intestinal Anaplasique à grandes cellules |
Malignité très élevée | Burkitt
Lymphoblastique B |
Lymphoblastique T |
Traitement
Chimiotx et immunotx
Rxtx en second plan, plus svt palliative
Dans certains lymphomes indolents asx, on ne donne pas de tx avant plusieurs années, tant que la mx ne se manifeste pas vraiment
Agents de chimiotx
- Alkylants : cyclophosphamides
- Alcaloïdes de la pervenches : fludarabine
- Analogues des purines : doxorubicine
- Antracyclines : doxorubicine
Presque tjrs en association avec prednisone (propriétés lympholytiques)
Protocole standard si haute malignité : CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, Onvocin, prednisone)
Dans les rechutes : ifosphamide, étoposide, dérivés du platine (tjrs en combinaison), doivent être associés à une autogreffe de CS parce que très hautes doses
Immunotx
- Ac monoclonaux spécifiques contre des Ag de surface lymphocytaires
- Effets toxiques dirigés contre les cellules tumorales, bcp moins d’effets 2nd
- Aussi, chez les pts plus jeunes, allogreffe de CS
Rxtx
- Dans les formes indolentes (qui répondent moins aux agents de chimio)
- En complément de la chimio dans les masse de plus de 10 cm pour éviter une récidive locale
- Très utile si compression locale ou dlr
Gammapathies monoclonales
Groupe de maladies lymphoprolifératives des lymphocytes B dans la transformation plasmocytaire et dont la fonction principale est de sécréter des immunoglobulines
Normalement, les immunoglobulines sont polyclonales, elles originent de plusieurs clones/familles plasmocytaires qui sécrètent chacun des Ac différents
Chez certains pts, il y a une concentration anormale de gamma-globuline prédominant qui appartient à la même classe (IgG, IgA, IgM) et possède la même chaîne légère ⇒ signe de présence d’un clone plasmocytaire ou lymphoplasmocytaire néoplasique
Rappel sur les immunoglobulines normales
Chaque molécule d’immunoglobulines a deux chaînes légères identiques et deux chaînes lourdes identiques reliées entre elles par des ponts disulfures et chaque chaîne a des motifs antigéniques caractéristiques
Chaîne légère peut être kappa ou lambda mais elles sont identiques dans toutes les classes d’immunoglobulines
Les chaînes lourdes sont différentes pour chaque classe : gamma pour les IgG, alpha pour les IgA, mu pour les IgM, delta pour les IgD
La partie C terminale est constante, la partie N-terminale varie à l’intérieur d’un même type, c’est ce qui se combine à l’Ag correspondant
Adulte normal
- IgG sérique : 11.7g/L → poids moléculaire 160 000
- IgA sérique : 2.2 g/L → poids moléculaire 160 000
- IgM sérique : 1.2 g/L → poids moléculaire 1 000 000
Chaînes légères pèsent 22 000 donc traversent facilement le glomérule quand elles sont libre et son éliminées dans l’urine
IgG : support principal des Ac, les seules qui traversent la barrière placentaire
IgM : support des immunisations initiales
IgA : dans les liquides de sécrétion
Principalement sécrétées par des plasmocytes mais aussi par certains lymphocytes B partiellement différentiés (lymphoplasmocytes, sécrétion d’IgM surtout)
Ig normales très variées, Ac différents avec des sous-classes multiples et des activités différentes → l’hétérogénéité biochimique se traduit par une électrophorèse très variable
Maladies associées à une Ig monoclonale
Myélome multiple
Macroglobulinémie de Waldenström
Gammapathie monoclonale de signification indéterminée
- Chez les gens âgés
Gammapathies monoclonales secondaires (rencontré en association avec d’autres syndromes lymphoprolifératifs comme LLC B ou certains lymphomes B)
⇒ Origine des lymphocytes B et/ou plasmocytes, envahissement médullaire, production sérique d’une Ig monoclonale qui ↑ VS (souvent ≽ 100) et peut amener des rouleaux érythrocytaires au frottis
Ig monoclonales
- Par un seul clone
- Toute la même chaîne lourde (G, A, M, D rarement)
- Une seule chaîne légère
- Rarement incomplète
- Concentration excessive
- Pas dirigées contre un Ag spécifique
- Conséquences de leur présence
- VS ↑↑
- Rouleaux érythrocytaires au frottis
- ↓ Ig normales
- Hyperviscosité sanguine (fct de la concentration de l’Ig/poids moléculaire, surtout pour IgM
- Électrophorèse anormale
- Immunofixation pour identifier chaînes lourde/légère
Myélome multiple
Définition
Prolifération néoplasique de plasmocytes qui envahissent la moelle osseuse en foyers et qui synthétise une Ig monoclonal complète ou des fragments d’Ig (myélome à chaîne légère)
Rarement avant 40 ans, âge médian aux USA de 71 ans
Principale cytokine : interleukine-6 (impliquée dans la croissance des plasmocytes néoplasiques) → induit aussi la production d’interleukine-1-β qui active les ostéoclastes (et donc amène une déminéralisation osseuse dans le voisinage des cellules tumorales)
Manifestations cliniques
Très variables
- Atteinte de l’état général : asthénie, amaigrissement
- Dlr osseuse évoquant l’arthrite ou des lombalgies chroniques (fx, ostéolyse)
- Fx spontané ou pathologique du squelette axial
- Anémie/pancytopénie par IM
- ↑↑↑ VS
- IR
- Infections bactériennes fréquentes/atypiques par déficit immunitaire
- HyperCa
Critères diagnostic
≽ 10% de plasmocytes dans la moelle (N 3%) OU plasmocytome isolé
ET au moins un sx CRAB
- HyperCa
- IR
- Anémie
- Lésion osseuse (au moins 1 lésion de 5+mm) (Bone)
Aussi, possible de faire le dx si au moins 1
- 60%+ de plasmocytes clonaux dans la moelle
- Niveau de chaîne légère de 100mg/L en présence de ratio de chaînes légères de 10 ou plus
- Plus d’une lésion focale osseuse ou médullaire à l’IRM
Certains myélomes sont indolents ⇒ important de repérer car demande un suivi rapproché sans tx
- 10-60% de plasmocytes dans la moelle OU
- Paraprotéine sérique monoclonale de 30g/L ou plus SANS sx CRAB
Bilan d’investigation et d’extension
Pct-bx médullaire
FSC, VS
Immunofixation des protéines sériques et dosage qté des Ig
Collecte urinaire de 24h pour dosage de protéine et recherche de chaînes légères par immunofixation
Urée créatinine pour fct rénale
Ca, albumine, LDH
Dosage β2-microglobuline sérique car facteur px
Rx osseuses squelette axial complet (inclure crâne, humérus, fémur)
Évaluer selon 3 stades d’évolution (Durie-Salmon)
- Masse tumorale faible, présence de tous les critères
- Hb>100
- Ca normale corrigée pour albuminémie
- 0-1 lésion osseuse lytique sur rx
- IgG sérique monoclonale <50 ou IgA <30
- Chaînes légères urinaires <4g/j
- Masse tumorale moyenne, ne répond pas aux critères du 1 ou du 3
- Masse tumorale élevée, besoin d’un seul critère
- Hb<85
- Ca>3
- >3 lésions osseuses lytiques sur rx
- IgG sérique monoclonale>70 ou IgA>50
- Chaînes légères urinaires >12g/jour
Autre score qui demande seulement 4 critères (R-ISS) : albumine, LDH, cytogénétique, β2-microglobuline sérique
- B2M<3.5mg/L et albumine>35 avec LDH normaux et pas de cytogénétique à haut risque
- Ni stade 1 ni stade 3
- B2M>5.5mg/L ET LDH augmentée ET/OU cytogénétique à haut risque
Évolution et complications
Incurable, progression tumorale lente mais inexorable
Survie dépend du stade au moment du dx
- R-ISS 1 : 82% de survie à 5 ans
- R-ISS 2 : 62% de survie à 5 ans
- R-ISS 3 : 40% de survie à 5 ans
Pour indolent : environ 10% se transforment en myélome actif par année
Principales complications : hyperCa, compressions neuro, IR
- HyperCa : par déminéralisation osseuse massive, dans les stades avancés (somnolence, confusion, déshydratation, no/vo) doit être tx rapidement (biphosphonates, cortico, réhydratation IV)
- Compressions neuro : quand les tumeurs plasmocytaires de la moelle vertébrale s’étendent (peut être une raison de consultation en neurochirurgie ou une indication de rxtx)
- IR : par excrétion massive de chaînes légères libres, irréversible (demande un tx rapide pour éviter l’hémodialyse)
Traitement
Couramment, utilisation de trois agents de chimio
- Bortezomib, lenalidomide, dexamethasone, cyclophosphamide, thalidomide
Objectifs : diminuer le fardeau de la mx
Ensuite, dose intensive de melphalan puis autogreffe de CS en support (pour raccourcir la période d’aplasie médullaire)
Autres agents en 2e ligne ou en rechute : pomalidomide, carfilzomib, daratumumab
Allogreffe : encore expérimental parce que mortalité importante (50%)
Rxtx : en appoint, quand compression de la moelle épinière, risque de fx vertébrale ou fémorale, dlr osseuse incapacitante
Bisphosphonate : réduction de la fréquence des dlr osseuses et des fx
Macroglobulinémie de Waldenström
Définition
Néoplasie de cellules lympho-plasmocytaires (stade de différenciation juste avant plasmocytes), sécrètent uniquement des IgM
Jamais d’atteinte osseuse
Incidence plus faible que myélome multiple
Incidence à partir de 50-60 ans, fréquence augmente bcp avec l’âge
Manifestations clinique
Souvent pas de sx particulier
Atteinte état général : asthénie profonde, perte de poids, anorexie, fièvre
Hyperviscosité (paresthésies, étourdissements, céphalée, épistaxis, ecchymose, visions flous, fond d’oeil caractéristique)
PolyADNP ± splénomégalie
Anémie avec lymphocytose ou pancytopénie
VS ↑↑↑
Parfois, polyneuropathie sensitive ou Raynaud
Gammapathies monoclonales de signification indéterminée
Définition
Pas de prolifération tumorale expliquant l’existence d’une paraprotéine monoclonale ou qui ne répond pas aux critères dx de Waldenström ou de myélome
Prévalence et clinique
Âge avancé (>70), découverte fortuite
- Observation d’Ig monoclonale en concentration faible ou modérée (<30 pour IgG, <10 pour IgA ou IgM)
- Myélogramme : plasmocytose <10% ou lymphocytose <30%
- Concentration de la paraprotéine reste stable dans les mois/années suivant la découverte
- Pas d’effondrement des Ig normales
- Pas de syndrome tumoral ou autre atteinte inexpliquée de l’état général
- Rx osseuses normales
Évolution et pronostic
Peuvent précéder de longtemps un myélome ou Waldenström ( ~ 1% par année se transforme en qqc de malin), dans 70-75% des cas ça reste isolé
Possibilité de disparition avec le temps
Traitement
Pas de traitement requis, mais besoin de suivi périodiques