ULaval:MED-1221/Spondylarthrite

De Wikimedica
Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1221 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours (Léanne Pilote). Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Définition

Spondylarthrites: groupe de maladies articulaires. Atteinte inflammatoire chronique de la membrane synoviale et des enthèses (sites d’insertion).

Atteinte axiale (rachis + sacro-iliaques + thorax).

Comprennent spondylite ankylosante, arthrite psoriasique, arthrite réactive, arthrite associée aux MII.

Indices diagnostiques : douleurs rachidiennes inflammatoires, mono ou oligoarthrite (MI > MS), psoriasis, uvéite, enthésopathies, tendinites, ostéites, dactylite, urétrite, cervicite, entérite, diarrhées et/ou rectorragies.

Caractéristiques communes : absence de facteur rhumatoïde, absence de nodule rhumatoïde et autres manifestations extra-articulaires de la PAR, ATCD familiaux (spondylite ankylosante, psoriasis, uvéite, arthrite réactive, MII), association avec HLA-B27.

Sacro-illite : inflammation de l’articulation sacro-illiaque. Diagnostic différentiel de la douleur lombaire. Unilatérale ou bilatérale, douleur inflammatoire aux fesses alternant de côté, soulagée ou améliorée par l’exercice physique. Enraidissement matinal, début insidieux > 3mois.

Douleur inflammatoire du rachis

  • Avant 45 ans
  • Début insidieux
  • Alternation fesse D et G
  • Pas amélioré par repos
  • Douleur la nuit
  • Associée à raideur matinale
  • Très bonne réponse aux AINS
  • > 3 mois

8% de la population saine est porteuse de HLA-B27 donc pas diagnostique (doit avoir doute d’une spondylarthrite).

Spondylite ankylosante

Maladie inflammatoire chronique affectant rachis et sacro-iliaques (sacro-illite nécessaire au diagnostic). Forte association avec HLA-B27 (90% des patients)

Hommes > femmes

Adolescence à 40 ans (environ 28 ans)

Présentation clinique

Symptômes

  • Lombalgie inflammatoire insidieuse
  • S’améliore avec l’exercice
  • Atteinte ascendante
  • Douleurs thoraciques
  • Mono-oligoarthrite, grosses articulations
  • Douleur enthésite
  • Uvéite, psoriasis, colopathie inflammatoire
  • Atteinte EG (fièvre, perte de poids)
  • Enraidissement matinal > 60 minutes ou douleurs nocturnes

Examen physique

Sensibilité palpation sacro-iliaques, perte lordose lombaire, expansion thoracique diminuée, ↓ mouvements du rachis dorsolombaire, cyphose, ↓ mouvements de

la colonne cervicale, synovite périphérique. Pas de déficit neuro.

Le test de Schober vise à objectiver la perte de flexibilité de la colonne lombaire.

Flèche occipitale: permet de mesurer objectivement la sévérité de la cyphose dorsale. Patient adossé au mur avec mâchoire parallèle au plancher, flèche occipitale mesurée entre mur et occiput perpendiculaire au mur.

Expansion thoracique : gallon à mesurer, circonférence du thorax en expiration complète puis inspiration complète (4e espace intercostal). N > 2.5 cm

Distance doigt-sol : fait pencher le patient le plus possible ers l’avant, mesure entre l’extrémité du majeur et le sol.

Test de Schober : objective la perte de flexibilité de la colonne lombaire (mobilité rachis). Marque fossettes lombaires puis 10 cm + haut. Se penche vers l’avant, mesure reprise. N = 4 cm. Si fait 5 cm plus bas que fossettes, N = 5 cm.

Absence de lordose inversée : perte de flexibilité de la colonne lombaire. Aspect lordotique de la colonne lombaire est maintenu quand patient se penche vers l’avant.

FABER : flexion, abduction, rotation externe. Talon sur genou de la jambe controlatérale, pression vers le bas avec hanche controlatérale immobilisée. Positive si douleur sacro-iliaque (fesse).

Investigation

  • Bilan sanguin (non spécifique)
  • Radiographie des sacro-iliaques
  • HLA-B27
  • TDM ou IRM des sacro-iliaques
  • PAS de scintigraphie osseuse

Signes radiologiques

Sacro-iléite bilatérale et réaction inflammatoire à la fonction discovertébrale (érosion osseuse, équarrissement de la vertèbre, début ossification de la portion périphérique du disque, syndesmophytes).

Note: syndesmophytes n'égalent pas ostéophytes. Les ostéophytes sont en arthrose.

Syndesmophytes : espace intervertébral normal, prolongements osseux verticaux.

Traitement

S’applique aux 4 principales spondylarthrites.

Non-pharmacologique : enseignement, physio/ergo (posture, expansion thoracique, exercices pour le rachis, natation).

Pharmacologique:

Atteinte axiale: AINS, stéroïdes po I.A, biothérapies (anti-TNF, anti-IL17)

Atteinte articulaire périphérique, enthésite ou dactylite: AINS, stéroïdes po ou IA, agents de rémission conventionnels (méthotrexate, sulfasalazine, léflunomide, aprémilast) et biothérapies (anti-TNF, ustékinumab, anti-IL17)

Pronostic : en général bon. Complications rares. Poussée et rémission.

  • Ankylose (rachis, posture anormale, restriction expansion thoracique)
  • Ostéoporose (fractures vertébrales)
  • Mauvais pronostic à atteinte épaules et hanches, manifestations extra-articulaires

Arthrite psoriasique

Prévalence inconnue.

20-40% des gens ayant psoriasis (pas de corrélation avec la sévérité du psoriasis).

L'arthrite psoriasique affecte 20-40% des individus souffrant de psoriasis.

~ 10 ans de délais.

Classification

Chevauchement possible

  1. Arthrite des IPD des mains et des pieds (seule qui atteint IPD)
  2. Arthrite mutilante
  3. Polyarthrite asymétrique (pseudo PAR)
  4. Oligoarthrite asymétrique
  5. Spondylite avec ou sans atteinte périphérique

Présentation clinique

Arthrite des IPD : IPD des mains et des pieds. Associée à changements des ongles (pitting, sillon transverse, leuconychie, onycholyse).

Oligoarthrite asymétrique : forme la + fréquente.

Arthrite mutilante : doigts en lorgnette (déformation importante des doigts).

Polyarthrite symétrique : pas de nodule rhumatoïde, séronégatif, pas les manifestations extra-articulaires de la PAR. Atteinte des IPD (JAMAIS dans PAR).

Atteinte des sacro-iliaques et/ou rachis : 40-50% des cas, pas toujours symptomatique.

Dactylite : doigt/orteil (surtout pieds) en saucisse. Inflammation en entier, incluant articulations et tendons.

Manifestations extra-articulaires : 20% atteinte oculaire (conjonctivite, épisclérite, kératoconjonctivite sèche, uvéite).

Traitement

Traiter psoriasis.

Approche non pharmacologique.

AINS, agents de rémission, agents biologiques.

Arthrite réactive

Survient suite à infection.

Génito-urinaire (chlamydia trachomatis).

Gastro-intestinale (campylobacter, shigelle, salmonelle, yersinia).

Présentation clinique

L'arthrite réactive cause une oligoarthrite asymétrique qui touche principalement les membres inférieurs.

Symptômes 2-6 semaines après épisode infectieux.

  • Oligoarthrite asymétrique
  • Dactylite
  • Spondylite
  • MI > que dans arthrite psoriasique
  • Atteintes extra-articulaires : conjonctivite, urétrite, kératodermie blennorhagique (lésions cutanées hyperkératosiques palmo-plantaires), balanite circinée (petites ulcérations indolores gland ou méat).

Triade : arthrite, urétrite, conjonctivite

Traitement

Traiter infection (si indiqué)

  • AINS, infiltrations locales de stéroïdes
  • Agents de rémission si résistant

Évolution : majorité vont avoir 1 seul épisode de 3-6 mois.

15% devient chronique.

Récidive possible si réexposé au même pathogène.

Arthrite associée aux MII

15-20% des patients avec MII: Crohn, colite ulcéreuse, entéropathie au gluten, maladie Whipple, bypass intestinal.

Présentation clinique

Type 1 : monoarticulaire ou oligoarticulaire asymétrique, genoux et chevilles surtout, non-érosive.

Associée à activité de la MII.

Risque augmenté de manifestations extra-intestinales et uvéite.

Type 2 : polyarticulaire, souvent petites articulations des mains.

Pas associée à activité de la MII.

Associée à uvéite.

Sacro-illite : 20% des MII, souvent asymptomatique

Atteinte axiale non liée à activité de la MII

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