ULaval:MED-1221/Rachis
Anatomie
Rôles de la colonne vertébrale
Support, protection de la moelle épinière et de la queue de cheval, rigidité et flexibilité.
Peu de mouvement entre 2 vertèbres adjacentes, mais l’ensemble des mouvements « segmentaires » permet amplitude considérable.
Segments cervical et lombaire sont les + mobiles.
Courbures physiologiques
Lordose cervicale, cyphose dorsale, lordose lombaire et cyphose sacrée.
Répartition du poids du corps.
Différentes anomalies possibles (cyphose accentuée, perte ou hyper lordose en sagittal, déviation scoliotique en frontal).
Les vertèbres
Vertèbres typiques
Corps vertébral et arc postérieur.
Pas d’hernie en C1-C2, car pas de corps vertébral.
Arc postérieur est plus complexe (canal spinal): pédicule, lames, apophyses épineuses et transverses, facettes articulaires supérieure et inférieure.
Canal spinal
Contient et protège la moelle épinière (SNC) et la queue de cheval (SNP).
Chez l’adulte, le sac dural atteint le 2e niveau sacré, mais la moelle s’arrête à la 2e vertèbre lombaire ou plus haut chez 94% des gens.
Sténose du canal spinal : lorsque la dimension du canal est < à la normale
Trou intervertébral
Pédicules, capsule et facettes articulaires, ligaments jaune et longitudinal postérieur. Livre le passage au nerf rachidien, aux vaisseaux et aux branches nerveuses pour les structures adjacentes
Facettes articulaires
S’orientent selon divers plans. Stabilité intrinsèque.
Charnières
Zone de transition. Vulnérable aux pathologies mécaniques (occipito-cervicale, cervico-dorsale, dorso-lombaire, lombo-sacrée).
Rachis cervical
Atlas (C1) : s’articule avec le crâne. Flexion et extension. Pas de corps vertébral. 2 arcs et 2 masses latérales. Pivote autour de l’odontoïde lors de la rotation.
Axis (C2) : odontoïde est une structure importante de C2. Atteinte médullaire à ce niveau peut causer tétraplégie et même décès.
Note: il n'y a pas de disque entre C1 et C2.
C3 à C7 : corps vertébral rectangulaire, face supérieure est concave transversalement et surmontée latéralement d’un bec osseux (uncus). Apophyses épineuses bifides (sauf C7).
Série d’articulations synoviales d’une vertèbre à l’autre (uncovertébrales ou de Luschka).
L'uncus est exclusif au rachis cervical.
Apophyses transverses → foramen transverse (artère vertébrale sauf pour C7).
Rachis dorsal
12 vertèbres. Segment le – mobile
Apophyses épineuses : plus longues, fortement obliques vers le bas (extrémité se superpose aux niveaux sous-jacents).
Articulations facettaires : costo-vertébrale et costo-transverse sont exclusives au rachis dorsal.
Rachis lombaire
5 vertèbres
Corps vertébral est de plus grande dimension.
Pars interarticulaire/isthme : partie du pédicule et de la lame vertébrale, entre apophyse articulaire supérieure et transverse d’une part et articulaire inférieure et épineuse d’autre part.
Spondylose et spondylolisthésis isthmique
Ligaments
Stabilité extrinsèque (statiques)
- Nuchal
- Transverse
- Alar
- Longitudinal antérieur et postérieur
- Jaune
- Interépineux
- Sus-épineux
- Intertransversaires
- Ilio-lombaire
Disque intervertébral
Complexe fibrocartilagineux → articulation entre 2 corps vertébraux.
Relié aux corps vertébraux adjacents par plateaux vertébraux et fibres de Sharpey.
Augmente la mobilité de la colonne.
Amortisseur et répartit la pression.
Hauteur des disques varie (plus grande en lombaire).
2 composantes
Nucleus pulposus : substance gélatineuse. Résiste et redistribue les forces compressives.
Contenu hydrique diminue avec l’âge: un des 1e signes de dégénérescence.
Annulus fibrosus : structure lamellaire complexe et élastique très résistante.
Lamelles fibreuses concentriques, dans chacune les fibres s’étendent entre 2 corpsvertébraux voisins en oblique (lamelles voisines ont obliquité inverse).
Orientation dans le sens des tractions subies.
Musculature
Stabilité extrinsèque (dynamiques).
Fibres musculaires superficielles: longs faisceaux
Fibres musculaires profondes: muscles courts
Cranio-cervicale
Fléchisseurs
Sternocléidomastoïdien : mouvement combiné de flexion antérieure, inclinaison ipsilatérale et rotation controlatérale.
Trapèze : inclinaison ipsilatérale, rotation controlatérale. Contraction bilatérale permet extension.
Scalènes : tendus de la colonne cervicale jusqu’aux 2 premières côtes. Puissants fléchisseurs latéraux + légère rotation controlatérale.
Contraction bilatérale permet la fixation de la colonne cervicale.
Innervés par C5 à C8.
Sont des muscles inspiratoires.
Longissimus tête et cou : peuvent mobiliser la tête sur la colonne.
Extenseurs
Trapèze, splénius, semi-épineux, droits.
Plusieurs plans, relient tête, colonne, côtes et omoplates.
Innervés par branches des nerfs rachidiens cervicaux et dorsaux.
Spénius tête et cou : rejoignent ligament nuchal et apophyses C4-T5.
Semi-épineux : sous-jacents et s’attachent aux apophyses transverses des vertèbres cervicales et dorsales
Les autres muscles sont plus profonds
Dorsolombaire
Fléchisseurs : abdominaux, psoas (hanche), carré des lombes (stabilisateur bassin et fléchisseur latéral, extension si contraction bilatérale).
Extenseurs : multifides, érecteur du rachis.
Vascularisation de la moelle
Artères proviennent du réseau artériel périmédullaire (pie-mère).
1 artère spinale antérieure, 2 spinales postérieures.
Rameaux spinaux latéraux.
Biomécanique du rachis
Mobilité du rachis est déterminée par l’orientation des facettes.
- Rachis cervical bouge dans toutes les directions
- Rachis dorsal plus en flexion qu’en extension, surtout rotation et flexion latérale (limités par cage thoracique).
- Rachis lombaire surtout flexion et extension, très peu de rotation et flexion latérale.
Facettes : + grande charge debout qu’assis.
Pression intradiscale : + élevée assis que debout.
Donc, douleur lombaire pire assise = discogénique.
Douleur lombaire pire debout = prédominance facettaire.
Flexion tronc: ↑ pression intradiscale et ↓ stress sur facettes.
Extension tronc: ↓ pression intradiscale et ↑ stress sur facettes.
Plus on soulève une charge loin du corps, plus il y a de pression sur la colonne.
Présentation clinique de la lombalgie
97% des lombalgies sont mécaniques, 1% non mécanique (ex. néoplasie), ne pas la manquer!
Questionnaire
Se concentre autour de la douleur, l’atteinte neurologique, musculo-squelettique et les répercussions sur le plan fonctionnel.
Type de travail
Différencier mécanique et inflammatoire à la HMA
Trauma
HMA:
- Mode et date d’apparition, mécanisme du trauma
- Type de douleur, localisation et irradiation, durée, intensité
- Douleur constante, intermittente ou récidivante
- Horaire de la douleur (pire la nuit = néoplasie)
- Douleurs au repos et/ou à l’activité
- Facteurs déclenchants ou aggravants
- Ce qui soulage
Symptômes associés (symptômes b, paresthésie ou faiblesse, raideur matinale)
Facteurs de risque particuliers (corticothérapie, immunosuppression, infection)
État fonctionnel:
- Tolérance debout, assis et à la marche
- Activités de la vie quotidienne
- Activités de la vie domestique
Autres questions:
- Valsalva
- Troubles sphinctériens
- Lombalgie pire assise et en flexion (discogénique)
- Lombalgie pire debout et en extension (facettaire)
- Évaluer tolérance à la marche
- Signe du chariot
- Troubles de la démarche
Examen physique
La clinique a préséance sur l’imagerie médicale!
Inspection : statique et dynamique (courbures, positions, alignement, etc.).
Mobilité rachis : gallon à mesurer, goniomètre, inclinomètre, boussole, CROM
Valeurs normales (CSST) :
Cervical : rotations 60 ° et +, flexions latérales 40° et +, flexion antérieure 40° et +, extension 30° et +
Dorso-lombaire : rotations 30° et +, flexions latérales 30° et +, flexion antérieure 90° et +, extension 30° et +
Ne conviennent pas à tout le monde.
Palpation: pression axiale sur l’épineuse, pression latérale sur l’épineuse, pression-friction sur les massifs articulaires, pression sur le ligament interépineux
- Spasmes, cordons myalignes de Maigne, points gâchette de Travell
- Ligaments, peau et tissus sous-cutanés, etc.
Examen des systèmes
Examen neurologique
- Démarche pointe-talon
- Examen sensitif
- Examen force musculaire et mensurations des membres (atrophie)
- ROT
- Syndromes radiculaires fréquents (C6-C7-C8 et L4-L5-S1)
- Réflexes cutanés abdominaux supérieur (D8-D9-D10) et inférieur (D10-D11-D12)
- Hoffman et Babinski
- Manoeuvres spécifiques: Lhermitte, spurling, Lasègue, Lasègue croisé, Tripode, Ely/Lasègue fémoral
Examen articulaire
- Mobilité des articulations
- Synovites ou signes inflammatoires
- Manoeuvres sacro-iliaques (les palper)
Examen vasculaire
- Manoeuvres spécifiques
- Souffles cervicaux, abdominaux, inguinaux et diminution pouls périphériques
Examen de l’abdomen et des téguments
Signes de Waddell : signes de non-organicité ou réactions comportementales. Pensées, émotions et agissements.
- Intolérance à toute forme de traitement, consultations ou hospitalisations en urgence et non justifiées, coccygodynies, douleur diffuse d'un membre inférieur, engourdissement diffus d'un membre inférieur, lâchage global d'un membre inférieur
- Sensibilité à la palpation (superficielle et profonde, C1 à S1 et sur les flancs)
- Imitation d'un mouvement (pression céphalique axiale et pseudo-rotation)
- Distraction (Lasègue assis-couché, la mise sous tension du rachis par l'intermédiaire des bras tendus vers les pieds en position assise provoque des bras de levier beaucoup plus importants qu’en en position assise, les mains à plat sur les cuisses)
- Régionaux (signes moteurs et signes sensitifs, l'un et l'autre sans rapport avec toute structure anatomique connue)
Drapeaux rouges
Si lombalgie + radiculalgie/pathie = hernie
Si lombalgie + claudication neurogène = sténose spinale et/ou foraminale
À l’histoire
- Trauma (parfois mineur si ostéoporose)
- Douleur nocturnes non mécaniques/constantes et progressives/au repos/ > 1 mois
- Antécédents de néoplasie
- Infection chronique ou récente
- UDI
- < 20 ans ou > 50 ans
- Fièvre et perte de poids
- Corticothérapie systémique longue durée/immunosuppression
- Dysfonction sphinctérienne/anesthésie ou dysesthésie de la selle
À l’examen
- Fièvre et perte de poids objectivées
- Lasègue (surtout croisée)
- Douleur à la percussion du rachis
- Masse abdominale, pelvienne ou rectale
- Déficit neurologique (surtout progressif)
Pour la colonne cervicale
- > 50 ans
- Antécédents de cancer
- Perte de poids inexpliquée
- Douleur > 1 mois
- Non soulagée par le repos au lit
- Pas d’amélioration après 3 mois de traitement
- Troubles de la démarche
Investigation
30% de la population a une hernie, donc se demander si prescrire ce test changera notre conduite avant de le faire.
- Bilan sanguin
- Analyse et culture d’urine (lithiases)
- Bilan RX et clichés spécifiques
- Myélographie (pu maintenant)
- TDM axial, IRM
- Scintigraphie osseuse (lésions osseuses métaboliquement actives, tout processus inflammatoire ou infectieux)
- Ostéodensitométrie (fractures ostéoporotiques)
- PET-scan
- Électrophysiologies et EMG (atteinte neurologique)
L’imagerie souvent ne représente pas la pathologie.
Pathologies
Entorse lombaire
Ensemble des lésions capsulo-ligamentaires produites par traumatisme articulaire, sans perte permanente du contact entre les surfaces articulaires.
Très prévalent, 15-20% deviennent chroniques.
Possibles diagnostics : arthrose facettaire et discarthrose, hernie discale, sténose spinale ou foraminale acquise ou congénitale.
Douleur musculaire
Douleur à l’activité.
Mobilité du rachis normale ou diminuée si spasme important.
Neurologique normal.
Palpation douloureuse.
Douleur ligamentaire
Douleurs localisées, exacerbées par positions/gestes mettant en tension ligament(s).
Douleur localisée à la palpation.
Mobilité complète.
Neurologique normal.
Douleurs référées
Pseudoviscérale, pseudorachidienne ou structure adjacente.
Traitement
4 principes de base pour traiter pathologies mécaniques:
- Repos de courte durée
- Glace/chaleur local
- Modifier activités au besoin
- Éviter facteurs aggravants/exacerbants
Traitement pharmacologique
Considérer : pathologiques concomitantes, antécédents du patient, effets secondaires.
- Analgésie non-narcotique et AINS
- Tramadol
- Analgésie narcotique ou opiacés
- Relaxants musculaires ou myorelaxants
- Co-analgésie et Rx pour la douleur neuropathique
- Corticotx PO
- Autres (douleur chronique) à cannabinoïdes, clonidine, ketamine, etc.
Infiltrations
Diagnostiques et/ou thérapeutiques (locale, facettaires, sacro-iliaque).
Épidurales cervicales et lombaires, blocs foraminaux, épidurales sacro-coccygiennes (pour composantes brachiale, crurale ou sciatalgique).
Botox
Contre-indications : diagnostic imprécis, arthrite infectieuse, endocardite, trouble de coagulation, cellulite ou infection cutanée locale, prothèse articulaire, fracture
ostéochondrale.
Physiothérapie
Modalités physiques, électrothérapie, thérapie manuelle.
Active et programme d’exercices spécifiques.
Pas d’extension si : lombalgie facettaire, hernie discale foraminale, hernie séquestrée ou sténose spinale/foraminale
Pas de flexion si : lombalgie discogénique, hernie discale centrolatérale
Ergothérapie, orthopédie, éducation, psychologie, chirurgie, etc.
Définitions
Arthrose vertébrale/spondylarthrose : toute atteinte dégénérative du rachis
Discarthrose : discale + ostéophytose
Ostéophyte : bec osseux, origine au rebord vertébral
Interapophysaire : amincissement des cartilages articulaires + ostéophytes
Spondylose : discarthrose + arthrose interapophysaire
Uncarthrose : articulations uncovertébrales
Uncodiscarthrose : uncarthrose + discarthrose
Cellulalgie : épaississement et sensibilité particulière du pli cutané à la pression (pincé-roulé)
Défilé thoracique : ensemble des troubles provoqués par compression du paquet vasculonerveux du MS entre l’orifice du thorax et la base du creux axillaire (scalènes, espace entre clavicule et 1e côte ou apophyse coracoïde et tendon petit pectoral)
Discopathie : pathologie discale non à prédominance inflammatoire
Manoeuvre d’Ély : décubitus ventral. Main sur le creux poplité, flexion du genou sur la cuisse à met en tension le nerf fémoral (parfois + si diabète)
Maladie de Forestier : ossifications péri-vertébrales évoluant jusqu’à former des ponts entre les vertèbres
Signe de Hoffman : flexion rapide et brève des 5 doigts de la main après relâchement brusque de la dernière phalange hyperfléchie du majeur (atteinte pyramidale)
Manoeuvre de Lasègue : douleur en bas du genou avec élévation entre 20-30° et 70° de la jambe en extension, exacerbée par dorsiflexion du pied et soulagée par flexion plantaire ou rotation externe du membre (tension L5 ou S1, hernie discale)
Lasègue croisé : douleur du côté pathologique lors de l’élévation de la jambe saine. Pathognomonique d’une compression d’une racine nerveuse.
Ochronose : pigmentation noire ou brune des cartilages (arthropathie dégénérative), des tendons et d’autres organes fibreux. Dû à alcaptonurie.
Signe du chariot : patients avec sténose spinale sont soulagés en légère flexion du tronc
Spondylolisthésis : glissement en avant d’une vertèbre. Congénital, isthmique, dégénératif, post-chirurgical, post-traumatique ou pathologie
Manoeuvre de Spurling : test de compression foraminale cervicale.
Manoeuvre de Tripode : assis, élévation de la jambe tendue, malade se jette en arrière en s’appuyant sur les 2 mains