ULaval:MED-1221/Polyarthrite rhumatoïde

De Wikimedica
Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1221 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours (Léanne Pilote). Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Définition

L'atteinte est habituellement symétrique dans la PAR.

Maladie inflammatoire chronique touchant les articulations. Gonflement articulaire symétrique + manifestations extra-articulaires et complications systémiques.

5 articulations ou + (inflammation synoviale).

Arthrite inflammatoire la + fréquente.

1% de la population, surtout des femmes.

Arthrite : gonflement articulaire (synovite).

Arthralgie : toutes les douleurs au niveau des articulations.

Oligoarticulaire : 2-4 articulations touchées.

Comparaison des types de douleurs articulaires
Inflammatoire Mécanique
Douleur prépondérante nuit et matin Douleur diurne, ↑ après-midi ou soirée
Raideur matinale > 1 heure Raideur < 1 heure (« gelling »)
Amélioré par l’exercice « se réchauffe » Amélioré par repos
Gonflement articulaire Peu de gonflement
Érythème (goutte, septique) Pas d’érythème
Fatigue, asthénie Peu d’atteinte de l’état général

Physiopathologie

Facteurs de risque:

  • Prédisposition génétique (prévalence accrue chez parents 1e degré, 70% ont HLADR4 ou HLA-DR1)
  • Tabac

Investigation

Bilan de base

  • FSC
  • Sédimentation et/ou PCR
  • Créatinine
  • Calcium/phosphore
  • ALT-AST,
  • Phosphatase alcaline
  • Acide urique (goutte)
  • SMU
  • TSH
  • HLA-B27 (si SA suspectée)

Bilan immunologique

  • Facteur rhumatoïde
  • Anti-CCP
  • ANA (collagénose)

Radiographies

Mains/pieds, sacro-illiaques (spondylarthropathie suspectée).

Recherche: gonflement tissus mous, déminéralisation para-articulaire, érosions, pincement articulaire, subluxation, ankylose.

Atteints précoces à apophyse styloïde de l'ulna, 2e-3e MCP, 5e MTP.

IRM ou échographie (érosions, détection précoce, oedème moelle osseuse, évaluation de l’activité inflammatoire par doppler).

Laboratoire

Anomalies non spécifiques: anémie inflammatoire, leucocytose, thrombocytose, ↑ VS et PCR.

30-40% auront paramètres inflammatoires normaux initialement.

CCP : anticorps contre la portion cytrullinée des protéines. Sensbilité de 60-70% et spécificité de 97% (doit suivre patient si +).

Facteur rhumatoïde

Séropositif. IgM anti-IgG. Sensibilité de 70% et spécificité de 90%.

5-10 % de la population ont FR +.

Lien avec sévérité et manifestations extra-articulaires.

Positif si connectivites, infections ou états inflammatoires chroniques.

Analyse liquide synovial

Si mono/oligoarthrite aiguë ou chronique, ou polyarthrite + fièvre.

Décompte cellulaire, recherche de cristaux, gram et culture.

Présentation clinique

Mode de présentation

Gonflements polyarticulaires symétriques (insidieux ou aiguë), palindromiques.

Les articulations touchées au niveau de la main sont typiquement les poignets, MCP et IPP.

Manifestations extra-articulaires (rare).

Souvent, symptômes systémiques + raideur matinale > 1 heure.

Palindrome : mono/oligoarticulaire. Épisodique (quelques heures/jours), avec intervalles asymptomatiques.

1/3 autorésolutif, 1/3 évolue en PAR, 1/3 évolue en une autre pathologie.

Extra-articulaire (< 5%) : péricardite ou épanchement pleural.

Articulations touchées : MCP, IPP, poignets et MTP. Aussi coudes, épaules, chevilles, genoux et hanches.

Pas les IPD ni le rachis (sauf C1-C2) ni sacro-illiaques.

80% auront mains + pieds en présentation initiale.

Autres symptômes

  • Ténosynovites/bursites
  • Atrophie musculaire par sous-utilisation
  • Arthrose secondaire
  • Déformations (subluxations, contractures flexion, boutonnière, col de cygne, déviation ulnaire)
  • Nodules rhumatoïdes (sous-cutanés, points de friction. À la surface des tendons extenseurs. Granulome)

Diagnostic : score ≥ 6 à la classification

CCP, vitesse de sédimentation et protéine C réactive

Permet de traiter rapidement

Manifestations extra-articulaires

Penser à collagénose ou vasculite.

+ fréquentes chez personnes ayant facteur rhumatoïde sérique positif (40%).

Oeil : kératoconjonctivite sèche, sclérie ou épisclérie, scléromalacie perforante, sclérite antérieure ou nodulaire (empire avec le temps).

Poumons : épanchement pleural, nodules pulmonaires, fibrose (++), pneumopathie organisée cryptogénique, hypertension pulmonaire, pneumoconiose rhumatoïde.

Atteinte pulmonaire est fréquente.

Coeur : péricardite (+), myocardite, trouble de conduction ou dysfonction valvulaire (secondaire à nodule).

Neurologique : neuropathie de compression (tunnel carpien), neuropathie périphérique, mononévrite multiple (cas sévères), myélopathie (subluxation cervicale).

Vasculite : artérites digitales avec ischémie et ulcération des doigts, ulcérations chroniques des MI, Raynaud (rare) + symptômes systémiques.

Complications systémiques : ostéoporose, amyloïde secondaire (rare), syndrome de Felty (PAR + splénomégalie + neutropénie, rare), des manifestations cardiovasculaires systémiques.

Évolution

Poussée-rémissions:

10% rémission pour de bon avec traitement

15-30% poussées avec rémissions assez longues pour arrêt tx

60-75% auront une maladie chronique (traitement long terme)

Facteurs de mauvais pronostic:

  • Persistance d’inflammation après un an de traitement
  • Limitations fonctionnelles
  • Facteur rhumatoïde ou anti-CCP
  • Érosions précoces en radiologie
  • Manifestations extra-articulaires (incluant nodules)
  • Tabac, faible degré de scolarité, faible niveau socio-économique, comorbidités
  • Jeune âge au début de la maladie
  • Activité élevée de la maladie
  • VS ou PCR élevées

Classe fonctionnelle

  1. Capable de faire toutes ses activités (40%)
  2. Limité pour les loisirs (50% dans 2 et 3 combinées)
  3. Limité au travail et dans les loisirs
  4. Limité dans toutes les activités incluant les soins personnels (10%)

Approche clinique

Établir diagnostic (histoire, E/P, laboratoires, radiologie).

Évaluer degré d’activité.

Préciser diagnostic.

Établir traitement (but à aucune articulation douloureuse).

Traitement

Traitement optimal précoce : on vise d’atteindre notre cible de rémission clinique le + vite possible car si apparition rapide d’une incapacité, lésions articulaires précoces irréversibles, mortalité dans les cas sévères ( ↓ espérance de vie de 5-10 ans).

Bilan avant traitement : biologique, RX poumons, dépistage infection latente, vaccination.

Non-pharmacologique

Éducation : patient et ses proches. Références, différents traitements, évolution et pronostic.

  • Groupes d’entraides
  • Prédisposition aux infections/précipitation des infections latentes
  • Dépister hépatites, vacciner, tuberculose
  • Cesser tabac

Modalités physiques : physiothérapie (fonction articulaire), ergothérapie (protection articulaire, conservation énergie, techniques de simplification du travail).

Pharmacologique

Anti-inflammatoires

Pas d’effet sur l’évolution de la maladie, mais soulage.

AINS : inhibition de COX → arrêt production prostaglandines. COX-2 + dans 2e génération. Absorption rapide, métabolisme hépatique, élimination rénale. Demi-vie

variable. Interactions médicamenteuses dues à l’induction du cytochrome P450.

Effets secondaires : ulcus peptique, hémorragies digestives, perforation, HTA, rétention hydrique, IRA, néphrite interstitielle, risque thrombose/IDM/AVC, toxicité hépatique.

FDR complications GI : ≥ 75 ans, ATCD, warfarine.

Coxibs ↑ risques cardiovasculaires.

Corticoïdes : soulagement rapide en cas d’intolérance/inefficacité des AINS.

Traitement pont avant agents de rémission ou traitement temporaire pour crises.

10 mg/jour, favoriser infiltrations.

Effets secondaires : diabète, HTA, ostéoporose, cataractes, glaucome, insuffisance surrénalienne, acné, atrophie cutanée, dépression, psychose, ulcus peptique, myopathie, nécrose avasculaire, syndrome de retrait, prédisposition aux infections.

Agents de rémission non biologiques

À débuter dès le diagnostic.

Antimalariques : sulfate d’hydroxychloroquine (+) ou phosphate de chloroquine.

Très bien tolérés. Toxicité rétienne ou myopathie (très rare), faire suivi ophtalmologique chaque année.

Délai d’action de 3-6 mois

Méthotrexate : traitement de fond le + utilisé. Antimétabolite inhibant la synthèse des purines et de l’ADN des leucocytes. PO ou S/C (+ efficace)

  • Délai d’action 4-8 semaines
  • Meilleur rapport efficacité/tolérance (meilleur taux de maintenance)
  • Effets secondaires : intolérance digestive, aphtes ou stomatite, macrocytose ou cytopénies, pertubations bilan hépatique, fibrose pulmonaire, tératogène
  • Ajuster dose pour IR
  • Bilans sanguins q 4-8 semaines + acide folique toujours. Limiter alcool

Léflunomide : agent immunomodulateur inhibant la synthèse des pyrimidines. Semblable au méthotrexate.

Sulfasalazyne: Délai d’action de 2-4 mois. Contre-indiqué chez allergiques aux sulfas.

Formule sanguine mensuellement au début du traitement.

Indicateurs réponse sous-optimale

  • Nombre d’articulations avec synovites
  • Incapacité fonctionnelle
  • Persistance des marqueurs inflammatoires
  • Progression des dommages radiologiques

Agents de rémission biologiques

  • Anti-TNFa (adaliumumab, Étanercept, infliximab,certolizumab, golimumab)
  • Inhibiteur IL6 (tocilizumab, sarilumab)
  • Modulateur costimulation (abatacept)
  • Anti-CD20 (rituximab)

Bénéfices : rémission clinique, prévention dommages structuraux, améliore qualité de vie, maintien de la fonction, diminution de la mortalité et des évènements cardiovasculaires.

Risques : infections sérieuses bactériennes, infections opportunistes, néoplasies (pour l’instant, aucun risque mais pas longtemps que l’étude est fait), autres

occurrences rares. Petite réaction locale → pas grave.

Action rapide, efficaces, réponse durable, tolérance acceptable.

Tous la même efficacité en 1e ligne.

Toujours combiner avec DMARD traditionnel si possible.

Contre-indications Anti-TNF

  • Syndromes lymphoproliphératifs
  • Maladies démyélinisantes
  • Lupus
  • Néoplasies récentes
  • Infections actives
  • Insuffisance cardiaque modérée ou grave

Petites molécules à action biologique : inhibiteurs des JAK. Inhibiteur à action orale.

Tafcitinib → JAK3 et JAK 1 >>> JAK 2

Baricitinib → JAK 1 et JAK 2

Courte demi-vie.

Risque + élevé pour herpes zoster que biothérapies, sinon mêmes efficacité et risques.

Effets secondaires GI, contre-indiqué en IR.