ULaval:MED-1221/Ostéoporose
Définition
L'ostéoporose est une maladie génétique du squelette qui se présente par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse. Cela peut entraîner une fragilité osseuse exagérée et un risque élevé de fracture.
Définition ostéodensitométrique (seulement femmes caucasiennes ménopausées)
- Score T ≥ - 1 est normal
- Score T ≤ - 2.5 est de l’ostéoporose
- Entre les 2, ostéopénie
Fracture de fragilisation = ostéoporose (malgré densité normale)
50% des femmes et 20% des hommes > 50 ans feront au moins une fracture de fragilisation.
25% des femmes et 10% des hommes > 50 ans auront de l'ostéoporose.
Physiopathologie
2 types d'os
- Os compact : 80% de la masse osseuse. Diaphyse des os longs, surface des os plats. Ostéons disposés parallèlement.
- Os spongieux : plus actif sur le plan métabolique. Extrémité des os longs, intérieur des os plats. Collagène de type 1 enroulé dans triple hélice qui est recouverte d’hydroxyapatite.
3 types de cellules osseuses
- Ostéoclastes : grande taille, dissolution de la matrice minérale osseuse
- Ostéoblastes : déposition de nouvel os et minéralisation
- Ostéocytes : moins connus
Ostéoblastes + ostéoclastes = 10 % et s'occupent du renouvellement osseux
Marqueurs biochimiques
- Ostéocalcine et phosphatases alcalines pour la formation osseuse
- C-télopeptide pour la résorption osseuse
Présentation clinique
Questionnaire
Chutes dans les 12 derniers mois, démarche et équilibre.
Examen physique
- Peser le patient (différence > 10% est considérée importante)
- Mesurer taille (2 cm p/r à la précédente ou 6 cm p/r à la taille historique = rechercher fracture vertébrale)
- Mesurer distance côte-bassin (≤ 2 doigts)
- Mesurer distance occiput-mur (> 5cm suggère cyphose)
- Évaluer le risque de chute
Causes secondaires d’ostéoporose
- Hypogonadisme
- Médicaments (glucocorticoïdes)
- Maladies hématologiques
- Désordres nutritionnels et GI (ex. MII)
- Maladies neurologiques
- PAR, spondylite ankylosante, MPOC, IRC
Facteurs de risque de fractures de fragilisation
- Fracture de fragilisation après 40 ans
- ATCD de fracture de hanche chez un parent
- Ménopause avant 45 ans
- Glucocorticoïdes > 7.5 mg DIE ≥ 3 mois dans la dernière année
- Tabagisme actuel
- Consommation excessive d’alcool (> 3/jour)
- Perte de poids > 10%
- Apports inadéquats en calcium et vitamine D
- > 2 chutes dans la dernière année
Facteurs de risque de chute
- ATCD de chutes au cours de l’année (facteur le + prédicteur)
- Démence et piètre fonctionnement physique
Investigation et diagnostic
Bilan biologique minimal :
Hémogramme complet, calcémie corrigée par l’albumine, créatininémie, dosage des phosphatases alcalines totales, TSH, électrophorèse des protéines en cas de fracture vertébrale, dosage 25OH vitamine D (avec indications car coûteux).
Ostéodensitométrie
Indiquée si
≥ 65 ans, hommes et femmes
Femmes ménopausées et hommes 50-64 ans avec facteurs de risque
< 50 ans si
- Fracture de fragilisation
- Utilisation prolongée de glucocorticoïdes
- Utilisation d’autres médicaments à haut risque
- Hypogonadisme ou ménopause < 45 ans
- Syndrome de malabsorption
- Hyperparathyroïdie primitive
- Autres troubles fortement associés à une perte osseuse rapide et/ou à une fracture
CAROC
Méthode semi-quantitative d’évaluation du risque absolu de fracture ostéoporotique majeure à 10 ans.
Applicable aux femmes ménopausées et aux hommes de plus de 50 ans.
Utilise âge, sexe et score T au col fémoral.
- < 10% est faible
- 10-20% est modéré
- > 20% est élevé
Fracture de fragilisation après 40 ans et prise de glucocorticoïdes ↑ une catégorie.
FRAX
Outil d’évaluation du risque fracturaire à 10 ans adapté selon chaque pays.
Âge, sexe, score T au col fémoral et facteurs de risque.
Seulement chez les personnes n’ayant jamais été traité (pas un suivi de traitement).
Nécessite une perte de hauteur > 20-25% pour fracture vertébrale significative.
Traitement
Pas de traitement pour risque faible.
Pharmacothérapie à considérer dans certains cas pour risque modéré.
Traitement à considérer pour risque élevé.
Supplémentation vitamino-calcique
Vitamine D et calcium sont fondamentaux pour l'efficacité optimale des antirésorptifs ou ostéoformateurs.
Doser 25 OH vitamine D 3-4 mois après (vise 80 nmol/L).
Vitamine D → 400-1000 UI avant 50 ans, 800-2000 UI après 50 ans.
Calcium → 1200 mg DIE (incluant alimentation).
Traitements non pharmacologiques
- Activité physique régulière (Tai-Chi)
- Éviter mouvements en flexion antérieure du tronc et port de charges lourdes aux MS (surtout antéflexion) si ATCD ou risque élevé de fracture vertébrale
- Minimiser risque de chutes
- Protecteurs de hanche
- Conseils nutritionnels (protéines)
Traitements antirésorptifs
Biphosphonates
Agents antirésorptifs indiqués dans le traitement de l’ostéoporose postménopausique.
Augmentent la résistance mécanique de l’os et réduisent jusqu’à 60 % le risque de fractures.
Inhibition de l’activité des ostéoclastes (augmentent apoptose) → réduction de la résorption osseuse.
Effet rémanent localement x 1-3 ans.
Faible absorption.
Raloxifène
Modulateur sélectif du récepteur des œstrogènes.
Agent non-stéroïdien qui se lie au récepteur des œstrogènes, antagoniste ou agoniste selon le tissu cible.
Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique.
Prévient seulement les fractures vertébrales.
Augmente le risque thromboembolique veineux.
Denosumab
Anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le RANK ligand (cytokine majeure dans la survie des ostéoclastes).
Pas d’effet rémanent.
Rebond de fracture possible si interruption.
Antirésorptifs peuvent être prescrits pendant 3-5 ans en prévention et à long terme si fracture majeure.
Traitement ostéoformateur ou anabolique
Tériparatide
Analogue 1-34 de la parathormone → stimule les ostéoblastes.
Maximum 18-24 mois à vie.
Deuxième intention (possible risque d’ostéosarcome).
Contre-indications:
- Hypercalcémie préexistante
- Hyperparathyroïdie primitive
- Maladie de Paget
- Élévation inexpliquée des phosphatases alcalines
- Antécédent de radiothérapie
- Patients à risque de métastases osseuses
- Grossesse
- Individus en croissance
Effets secondaires des médicaments
Fréquents:
- Biphosphonates : irritation oesophagienne ou GI (vertical 30 min)
- Acide zolédronique : réaction post-perfusionnelle d’allure pseudo-grippale de courte durée
- Antirésorptifs injectables : épisodes anticalcémiques, myalgies importantes
- Tériparatide : nausées, douleurs diffuses, céphalées, hypercalcémie
Rares mais graves:
- Perfusions d’acide zolédronique : atteinte rénale sévère avec nécrose tubulaire
- Respecter contre-indications, bonne hydratation, débit de perfusion d’au moins 20 minutes
- Biphosphanates et denosumab : ostéonécrose des maxillaires
- Biphosphanates et denosumab : fractures atypiques sous-trochantériennes ou diaphysaires des fémurs
Suivi
Très faible observance des prescriptions.
Suivi régulier de la prise, de la régularité.
Rechercher des facteurs de risque et signes indirects de fracture.
Ostéodensitométrie aux 1-3 ans puis plus espacée.
Référence en spécialité si:
- Situations d’échec thérapeutique
- Fracture ou perte significative de densité minérale osseuse malgré bonne observance
- Intolérances médicamenteuses
- Ostéoporose sévère avant 50 ans
- Densité minérale osseuse très basse