ULaval:MED-1221/Membre inférieur/Questions

question

Nommez un traitement médicamenteux et une substance susceptibles de causer la nécrose de la tête fémorale

• Rx: Corticothérapie
• Substance: Alcool

Vrai ou faux? La nécrose de la tête fémorale ne devient apparente sur le plan radiologique qu’après quelques semaines d’évolution.

1. Vrai
2. Faux

a

Vrai

Vrai ou faux? Après l'échec du traitement conservateur d'une première luxation de la rotule, il est indiqué de procéder à une chirurgie stabilisatrice.

1. Vrai
2. Faux

b

Faux
Avant de procéder à une chirurgie pour stabiliser une rotule qui luxe, nous devrons attendre au moins trois épisodes.

Nommez les limites du triangle fémoral

• Limite supérieure :
• Limite latérale :
• Limite médiale :

• Limite supérieure : ligament inguinal
• Limite latérale : muscle sartorius
• Limite médiale : muscle long adducteur

Vrai ou faux? Une entorse de grade 3 (majeure et complète) du ligament collatéral interne doit être traitée chirurgicalement.

1. Vrai
2. Faux

b

Faux
Traite de façon fonctionnelle, sans chirurgie avec un traitement plus agressif que les entorses de grade 1 et 2

Parmi les entorses des ligaments du genou suivantes, laquelle a une guérison généralement plus imprévisible?

1. Ligament collatéral interne
2. CPL

b

Le CPL est aussi une structure qui est mise en tension lors de chaque pas de marche. Sa guérison devra donc être complète. Le complexe postéro-latéral est une structure qui guérit de façon beaucoup moins prévisible que le ligament collatéral interne.

Vrai ou faux? La rupture du ligament croisé postérieur est plus fréquente que celle du ligament croisé antérieur.

1. Vrai
2. Faux

b

Faux
La rupture du ligament croisé antérieur est plus fréquente que celle du ligament croisé postérieur dans un rapport d'environ 6 pour 1.

Quels sont les 3 faisceaux du ligament collatéral externe de la cheville qui doivent être examinés lors d'une entorse de la cheville et que pensez-vous trouver à votre examen?

1. faisceau péronéo-astragalien antérieur / Ligament talo-fibulaire antérieur: douleur à la palpation antérieure
2. faisceau péronéo-astragalien postérieur / Ligament talo-fibulaire postérieur : très rarement atteint et sa palpation est habituellement indolore
3. faisceau péronéo-calcanéen / Ligament calcanéo-fibulaire : douleur à la palpation sous la malléole externe

Si le signe du tiroir est positif lors de l'entorse de la cheville, quels ligaments sont atteints?

Les ligaments péronéo-astragalien antérieur (ou ligament talo-fibulaire antérieur) et péronéo-calcanéen (ligament calcanéo-fibulaire) qui sont deux des trois faisceaux du ligament collatéral externe de la cheville.

Le "dash board injury" est typique de l'atteinte de quel ligament du genou?

Ligament croisé postérieur: Impact direct à la face antérieure du genou avec celui-ci fléchi à 90 degrés.

Vrai ou faux? Le mécanisme typique d’une entorse du ligament collatéral interne est un traumatisme en valgus et le mécanisme typique pour une entorse du ligament collatéral externe est un traumatisme en varus.

1. Vrai
2. Faux

a

Vrai

Qu’est-ce que le kyste de Baker?

Distension de la bourse entre le tendon du chef médial du gastrocnémien et le corps musculaire du semi-membraneux.

Qu’est-ce que le syndrome de la bandelette ilio-tibiale?

Conflit entre la face profonde du tractus ilio-tibial et le condyle fémoral latéral, susceptible d’induire un processus inflammatoire local.

Vrai ou faux? Le ménisque externe est plus mobile donc plus à risque de lésion traumatique que le ménisque interne.

1. Vrai
2. Faux

a

Vrai
Le ménisque interne est moins mobile et est plus à risque de lésions dégénératives que traumatiques.

Vrai ou faux? Le ménisque externe avance en extension et recule en flexion

1. Vrai
2. Faux

a

Vrai

Que désigne l'acronyme PRICE suite à une blessure traumatique?

• Protect
• Rest
• Ice
• Compression
• Elevation

Quels énoncés s'appliquent à la tendino-bursopathie trochantérienne?

1. Touche surtout les femmes
2. Les personnes aux extrêmes de l'âge sont particulièrement atteintes
3. Une irradiation à la cuisse est possible
4. La douleur est pire lors de la marche et du changement de position assis à debout
5. Une investigation par IRM est essentielle

a,c,d

Vrai ou faux? La douleur de la burso-tendinopathie de l'ischio-jambier est soulagée par la position debout.

1. Vrai
2. Faux

a

Vrai
Elle est pire en position assise et lors de la course

Vrai ou faux? La douleur est au centre de la présentation clinique lors d'une hanche à ressaut.

1. Vrai
2. Faux

b

Faux
La hanche à ressaut n'est habituellement pas associée à de la douleur.

Quelles sont les deux causes extra-articulaires de la hanche à ressaut?

• Bandelette ilio-tibiale
• Tendon de l'ilio-psoas

Quelles sont les deux causes intra-articulaires de hanche à ressaut?

• Lésions labrales
• Fragments ostéo-cartilagineux intraarticulaires (Ostéochondrite disséquante)

Quel énoncé ne correspond pas à une cause non traumatique de nécrose avasculaire de la tête fémorale?

1. Diabète
2. Maladie de Gaucher
3. Corticothérapie
4. Alcool

a

Les autres causes sont: radiothérapie, lupus, maladie des caissons, post arthrite, transplantation

Quel type de muscle est plus sujet au claquage?

1. Uniarticulaire
2. Biarticulaire

b

Le droit fémoral, les gastrocnémiens et les ischio-jambiers (sauf le chef court du biceps fémoral) en sont de bons exemples.

Nomme six facteurs prédisposants au syndrome fémoro-patellaire

• Augmentation de l'intensité de l’entraînement, changement de chaussure ou de terrain d'entraînement.
• ATCD de choc direct sur la rotule
• Troubles d’alignement du genou
• Problèmes musculaires
• Troubles de l’arche plantaire
• Hyperlaxité

Entre quelles structures sort le kyste de Baker?

Entre le corps musculaire du semi-membraneux et le tendon du chef médial du gastrocnémien

À partir de combien de degrés de déviation latérale du premier orteil sur le tête métatarsienne peut-on parler d'hallux valgus?

10 degrés

Mireille, 17 ans, vous consulte pour une douleur au genou G subit à la suite d'un match de soccer plut tôt dans la journée. Lorsque vous questionnez la HMA, elle mentionne avoir ressenti une douleur alors que son genou était en torsion, un peu fléchi. Elle n'a pas entendu de bruit et a continué son match par la suite.

Elle se plaint présentement de douleur à l'interligne articulaire G, plus en médial, ainsi que d'un blocage et d'instabilité.

Voici les résultats des manoeuvres spécifiques:

- Test fonctionnel en position accroupie; aucune douleur

- Tiroir postérieur: négatif

- LCI : négatif

- LCE: négatif

- Apley: Dlr lors de la compression + RE à l'interligne articulaire en médial au genou G

À la lumière de ces données, quelle est la prochaine étape ?

1. IRM dans 4 semaines
2. IRM immédiatement
3. On effectue le test de McMurray
4. AINS + référence en physiothérapie pour renforcement du quadriceps (vaste interne++)

d

Comme le test d'Apley est +, mais que le test en position accroupie ne reproduit pas les symptômes, on se trouve probablement face à une lésion méniscale qui pourrait évoluer vers une guérison naturelle. On recommande donc un tx conservateur. Si au bout de 2 ou 3 mois les symptômes persistent, alors on fera une IRM

A= L'IRM sera recommandée si le test d'Apley est + avec une position accroupie qui reproduit les mêmes symptômes. Ceci permettra de préparer l'intervention chirurgicale puisqu'on se trouve surement devant une lésion méniscale qui a peu de chance de guérison naturelle

B= Comme il vient d'avoir un traumatisme, l'IRM risque de ne pas être concluant à cause de l'inflammation

C= Ce test n'est fiable qu'à 30%. De plus, avec les informations que nous avons, ce test ne va pas ajouter d'information ou changer notre hypothèse.

Vous travaillez de nuit à l'urgence. Un patient de 21 ans entre en ambulance suite à un accident de la route. Lorsque vous l'examinez et le questionnez, il mentionne que tout va bien, mais il a mal au genou D sous l'interligne articulaire en latéral et en arrière. En effet, il semble avoir eu un coup au genou droit en antérieur. Il n'a pas marché depuis.

À l'examen physique, vous observez un oedème au genou D.

-Dial test: RE augmentée au genou D

- Lachman: négatif

- Test récurvatum en RE: genou D en récurvatum et RE exagérée

- Tiroir postérieur: mouvement anormal de recul du tibia sur le fémur

- Apley: non concluant

À quel diagnostic pensez-vous ?

1. Atteinte du LCP isolé
2. Triade malheureuse
3. Atteinte du CPL + LCP
4. Atteinte du LCE isolé

c

Mme. Marché, 57 ans se présente à votre bureau pour une douleur en latéral de la cuisse D.

Lorsque vous questionnez les impacts de cette douleur, elle vous mentionne qu'elle dort très mal, car elle doit dormir sur le dos, alors qu'elle était habituée de dormir sur le côté (surtout droit). Elle explique aussi qu'elle a mal lorsqu'elle marche pour aller au bureau. Puisqu'elle passe la journée assise, elle ressent moins ses symptômes au travail, mais ceux-ci recommencent dès qu'elle se lève.

À l'examen physique, quel énoncé correspond moins à une trouvaille probable ?

1. Une douleur à la palpation de la région trochantérienne droite.
2. Une reproduction de symptômes lorsqu'on positionne passivement la hanche droite en flexion- adduction.
3. L'appui unipodal gauche montre une descente de l'EIPS droite (épine iliaque postéro-supérieure) (épreuve Tredelenbourg)
4. Une reproduction des symptômes lors de la dérotation résistée de la hanche droite.

c

En fait, dans le cas d'une tendino-bursopathie trochantérienne (le cas en est une présentation typique), on s'attend à une faiblesse du moyen fessier à droite. Lors de l'appui unipodal gauche, c'est le moyen fessier GAUCHE qui doit contracter afin de maintenir le bassin en position neutre. Une faiblesse de ce muscle va provoquer une adduction de la hanche GAUCHE et ceci s'observera par une descente de l'EIPS droite. Dans la situation de Mme Marché, on s'attendrait plutôt à une faiblesse du moyen fessier DROIT (donc un Trendelenbourg positif en appui unipodal DROITE représenté par une descente de l'EIPS GAUCHE)

Ceci étant dit, il n'est pas impossible de retrouver une faiblesse bilatérale des moyens fessiers.

L'épreuve de dérotation résistée implique que l'évaluateur amène la hanche en flexion/ rotation externe et on demande au patient de faire une rotation interne contre résistance pour ramener à la position neutre. Les muscles petits et moyens fessiers étant entre autres des rotateurs internes, ceci permet de mettre en évidence une faiblesse de ces groupes musculaires.

Un homme de 34 ans, monteur de ligne, se présente à l'urgence pour une douleur à 12/10 au genou droite après avoir sauté sur la trampoline avec ses enfants chez isaute.

À l'examen physique, vous observez la rotule droite qui se trouve plus haute que la rotule gauche. Le patient est incapable d'effectuer un SLR (straight leg raise) activement

À quel diagnostic pensez-vous ?

1. Rupture du tendon quadricipital
2. Rupture du ligament patellaire
3. Rupture du LCA
4. Rupture du LCP

b

Les autres ddx ne doivent pas être exclus, mais la présentation de patella alta fait plus penser à une rupture du ligament patellaire. Il n'est pas impossible de trouver des conditions associées telles qu'une rupture ligamentaire.

July, 17 ans, se présente à votre bureau pour une douleur importante à la cheville gauche depuis hier. Elle a eu une compétition de cheerleading dans la journée et mentionne qu'en courant elle a fait un faux mouvement et a senti sa cheville "écraser" vers l'extérieur (elle vous mime un mouvement d'inversion avec sa cheville droite). Elle a tout de même pu terminer la compétition, mais par après la douleur et le gonflement ont tellement augmenté qu'elle n'arrivait plus à marcher. Elle utilise des béquilles depuis hier soir.

À l'inspection vous observez un oedème et une ecchymose sévères à la face latérale de la cheville gauche.

Vous lui demandez si elle est capable de marcher sur sa cheville. Lorsqu'elle essaie, elle indique qu'elle peut le faire mais la douleur augmente à 10/10.

Quel ligament est plus à risque d'être atteint ?

1. Ligament talo-fibulaire postérieur
2. Ligament talo-fibulaire antérieur
3. Ligament calcanéo-fibulaire
4. Ligament talo-naviculaire
5. Ligament tibio-naviculaire

b

July, 17 ans, se présente à votre bureau pour une douleur importante à la cheville gauche depuis hier. Elle a eu une compétition de cheerleading dans la journée et mentionne qu'en courant elle a fait un faux mouvement et a senti sa cheville "écraser" vers l'extérieur (elle vous mime un mouvement d'inversion avec sa cheville droite). Elle a tout de même pu terminer la compétition, mais par après la douleur et le gonflement ont tellement augmenté qu'elle n'arrivait plus à marcher. Elle utilise des béquilles depuis hier soir.

À l'inspection vous observez un oedème et une ecchymose sévères à la face latérale de la cheville gauche.

Vous lui demandez si elle est capable de marcher sur sa cheville. Lorsqu'elle essaie, elle indique que la douleur augmente à 10/10.

Quelle est votre conduite ?

1. Botte de marche avec MEC (mise en charge) progressive sur 10 jours. Référence en physiothérapie
2. Port de bandage élastique (taping) pour 2 semaines et retour au sport en 2à 4 semaines
3. Immobilisation complète pour 3 semaines
4. Glace + bandage de support + béquilles avec MEC protégée pour 2 jours
5. Chirurgie de stabilisation

a

On pense à une entorse grade III (oedème et ecchymose sévères avec douleur intense lors de la MEC)

Le taping (énoncé B) est possible pour un grade III, mais est réservé aux athlètes de haut niveau qui sont prêts à aller au physio aux 2 jours pour un bain contraste et faire changer leur taping.

C= immobilisation complète prolongée n'est pas recommandée (risque d'ankylose/ retour fonctionnel beaucoup plus lent)

D= traitement pour entorse grade I

E= La chx n'est pas indiquée à ce stade-ci. Si la patiente présente des entorses à répétition et que la physiothérapie ne change rien, on pourra référer en orthopédie pour juger la pertinence d'une chirurgie de stabilisation.

Samuel, homme de 35 ans se présente pour une douleur à la cheville droite avec difficulté à marcher.

Samuel est en bonne santé, mais il a récemment dû prendre des fluoroquinolones pour une diarrhée infectieuse.

Il a commencé à s'entraîner au crossfit la fin de semaine pour commencer à se remettre en forme. Ils font beaucoup de course, de corde à sauter et des sauts.

Il y était justement hier. C'est en sautant sur une boîte qu'il a senti un violent pop derrière la cheville. Il était certain que son ami lui faisait une mauvaise blague en le frappant derrière le talon.

Depuis, il a très mal et est incapable de marcher.

Vous vous attendez à retrouver toutes ces résultats à l'examen physique sauf un. Lequel ?

1. Test de Matles positif à D
2. Test de Thomson positif à D
3. Un Lachman positif
4. Gap palpable au dessus du calcanéus droit.
5. Oedème et ecchymose en postérieur de la cheville droite.

c

On pense à une rupture du tendon d'Achille. Ceci permettra de trouver un test de Matles (pt en DV genoux fléchis. FD excessive de la cheville atteinte p/r cheville saine), un test de Thomson positif (ø flexion plantaire de la chveille lorsqu'on comprime le ventre musculaire du triceps sural) et un gap palpable dans la région achilléenne.

Le test de Lachman est positif lors d'une rupture du LCA (au genou).

Samuel, homme de 35 ans se présente pour une douleur à la cheville droite avec difficulté à marcher.

Samuel est en bonne santé, mais il a récemment dû prendre des fluoroquinolones pour une diarrhée infectieuse.

Il a commencé à s'entraîner au crossfit la fin de semaine pour commencer à se remettre en forme. Ils font beaucoup de course, de corde à sauter et des sauts.

Il y était justement hier. C'est en sautant sur une boîte qu'il a senti un violent pop derrière la cheville. Il était certain que son ami lui faisait une mauvaise blague en le frappant derrière le talon.

Depuis, il a très mal et est incapable de marcher.

Dans cette situation, quels sont les facteurs de risque de Samuel de développer cette condition ?

- Âge entre 30 et 40 ans

- Prise de fluoroquinolones

- Pratique épisodique de sports

On pourrait aussi penser à une tendinopathie achilléenne pré-existante ou à une prise de stéroïde. Ces facteurs de risque ne sont toutefois pas explicitement mentionnés dans la mise en situation.