ULaval:MED-1221/Main/Pathologies

De Wikimedica
Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1221 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours (Léanne Pilote). Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Doigt à ressaut

Acquis (majorité) ou congénital (+ rare, pédiatrie).

Tendons fléchisseurs retenus par poulies.

Par doigt, 5 annulaires (A) et 3 cruciformes (C). Tunnel dans lequel le tendon glisse.

Tendons recouverts d’une membrane ténosynoviale.

A2 et A4 évitent l’effet d’arc du tendon fléchisseur.

Diagnostic clinique.

Pathophysiologie

Épaississement du tendon.

Idiopathique (souvent), microtrauma répété, infection, maladies systémiques.

Nodule dans le tendon → blocage dans la poulie A1 (TOUJOURS cette poulie-là).

Présentation clinique

Blocage/accrochage du doigt durant flexion-extension active.

Doit manipuler le doigt passivement pour l’extension complète.

Douleur palmaire distale ± irradiant au doigt.

+ le matin ou après beaucoup de mouvement.

Examen physique

  • Ressaut du doigt à l’extension
  • Douleur palpation poulie A1
  • Palpation d’un nodule (distal à MCP)
  • Palpation du déclic/crépitement A1 à l’extension
  • Si tardif, déformation en flexion fixe

Traitement

Éviter mouvements répétitifs, infiltration de stéroïdes (80-90%).

Chirurgie si : échec au tx conservateur, doigt à ressaut irréductible et fixe, congénital.

Incision poulie A1 (ouverture, sans impact mécanique).

Ténosynovite des fléchisseurs (TF)

Gaine synoviale → feuillet viscéral en interne et pariétal en externe. Liquide entre les 2.

Au poignet, gaine commune (2.5 cm proximal lig. transverse → diaphyse métacarpes, en continuité pour le 5e avec la propre).

2e, 3e et 4e doigts ont une gaine synoviale propre (tête métacarpe → phalange distale).

Pouce a sa propre gaine (2.5 cm proximal lig. transverse → phalange distale).

Aigus = infectieuse.

Chroniques = PAR, diabète, surutilisation.

TF infectieuse

Pathophysiologie

Agent infectieux → inflammation et oedème. Espace fermé, se multiplie. Adhérence du tendon avec la gaine. Augmentation pression → ischémie.

Peut ultimement nécroser et rupturer (doit donc traiter).

Présentation clinique

  • Histoire de traumatisme pénétrant
  • Douleur importante
  • Rougeur
  • Fièvre

Examen clinique

4 signes de Kanaval (peuvent être atténués si ATB, immunosuppression ou infection chronique).

  1. Doigt en position de légère flexion
  2. Gonflement fusiforme
  3. Sensibilité le long de la gaine du tendon fléchisseur
  4. Douleur sévère à l’extension passive

Investigation

Écho + prélèvement (culture et analyse liquide, FSC, VS, protéine C-réactive).

RX pour éliminer fracture, fragment osseux ou corps étranger.

Traitement

  • Si précoce, ATB IV empirique. Observation étroite, si pas d’amélioration en 12-24 heures, drainage.

Si tardif, ATB + drainage.

Si diabétiques ou immunosupprimés: ATB + drainage.

Main élevée, exercices légers et contrôle de l’œdème.

TF inflammatoire

Pathophysiologie

Réaction inflammatoire chronique, dégénérescence du tendon et perte de fonction.

Présentation clinique

  • Rupture spontanée ou suite à trauma banal
  • Douleur et oedème variable

Examen physique

  • Comparable aux signes de Kanaval (+ frustre)
  • Perte de flexion parfois
  • Gonflement variable
  • Douleur à la palpation

Investigation

Culture et analyse liquide (éliminer infection, cristaux).

VS et protéine C-réactive.

Traitement

Repos + immobilisation + glace + AINS.

Traiter cause.

Stéroïdes PO si persiste. Injection (être sûr que pas d’infection) de cortico si sx aigus.

Ténosynovectomie si non efficace après 3-6 mois ou si rupture.

Ténosynovite de De Quervain

Tendons extenseurs 1e compartiment (abducteur pouce et extenseur pouce).

Diagnostic clinique.

Pathophysiologie

Tout épaississement du tendon (trauma aigu ou répétitif) limite le glissement des tendons. Toute mobilisation du pouce cause de la douleur et entretient le processus d’inflammation et d’œdème.

  • Mouvements répétitifs pouce et poignet
  • Trauma direct sur le 1e compartiment
  • Maladies inflammatoires
La ténosynovite de DeQuervain atteint les tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce.

Présentation clinique

Douleur mobilisation pouce et/ou poignet à la styloïde radiale. Gonflement et épaississement (peut ressembler à kyste). Crépitement et blocage tendon (rare).

Mères qui ont des jeunes enfants, souvent bilatéral.

Examen physique

Douleur palpation 1e compartiment + gonflement.

Test de Finkelstein (fermer poing avec pouce dedans, déviation cubitale).

Examen neurovasculaire et articulation CP pouce.

Traitement

Physio + ergo + modification activités + immobilisation + AINS.

Injection stéroïdes (60-85% succès, mais atrophie cutanée si trop = minimum 1 mois d’intervalle.

Chirurgie si échec (incision gaine sur environ 2 cm, inspecte et libère les 2 tendons).

Kyste arthrosynovial

Surtout chez les femmes, 2e-4e décade.

60% des tumeurs bénignes de la main sont des kystes.

Pathophysiologie

Dégénérescence du tissu conjonctif, formation espace kystique, liquide clair et gélatineux.

Très fréquent main et poignet (dorsal surtout).

Présentation clinique

Souvent asymptomatique.

Douleur mécanique, tuméfaction à croissance lente et bien délimitée.

Examen physique

Ferme, bien délimité, rond, légèrement mobile, non pulsatile, transilluminable, pas de signe infectieux.

RX négative souvent.

Traitement

Observation (certain éclatent ou se résorbent), aspiration à l’aiguille (40% succès, répétable), aspiration + infiltration cortico (controversé).

Chirurgie si : récidive, limitation mouvement, compression nerveuse.

Excision complète (récidive 4% environ).

Neuropathie cubitale

Coude ou poignet (canal cubital ou canal de Guyon).

La neuropathie cubitale donne des douleurs dans les 4e et 5e doigts.

Canal de Guyon a 3 zones:

  1. Proximale à bifurcation du n. cubital (atteinte combinée). Kyste ou fracture os crochu.
  2. Après bifurcation, branche motrice. Fracture os crochu ou kyste.
  3. Après bifurcation, branche sensitive. Anévrysme ou thrombose a. cubitale

Présentation clinique

  • Paresthésie transitoire 4e et 5e doigt → main en griffe et sévère atrophie (variable).
  • Douleur poignet, parfois irradie en haut
  • Difficulté ouvrir pot ou poignée
  • Fatigue/faiblesse pour mouvements répétés main

Examen physique

Examiner colonne, épaule, coude, éliminer défilé thoracique.

Atrophie si chronique, main en griffe. Évaluer force (crossed finger test), examen sensitif (engourdissement/paresthésie, avant atteinte motrice), examen vasculaire

  • Signe de Froment : tenir feuille, positif si faiblesse et/ou compensation via flexion interphalangienne pouce
  • Signe de Tinel : frapper doucement le long du nerf

Investigation

  • FSC (anémie), bilan thyroïdien (hypo), glycémie (diabète)
  • Investigation cervicale si besoin
  • RX poumons si besoin, RX coude et poignet
  • EMG, études conductions (confirmer zone, extension et sévérité)

Traitement

Éducation patient, correction ergonomie, AINS, orthèse.

Chirurgie si : pas d’amélioration 6-12 semaines, progression, signes chronicité. Décompression chirurgicale.

Maladie de Dupuytren

Maladie fibro-proliférative bénigne d’étiologie/pathophysiologie inconnues.

La maladie de Dupuytren touche surtout les hommes de plus de 50 ans.

Fascia palmaire → épaississement et raccourcissement des bandes fibreuses main et doigts.

Caucasiens, hommes > 50 ans.

Associé à LedderHose (plantaire) ou Peyronie (pénienne).

Atteinte bande prétendineuse, bande spirale, enveloppe digitale latérale, ligament de Grayson, ligament natatoire. Donne des cordes.

Présentation clinique

  • Bilatéral, 4e et 5e doigts +
  • Nodules et bandes fibreuses palmaires adhérentes à la peau
  • Contractures variables en flexion

Pas d’imagerie ni labo nécessaire.

Traitement

Chirurgie à excision chirurgicale. Pas nécessaire si pas de contracture.

Indications: Contracture en flexion de l’articulation MCP plus grand ou égale à 30 degrés, toute contracture de l'articulation IPP, compression nerveuse ou vasculaire secondaire à la maladie de Dupuytren

La main rhumatoïde

Ténosynovite de la main

Ténosynovite des extenseurs : gonflement face dorsale du poignet, petite douleur, crépitement et effet de boudinage.

Traitement : repos, orthèse, injection cortico, physiothérapie.

Ténosynovectomie si 4-6 mois échec ou rupture

Ténosynovite des fléchisseurs : voir + haut.

Main rhumatoïde.

Rupture tendineuse

Rupture tendon extenseur

Attrition chronique du tendon par friction sur un proéminence osseuse ou prolifération synoviale avec invasion du tendon. Cubitus distal ou tubercule de Lister.

Présentation clinique : perte soudaine d’extension ou flexion d’un doigt, non douloureux. Après utilisation normale. Surtout long extenseur du pouce ou extenseur propre du 5e doigt ou extenseur commun des doigts.

Chirurgie : si déformation significative ou perte de fonction. Réparation bout-à-bout, greffe, ténodèse ou transfert.

Rupture tendon fléchisseur

Perte de flexion soudaine d’un doigt. Surtout long fléchisseur du pouce, mais peut être à plusieurs niveaux (main, poignet, doigts).

Traitement : dépend du degré de perte de fonction.

Atteinte du poignet

Surtout le côté cubital.

Syndrome caput ulna

Synovite articulation radio-cubitale distale et prolifération synoviale → étirement et atténuation de la capsule et des ligaments → dommage cartilage et os → ligaments et complexe fibrocartilagineux triangulaire atténués → subluxation dorsale du cubitus distal, subluxation palmaire du tendon extenseur du carpe, supination de la rangée proximale du carpe.

Atteinte côté radial

  • Atténuation ligament radioscaphocapitate
  • Subluxation rotatoire du scaphoïde
  • Translocation cubitale des os du carpe

Présentation clinique : perte de hauteur du carpe et destruction osseuse.

Déviation radiale et position en supination.

Traitement : chirurgie, corriger atteinte poignet avant les doigts.

Atteinte de l’articulation MCP

Déviation cubitale (« coups de vent »).

Capsule et ligaments étirés par prolifération synoviale → diminution de la stabilité + changements force secondaires à l’atteinte du poignet.

Syndrome du tunnel carpien

Tunnel est fibro-osseux, contient 9 tendons fléchisseurs et le nerf médian.

Pathophysiologie

Limites rigides, si pression entre 20 et 30 mm Hg → diminution sanguine + oedème, si > 30 mm Hg → conduction nerveuse diminuée jusqu’à bloc

nerveux complet.

Causes aigues : traumatisme, infection, saignement, injection sous pression.

Causes chroniques : anatomique, systémique, effort répétitif, idiopathique.

Le syndrome du tunnel carpien donne des paresthésies nocturnes et soulagées par le mouvement de la main (flick sign).

Présentation clinique

  • Douleur et engourdissement nocturnes (pouce + doigts en radial)
  • Hypoesthésie
  • Symptômes provoqués par positions prolongées en flexion ou en extension, préhension
  • Bilatéral souvent
  • Flick sign (souvent la nuit)
  • En chronique, engourdissement constant, faiblesse préhension et opposition, perte dextérité fine

Examen physique

Colonne cervicale, éliminer défilé thoracique. Atrophie musculaire (chronique), vérifier force, examen sensitif (2 points positif si > 6 mm, vibration), examen vasculaire

Test de provocation : Phalen (flexion x 60 secondes = engourdi/paresthésie), Tinel.

Test d’Allen : ouvrir et fermer main, puis fermer vigoureusement. Comprimer les 2 artères, relâcher une quand ouvre la main, regarder revascularisation (comparer avec côté opposé).

Tests diagnostiques

  • Études des conductions nerveuses (latense sensitive > 3.5 milisecondes, latence motrice > 4.5 milisecondes)
  • EMG (muscle abducteur du pouce. Activité d’insertion, ondes aiguës, potentiels de fibrillation et/ou fasciculations)
  • Diagnostic clinique (pas juste les tests pour poser dx)
  • Radiographie pour éliminer autres pathologies
  • Parfois, vérifier si pas de diabète ou hypothyroïdie (association)

Traitement

Injections de stéroïdes, orthèses (position neutre la nuit, immobilisation intermittente le jour).

Chirurgie si aigu ou compression sévère (atrophie, discrimination 2 points plus que 6 mm, plus d'un an ou paresthésie constante dans territoire) ou échec au tx conservateur. Relâchement par technique ouverte ou endoscopique.

Résolution des symptômes dans > 90% des cas peu importe la technique.