ULaval:MED-1217/Troubles anxieux

De Wikimedica
Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1217 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Anxiété normale

L’anxiété est un signal d’alerte, d’alarme, elle avertit qu’un danger est proche (un danger inconnu, vague, conflictuel, plus hypothétique, menace plus interne que la peur)

Peur : réponse à une menace extérieure, reconnue et identifiable, ne mettant pas en jeu des facteurs psychologiques individuels

Elle se manifeste par un sentiment d’appréhension vague, diffus et déplaisant, souvent accompagné de symptômes du SNA (céphalé, palpitations, douleur rétrosternale, agitation, inconfort digestif)

L’anxiété (tant qu’elle reste dans les limites normales) est adaptative puisqu’elle permet d’éviter des situations dangereuses, ou au moins d’en diminuer les impacts.

Anxiété = nature du stresseur/ressources personnelles

Ressources personnelles : mécanismes de défense, forces du moi, résolution de problèmes, capacité de faire face à des situations, estime de soi, capacité de se relever de situations

Stress et anxiété

Ce qu’une personne perçoit comme stressant dépend de la personne, de ses ressources, de ses mécanismes de défense. Si le moi d’une personne fonctionne bien, celle-ci est en équilibre avec l’extérieur et l’intérieur. Si au contraire le moi ne fonctionne pas bien, le déséquilibre cause de l’anxiété chronique.

Symptômes de l'anxiété

L’expérience de l’anxiété a deux composantes

  • La conscience des réactions physiologiques (activation du système nerveux autonome)
  • La conscience d’un sentiment de nervosité, de crainte

L’anxiété affecte la perception (souvent, elle tord la perception), la pensée et l’apprentissage (diminue la faculté d’apprentissage en diminuant la concentration, la mémoire et la capacité de faire des liens entre des choses). L’anxiété à petite dose peut être utile (être hypervigilant, penser plus vite…) mais à trop hautes doses, l’anxiété nuit.

L’anxiété fait souvent fonctionner l’attention de manière sélective et une personne anxieuse portera une attention particulière à certaines choses (notamment, ce qui lui permet de rester dans son état anxieux) et d’ignorer d’autres choses (ce qui lui permettrait de retrouver son état normal), elle permet de faire des liens (par exemple, entre le rond de poêle chaud et la douleur)

Anxiété pathologique

Une anxiété devient pathologique quand elle est trop intense, trop longue ou que c'est une réaction inappropriée au stimulus

Théories psychologiques expliquant l'anxiété

Théories psychanalytiques

Freud voyait l’anxiété comme le signe d’un danger dans l’inconscient, le résultat d’un conflit entre le ça et le surmoi. En réponse au signal, le moi utilise des mécanismes de défenses pour empêcher les pulsions de traverser dans le conscient. C'est le résultat d'un conflit intrapsychique entre les pulsions, le moi et le surmoi

→ Le but d’une thérapie psychodynamique pour traiter l’anxiété n’est pas vraiment de diminuer l’anxiété mais d’augmenter la résistance à l’anxiété.

L’anxiété est généralement causée par un trouble dans le développement. Au niveau plus mature, l’anxiété peut être causée par la culpabilité du surmoi d’être incapable d’atteindre les standards d’excellence internalisés des parents.

→ Souvent, la thérapie cherche à comprendre quel niveau (développemental ou mature) d’anxiété le patient possède

Théories comportementales

Selon ces théories, l’anxiété est causée par une réponse conditionnée à un stimulus de l’environnement. Par exemple, une fille ayant eut peur de son père abusif pendant son enfance aura de l’anxiété en voyant son père, et elle pourrait généraliser le stimulus «père=violence» aux hommes «hommes=violence» ce qui lui causerait de l’anxiété chaque fois qu’elle fois des hommes.

De plus, les enfants pourraient être conditionnés à réagir comme leurs parents, donc des parents anxieux donneraient des enfants anxieux

L'anxiété serait le résultat d'une réponse conditionnée à un stimulus environnemental précis

Théories existentielles

Ces théories donnent un modèle pour l’anxiété généralisée. Cette anxiété viendrait du fait que le patient perçoit son l’absence de sens que prend la vie et l’existence.

L'anxiété serait une réponse au sentiment d’inutilité et de vide existentiel

Théories biologiques

Système nerveux autonome

Le système nerveux autonome de certains patients, particulièrement avec un trouble panique, présente un tonus sympathique plus élevé, qui s’adapte plus lentement aux stimuli répétitifs et qui sur-réagit aux stimuli modérés

Neurotransmetteurs

Les trois neurotransmetteurs principalement associés à l’anxiété sont

  • Noradrénaline : locus ceruleus, liée à la réponse de peur et de panique
    • Les patients anxieux auraient un système de noradrénaline mal ajusté, avec des pics
  • Sérotonine : raphe nuclei, liée au traitement des troubles anxieux
  • GABA : le frein par excellence, en forte concentration dans le système limbique
    • En raison de l’efficacité des benzodiazépines sur le traitement de l’anxiété, les théories portent à croire que l’anxiété pourrait être causée par un manque de GABA

En imagerie, il semble y avoir un impact mesurable des troubles anxieux

Génétique

Les études prouvent qu’il y a certainement une composante génétique à l’anxiété. L’hérédité serait donc un facteur prédisposant de l’anxiété

Troubles liés à l'anxiété

Les troubles anxieux sont des diagnostics psychiatriques assez courant, qui touchent globalement plus les femmes que les hommes

Classification

Les troubles liés à l'anxiété peuvent être séparés en trois catégories

  • Troubles anxieux
    • Trouble panique
    • Agoraphobie
    • Phobie spécifique
    • Trouble anxieux généralisé
    • Trouble anxieux lié à une condition médicale générale
    • Trouble anxieux induit pas l'usage d'une substance
  • Troubles obsessionnel-compulsif et apparentés
    • Trouble obsessionnel-compulsif
    • Trouble de dysmorphie corporelle
  • Troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress
    • Trouble de stress post-traumatique
    • Trouble de stress aigu

Trouble panique

Épidémiologie

Touche 1 à 4% de la population, 3 à 5,6% pour les attaques de panique. Les femmes sont 2 à 3 fois plus touchées que les hommes

Étiologie

Seul facteur social identifié : histoire récente de divorce/séparation

Se développe généralement au début de l’âge adulte

Facteurs biologiques

Une système noradrénergique anormal est souvent lié au trouble panique, chez certaines personnes le système nerveux autonome est déréglé. Un dysfonctionnement du système sérotoninergique est souvent en cause (potentiellement une hypersensibilité à la sérotonine).

Certaines substances (dioxyde de carbone, bicarbonate, lactate de sodium) ont tendance à causer des attaques de panique (chez une majorité de personnes atteintes de trouble panique et une minorité de personnes saines). Le trouble panique semble associé à une vasoconstriction cérébrale.

Facteurs psychologiques

Une histoire familiale de trouble panique augmente le risque d’être atteint de trouble panique.

Les théories psychodynamiques disent que les attaques de panique sont causées par une incapacité à s’adapter à une pulsion causant de l’anxiété. Les patients atteints de troubles panique ont plus d’événements négatifs dans les mois précédant le début du trouble et ils présentent plus de détresse devant les événements de la vie. Une histoire d’abus pendant l’enfance augmente le risque de trouble panique.

Thèmes psychodynamiques liés au trouble panique

  • Difficulté à tolérer la colère
  • Séparation physique ou émotionnelle d’une personne (tant à l’âge adulte qu’à l’enfance)
  • Augmentation des responsabilités professionnelles
  • Parents perçus comme contrôlant, effrayant, demandant
  • Représentation interne de relations impliquant de l’abus physique ou sexuel
  • Sensation chronique d’être enfermé
  • Cercle vicieux de colère envers le comportement des parents suivi de crainte que la colère cause la fin de la relation avec les parents
  • Échec des signes d’anxiété dans l’égo
  • Mécanismes de défense type : formation réactionnelle, somatisation

Manifestations cliniques

L’attaque de panique dure rarement plus de 20-30 minutes. Entre les attaques, le patient craint d’autres attaques de panique.

Critères du DSM-5
  1. Attaques de panique récurrente et inattendues. Une attaque de panique est une montée brusque de crainte ou de malaise intense qui atteint son acmé en quelques minutes avec la survenue d’au moins 4 symptômes
    1. Palpitations
    2. Transpiration
    3. Tremblements ou secousses musculaires
    4. Sensation de souffle coupé ou impression d’étouffement
    5. Sensation d’étranglement
    6. Douleur/gêne thoracique (sensation d’oppression à la poitrine)
    7. Nausée/gêne abdominale/vomissements
    8. Sensation de vertiges, de tête vide ou impression d’évanouissement
    9. Frissons/bouffées de chaleur
    10. Paresthésies
    11. Déréalisation (ne pas reconnaître le milieu où on est) ou dépersonnalisation (simili voyage astral)
    12. Peur de perdre le contrôle de soi
    13. Peur de mourir
  2. Au moins une des attaques a été suivie par une période d’au moins un mois de l’un ou deux symptômes
    1. Crainte persistante/inquiétude d’autres attaques de panique ou de leurs conséquences
    2. Changement de comportement significatif et inadapté en relation avec les attaques
  3. La perturbation n’est pas causée par une substance ou un trouble médical
  4. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental

Diagnostic différentiel

Certaines pathologies physiques peuvent causer des symptômes semblables à ceux de l’attaque de panique (hypo-hyper thyroïdie, hypoglycémie, arythmies, MPOC, troubles neurologiques, asthme) → si les symptômes sont atypiques dans les attaques de panique, soupçonner

Les attaques de panique peuvent survenir dans d’autres troubles mentaux (PSTD, TOC, phobie sociale, phobie tout court…) → vérifier dans quel contexte surviennent les attaques

Évolution et pronostic

Comorbidité : la majorité des patients avec un trouble panique ont au moins un autre diagnostic psychiatrique, ⅓ ont une dépression majeure. Le trouble panique cohabite souvent avec un autre trouble anxieux (phobie sociale et autres)

Le risque de suicide est plus grand.

Le trouble panique peut causer des troubles maritaux, des pertes d’emploi (et donc des difficultés financières) et mener à de l’abus de substance

Une proportion relativement élevée de patients avec un trouble panique voit leurs symptômes disparaître ou au moins diminuer assez pour cesser d’affecter leur vie.

Le traitement permet souvent d’améliorer significativement les symptômes

Bases de l’intervention thérapeutique

Pharmacologique
  • Benzodiazépines → agissent rapidement et peuvent être utilisés à long terme
  • ISRS → premier choix

La pharmacothérapie devrait être poursuivie 8 à 12 mois après le début de son efficacité, mais il est possible (probable) d’avoir des rechutes à l’arrêt de la médication

Thérapies

Les TCC (thérapies cognitivo-comportementales) sont plus efficaces que la médication utilisée seule, mais la combinaison de la médication et de la thérapie semble être la solution la plus efficace. Une TCC bien exécutée et efficace diminue les risques de rechute et a des effets à plus long terme

Partie cognitive de la thérapie : se concentre sur la fausse interprétation des symptômes de l’attaque de panique, la fausse interprétation de signes physiques modérés comme des indicateurs d’une attaque de panique et l’information sur l’attaque de panique en tant que telle (quand elle survient, sa limitation dans le temps et son aspect non fatal)

Agoraphobie

Épidémiologie

Touche 2 à 6% de la population

Étiologie

On croit que la majorité des troubles d’agoraphobie sont causés par des troubles paniques, mais la différence entre les deux étant difficile à faire, c’est difficile à prouver

Manifestations cliniques

Les patients évitent le plus possible les situations où ils peuvent difficilement recevoir de l’aide, ils préfèrent être accompagnés par un ami/proche dans les lieux peuplés ou fermés

Critères du DSM-5
  1. Peur ou anxiété marquée pour au moins deux situations
    1. Utiliser les transports en commun
    2. Être dans des endroits ouverts
    3. Être dans des endroits clos
    4. Être dans une file d’attente ou dans une foule
    5. Être seul à l’extérieur du domicile
  2. La personne craint ou évite ces situations parce qu’elle pense qu’il pourrait être difficile de s’en échapper ou de trouver secours en cas de survenue des symptômes de panique ou d’autres symptômes incapacitants/embarrassant
  3. Les situations agoraphobogènes provoquent presque toujours une peur ou de l’anxiété
  4. Les situations sont activement évitées, nécessitent la présence d’un accompagnant ou sont subies avec une peur intense ou de l’anxiété
  5. La peur et l’anxiété sont disproportionnés p/r au danger réel et compte tenu du contexte socio-culturel
  6. La peur/anxiété et l’évitement persistent, habituellement plus de 6 mois
  7. La peur, l’anxiété et l’évitement ne sont pas mieux expliqués par l’usage de substance ou la présence d’un autre trouble médical

Évolution et pronostic

Quand le trouble panique sous jacent (s’il y a lieu) est traité, l’agoraphobie s’améliore souvent.

L’agoraphobie sans histoire de trouble panique est difficile à traiter et peut être très incapacitante (les patients ne quittent plus la maison) et s’accompagne souvent de dépendance à l’alcool ou de dépression

Bases de l’intervention thérapeutique

Pharmacothérapie
  • Benzodiazépines → agissent rapidement, efficaces et bien tolérés
  • ISRS
Thérapie

Thérapie comportementale peut permettre une rémission rapide et efficace

Phobie spécifique

Épidémiologie

Touche 5 à 10% de la population, trouble mental le plus courant aux États-Unis.

Touche 2 fois plus les femmes que les hommes (sauf pour la phobie du sang, des injections et des accidents qui touche autant les hommes que les femmes)

Étiologie

Théorie comportementale

Un stimulus neutre (l’objet de la peur) est associé régulièrement à de l’anxiété, jusqu’à ce que le patient soit conditionné et associe toujours cet objet à l'anxiété. Il finit par voir peur de l’objet.

Théorie psychanalytique

Freud voyait les phobies comme l’expression d’un problème d’Oedipe non résolu pendant l’enfance

Facteurs biologiques

Génétique : les phobies spécifiques semblent se transmettre dans la famille, particulièrement la peur du sang, des injections et des accidents.

Manifestations cliniques

L’exposition à la situation/objet cause une grande anxiété, ce qui pousse le patient à tenter d’éviter le plus possible l’objet en question.

5 types de phobie simple

  • Animal (incluant les insectes)
  • Environnemental
  • Sang-injection-accident
  • Situationnel
  • Autre
Critères du DSM-5
  1. Peur ou anxiété intense à propos d’un objet ou d’une situation spécifique
  2. L’objet ou la situation phobogène provoque presque toujours une peur ou une anxiété immédiate
  3. L’objet ou la situation est activement évitée ou vécue avec une peur ou une anxiété intense
  4. La peur ou l’anxiété est disproportionnée p/r au danger réel engendré par l’objet/situation et p/r au contexte socio-culturel
  5. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, habituellement d’une durée de 6 mois ou plus
  6. La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement
  7. Le trouble n’est pas mieux expliqué par les symptômes d’un autre trouble

Évolution et pronostic

Généralement, la peur d’un animal, du sang, des injections et de l’environnement naturel débutent pendant l’enfance. Les autres phobies (peur des hauteurs notamment) débutent plus vers le début de l’âge adulte

La condition est assez constante, mais peu de personne cherche un traitement donc peu d’études ont été réalisées

Bases de l’intervention thérapeutique

Traitement le plus efficace : thérapie comportementale.

Aspects clés du traitement

  • Le patient se commet à son traitement
  • Les objectifs et les problèmes sont clairement identifiés
  • Stratégies alternatives pour se débrouiller avec l’anxiété

→ Stratégie la plus utilisée : désensibilisation systématique (montrer graduellement au patient le stimulus, du moins effrayant au plus effrayant).

Parfois aussi, thérapie virtuelle

Trouble d'anxiété sociale

Épidémiologie

Touche 3 à 13% de la population

Dans les études, les femmes sont plus touchées que les hommes, mais dans les cas cliniques c’est généralement le contraire.

Étiologie

Facteurs psychologiques

Certaines personnes présentaient un comportement inhibé pendant l’enfance.

Il semblerait que les parents des personnes atteintes étaient moins aimants, plus rejetant et plus surprotecteurs que les parents d’enfants sans le trouble

Facteurs biologiques

Les théories disent que les patients souffrant d’anxiété de performance (sous-type d’anxiété sociale) libéreraient plus d’adrénaline et de noradrénaline que les personnes sans troubles, et que le système dopaminergique serait lié au trouble

Facteurs génétiques

Les personnes avec une histoire familiale positive d’anxiété sont jusqu’à 3 fois plus à risque que les personnes sans histoire familiale

Manifestations cliniques

Un certain degré d’anxiété sociale est présent chez toutes les personnes, ça ne veut pas dire que nous souffrons tous d’anxiété sociale → cette anxiété est considérée comme un trouble d’anxiété sociale quand elle empêche les personnes de participer à des activités qu’elles voudraient faire

Anxiété de performance seulement : l’anxiété est présente seulement quand la personne doit parler ou performer devant un public

Critères du DSM-5
  1. Peur ou anxiété intenses d’une ou plusieurs situations sociales durant lesquelles le sujet est exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui (chez les enfants, l’anxiété doit apparaître avec d’autres enfants, pas seulement avec des adultes)
  2. La personne craint d’agir ou de montrer des symptômes d’anxiété d’une façon qui sera jugée négativement
  3. Les situations sociales provoquent presque toujours une peur ou un anxiété
  4. Les situations sociales sont évitées ou subies avec une peur ou une anxiété intense
  5. La peur ou l’anxiété est disproportionnée p/r au danger réel engendré par l’objet/situation et p/r au contexte socio-culturel
  6. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, habituellement d’une durée de 6 mois ou plus
  7. La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement
  8. Le trouble n’est pas mieux expliqué par les symptômes d’un autre trouble

Évolution et pronostic

Le trouble commence généralement à l’adolescence, mais il peut se manifester pendant l’enfance ou plus tard dans la vie adulte

Souvent associé à des comorbidités (autres troubles anxieux, troubles de l’humeur, abus de substance, boulimie nerveuse)

Typiquement chronique, mais les patients qui voient leurs symptômes diminuer restent souvent avec des symptômes diminués (quand ça va mieux, ça reste mieux)

Le trouble peut causer de graves problèmes dans la vie, tant au niveau personnel que professionnel

Bases de l’intervention thérapeutique

Tant la thérapie que la médication aident à traiter le trouble, il semblerait que la combinaison des deux soit plus efficace (mais ça reste à prouver hors de tout doute)

Médication
  • ISRS (souvent considéré comme première ligne), benzodiazépines, buspirone, venlafaxine
Thérapie

Thérapie cognitivo-comportementale

Trouble anxieux généralisé

Épidémiologie

Touche 3 à 8% de la population.

Touche plus les femmes que les hommes (2:1) mais ratio femmes-hommes qui cherchent du traitement est pas mal égal (1:1)

Étiologie

Il semblerait y avoir un facteur génétique et des facteurs biologiques (neurotransmetteurs, imagerie du cerveau)

Il semblerait qu’une grande quantité d’éléments négatifs dans la vie augmente le risque de développer le trouble

Théorie comportementale

Le trouble est causé par une réponse incorrecte et exagérée à des dangers perçus

Théorie psychanalytiques

L’anxiété est symptômes de conflits non résolus

Manifestations cliniques

Anxiété excessive, récurrente et fréquente, hors de proportion

Souvent, le patient peut se présenter en clinique à cause d’une présentation somatique

Quelqu’un qui s’inquiète, qui est toujours en train de s’imaginer pire, de se faire des scénarios catastrophiques à partir de situations banales

Critères du DSM-5
  1. Anxiété et soucis excessifs survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d’événements ou d’activités
  2. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation
  3. L’anxiété et les soucis sont associés à au moins trois symptômes, dont au moins un symptômes a été présent la plupart du temps dans les 6 derniers mois (chez l’enfant, un seul symptômes suffit)
    1. Agitation, sensation d’être survolté
    2. Fatigabilité
    3. Difficultés de concentration ou trous de mémoire
    4. Irritabilité
    5. Tension musculaire
    6. Perturbation du sommeil
  4. L’anxiété et ses symptômes entraînent une détresse et une altération du fonctionnement cliniquement significative
  5. La perturbation n’est pas causée par l’effet d’une substance ou mieux expliquée par un autre trouble

Évolution et pronostic

Débute généralement dans l’adolescence ou au début de l’âge adulte

Comorbidité : cohabite souvent avec un autre trouble mental (anxiété sociale, phobie, trouble panique, dépression)

À cause des comorbidités, difficile de prévoir/prédire l’évolution

Par définition, chronique et dure toute la vie

Bases de l’intervention thérapeutique

Traitement le plus efficace : combine médication, thérapie et support

Thérapie

Type le plus utilisé : TCC (aurait de l’efficacité à long terme et à court terme).

Support : offrir réassurance et réconfort, mais efficacité à long terme est doutée

Une diminution des symptômes permet souvent au patient de retrouver un niveau fonctionnel acceptable

Pharmacothérapie

Un plan de traitement médicamenteux, avant d’être appliqué, doit être longuement réfléchi car sera utilisé à long terme

Médicaments : ISRS, benzodiazépines (traitement de choix, peuvent être prescrits au besoin), buspirone et venlafaxine

Trouble anxieux lié à une condition médicale générale

Épidémiologie

Assez commun

Étiologie

Hypo, hyperthyroïdie, phéochromocytome, arythmie, hypoglycémie, trouble cardio-respiratoire, consommation de caféine/alcool/cannabis, toute maladie grave...

Manifestations cliniques

Les troubles anxieux sont directement causés par la maladie.

L’anxiété doit être à l’avant du tableau clinique et doit clairement être causée par la maladie

Critères du DSM-5
  1. Les attaques de panique ou l’anxiété sont au premier plan du tableau clinique
  2. Les ATCD, l’examen physique ou les examens complémentaires montrent que la perturbation est la conséquence physiologique directe d’une autre affection médicale
  3. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d’un état confusionnel
  4. La perturbation entraîne une détresse et une altération du fonctionnement cliniquement significatives

Diagnostic différentiel

Pourrait être un trouble anxieux «seul», vérifier avec l’examen mental, la chronologie de l’apparition de l’anxiété

Évolution et pronostic

Généralement, le traitement de la maladie fait diminuer/disparaître l’anxiété, mais dans certains cas l’anxiété continue malgré la fin de la maladie

Bases de l’intervention thérapeutique

Traitement primaire : traiter la maladie sous jacente

Si le traitement de la maladie ne fait pas diminuer l’anxiété, traiter comme si c’était un trouble anxieux primaire

Trouble anxieux induit par l'usage d'une substance

Épidémiologie

Assez commun

Étiologie

Caféine, amphétamine, cocaïne (et autres sympathomimétiques), mais aussi drogues sérotoninergiques (LSD et cie) → en chronique et en aigu

Aussi, plusieurs médicaments peuvent causer de l’anxiété chez les personnes susceptibles

Manifestations cliniques

Besoin d’une prédominance d’anxiété ou d’attaques de panique, les symptômes doivent s’être développés pendant l’usage de la substance ou jusqu’à 1 mois après l’arrêt

Structure du diagnostic : identifier la substance en cause, identifier l’état pendant le trouble (intoxication) et identifier les symptômes

Les manifestations cliniques peuvent varier selon la personne et la substance consommée

Critères du DSM-5
  1. Les attaques de panique ou l’anxiété sont au premier plan du tableau clinique
  2. Mise en évidence après les ATCD, l’examen physique ou les examens complémentaires des deux éléments suivants
    1. Les symptômes du critères 1 se sont développés durant ou rapidement après l’intoxication ou un sevrage d’une substance ou une exposition à un médicament
    2. La substance ou le médicament concerné est capable de produire les symptômes du critère 1
  3. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un trouble anxieux non causé par des substances
  4. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d’un état confusionnel
  5. La perturbation entraîne une détresse et une perturbation du fonctionnement cliniquement significatives

Diagnostic différentiel

Tous les troubles anxieux primaires (qui souvent, sont associés à une comorbidité d’usage de substance), troubles de l’humeur, trouble de personnalité

Évolution et pronostic

L’évolution dépend souvent du retrait de la substance et de la capacité à long terme de la personne à limiter l’usage de la substance. Souvent, l’effet anxiogène est réversible (quand la substance est retirée). Si le retrait ne fait pas disparaître l’anxiété, il faut reconsidérer le diagnostic et penser que la substance a peut-être causé des dommages irréversibles

Bases de l’intervention thérapeutique

Retrait de la substance, potentiellement gestion des symptômes en cas de crise

Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)

Épidémiologie

2 à 3%, touche autant les hommes que les femmes, mais chez les adolescents, les garçons sont plus touchés (parce que le trouble commence plus tôt chez les hommes)

Semble toucher plus les célibataires que les personnes en couple, mais c’est peut-être juste dû au fait que les personnes atteintes ont de la difficulté à débuter/maintenir des relations

Étiologie

En raison de l’efficacité des médicaments sérotoninergiques pour traiter le TOC, on croit que le système sérotoninergique est impliqué dans le trouble, mais ça reste encore à démontrer

Il y a des évidences à l’imagerie du cerveau qu’il y a une fonction altérée du circuit entre le lobe frontal (partie orbitale), le lobe caudé et le thalamus

Le trouble a une composante génétique et les personnes avec une histoire familiale positive sont plus à risque

Théorie comportementale

L’obsession est un stimulus conditionné. La compulsion est plutôt une action qui réduit l’anxiété liée à la compulsion. Quand le patient réalise que faire la compulsion permet d’éviter l’obsession, de diminuer l’anxiété causée par celle-ci, il répète activement la compulsion

Théorie psychanalytique

La non compliance des patients au traitement pourrait s’expliquer par le fait que les patients sont attachés à leurs symptômes car ils leur apportent des gains secondaires (plus d’attention, plus de soins). Il se pourrait aussi que les membres de la famille du patient aient déjà essayé de réprimer les symptômes, ce qui menait à un mauvais fonctionnement de la famille et inconsciemment, le patient refuse que quelqu’un essaie de diminuer ses symptômes, puisqu’il a déjà vu ce que ça faisait aux relations interpersonnelles avant.

Manifestations cliniques

Compulsions les plus courantes : vérification, lavage, nettoyage, calcul, rangement

Obsessions les plus courantes : contamination, doute, ordre et pensées intrusives sans compulsion

La compulsion permet de réduire l’anxiété causée par l’obsession. Le patient souffrant d’obsession/compulsions essaie d’y résister

Caractériser

  • Avec bonne/assez bonne prise de conscience : le patient a conscience que ses croyances ne sont pas (ou probablement) pas réelles
  • Avec mauvaise prise de conscience : le patient croit que ses croyances sont probablement réelles
  • Sans prise de conscience/avec croyances délirantes : le patient est convaincu que ses croyances sont réelles
Critères du DSM-5
  1. Présence d’obsessions ou de compulsions, ou des deux
    1. Obsessions, définies par
      1. Pensées, pulsions ou images récurrentes et persistante qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives ou inopportunes et qui entraîne une anxiété ou une détresse importante chez la plupart des sujets
      2. Le sujet fait des efforts pour ignorer/réprimer ces pensées/pulsions/images ou pour les neutraliser par d’autres pensées/action
    2. Compulsions, définies par
      1. Comportements répétitifs ou actes mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible
      2. Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer l’anxiété ou le sentiment de détresse, ou à empêcher un événement ou une situation redoutés; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont sans relation réaliste avec ce qu’ils proposent de neutraliser/prévenir ou sont manifestement excessifs
  2. Les obsessions ou les compulsions sont à l’origine d’une perte de temps considérable ou d’une détresse cliniquement significative ou d’une altération importante du fonctionnement
  3. Les symptômes obsessionnels-compulsifs ne sont pas causés par les effets physiologiques d’une substance et pas mieux expliqués par un autre trouble psychiatrique

Évolution et pronostic

Débute généralement vers 25 ans, souvent après un stresseur (décès, grossesse) et de manière brusque

Chronique, à long terme, mais le traitement peut améliorer significativement ou au moins modérément les symptômes

Risque de suicide élevé

Beaucoup de comorbidité : dépression, phobie sociale et autres troubles anxieux, abus de substances, syndrome de la Tourette…

Mauvais pronostic si le patient s’accroche/recherche les compulsions plutôt qu’y résister et s’il y a trouble de la personnalité (surtout personnalité schizotypique)

Bon pronostic si l’ajustement social et professionnel est bon, symptômes de manière épisodique ou si précipité par un stresseur

Bases de l’intervention thérapeutique

Plusieurs patients vont résister au traitement!

Efficacité démontré de la médication, de la psychothérapie (mais médication semble plus efficace) et d’une combinaison des deux

Pharmacothérapie

Traitement standard : commencer avec ISRS et changer si ne semble pas efficace (mais effets débutent environ 4-6 semaines après le début du traitement, souvent besoin de 8-16 semaines pour obtenir l’effet maximal)

Thérapie

Certaines études mettent la TCC à pied d’égalité voire plus haut que la médication pour l’efficacité (et la TCC pourrait être plus efficace à long terme) → mais le patient doit être vraiment commis à son traitement!

Pas vraiment de psychanalyse pour le traitement du TOC

Trouble de dysmorphie corporelle

Épidémiologie

Peu étudié car le patient risque plus de se retrouver dans le bureau d’un chirurgien plastique ou d’un dermatologue que d’un psychiatre

Selon DSM-5, touche 2,4% de la population

Étiologie

Inconnue

Manifestations cliniques

Parties du corps les plus mentionnées : cheveux, nez, peau, yeux, tête/visage, lèvres, seins, organes génitaux → aussi, le désir d’avoir plus de muscles (bodybuilding excessif) peut en faire partie

Préoccupation excessive sur une partie de l’apparence alors qu’en réalité elle n’est pas si importante

Doit causer un changement dans le comportement (si tu trouves que ton nez est laid mais que ça ne perturbe pas ta vie, c’est correct)

Critères du DSM-5
  1. Préoccupation concernant une/plusieurs imperfections/défauts perçus dans l’apparence physique qui ne sont pas apparents ou qui sont mineurs pour autrui
  2. À un moment de l’évolution du trouble. l’individu a eu des comportements répétitifs ou des actes mentaux en réponse à des préoccupations concernant son apparence
  3. La préoccupation entraîne une détresse ou un altération du fonctionnement cliniquement significative
  4. Le trouble n’est pas mieux expliqué par un autre trouble (insatisfaction concernant le poids) et le patient ne répond pas aux critères du trouble alimentaire

Parties du corps les plus mentionnées : cheveux, nez, peau, yeux, tête/visage, lèvres, seins, organes génitaux → aussi, le désir d’avoir plus de muscles (bodybuilding excessif) peut en faire partie

Préoccupation excessive sur une partie de l’apparence alors qu’en réalité elle n’est pas si importante

Doit causer un changement dans le comportement (si tu trouves que ton nez est laid mais que ça ne perturbe pas ta vie, c’est correct)

Diagnostic différentiel

Ne devrait pas être posé si le trouble peut être expliqué par un autre trouble mental (notamment, trouble alimentaire)

Évolution et pronostic

Débuterait entre 15 et 30 ans. Peut s’installer de manière graduelle ou brusque. Généralement à long terme, chronique (mais peut avoir des épisodes sans symptômes) et la partie du corps peut changer au fil du temps

Peut cohabiter avec d’autres troubles mentaux (dépression notamment)

Bases de l’intervention thérapeutique

Une chirurgie est généralement inefficace

Traitement médicamenteux possible (médicaments sérotoninergiques), mais durée de traitement inconnue. Traiter les symptômes des comorbidités en conséquence

Trouble de stress post-traumatique

Épidémiologie

9 à 15%, plus élevée chez les militaires

Toucherait plus les jeunes adultes car ils sont plus souvent exposés à des situations dangereuses

Classiquement, les traumas chez les hommes sont plus liés à l’armée, chez les femmes c’est plus lié au viol

Étiologie

Il semblerait exister un facteur génétique

Le stresseur seul ne suffit pas à causer un TSPT, mais sans stresseur il n’y a pas de TSPT. La résilience, les ressources du moi de la personne, les mécanismes de défense entrent en comptent dans l’apparition du trouble. La portion subjective du stresseur pour le patient est importante

Facteur de risque le plus important : durée/sévérité/proximité du traumatisme

Théorie psychanalytique

Le trauma réactive des conflits psychologiques non résolus (surprise)

Théorie cognitivo-comportementale

La personne ne peut pas processer, rationnaliser le trauma. Elle continue de vivre le stress et d’utiliser des stratégies d’évitement

2 éléments dans le cerveau : le trauma et la réponse conditionnée à un stimulus lié au trauma

Facteurs biologiques

Il semblerait que l’axe noradrénergique soit plus actif chez les patients avec TSPT, et l’axe du cortisol serait beaucoup plus sensible (supprimé avec une dose beaucoup plus faible de dexaméthasone que normal)

Manifestations cliniques

Trois composantes : symptômes intrusifs (flashbacks et cie), évitement de situations/stimuli liés au trauma et augmentation du SNA.

Au moins un symptômes intrusif pour faire le diagnostic

Évolution et pronostic

Rôle protecteur du réseau social et de la résilience

S’il y avait de l’alcool au moment du traumatisme, le TSPT sera généralement pire

Cohabite souvent avec autres troubles (dépression, troubles anxieux, abus de substances, troubles bipolaires) → rendent le patient plus vulnérable, moins bon pronostic

Bon pronostic si début rapide de symptômes, symptômes de courtes durée, absence de comorbidité, bon réseau social

Généralement, les très jeunes (pas assez de mécanismes de défense) ou très vieux (mécanismes de défense trop rigides) ont un plus mauvais pronostic

Bases de l’intervention thérapeutique

Thérapie de support très importante (encouragement à en parler, enseignement sur des techniques pour mieux supporter le stress) → ne pas presser une personne qui ne veut pas parler!

Pharmacothérapie

ISRS → premier choix

Aussi, possibilité d’utiliser la buspirone

Thérapie

La thérapie doit être individualisée (ce ne sont pas tous les patients qui sont capable de revivre le trauma)

Encourager le patient à relaxer, dépasser le déni du trauma, le retirer de ses sources de stress

Deux manières de faire

  • Exposition au trauma : peut être intense, difficile à faire, idéalement le faire par petite dose (ou d’un seul coup, selon le patient)
  • Apprendre au patient des manières de gérer le stress → serait efficace plus rapidement mais moins longtemps que l’exposition

Possibilité de thérapie de groupe ou de famille

Trouble de stress aigu

Épidémiologie

Peu documenté

Étiologie

Même que TSPT

Manifestations cliniques

En gros : pré-TSPT. symptômes durent de 3 jours à 1 mois → si plus, devient TSPT

Critères du DSM-5
  1. Exposition à la mort effective ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles d’au moins une des façons suivantes
    1. En étant directement exposé à un ou plusieurs événements traumatiques
    2. En étant témoin direct d’un ou plusieurs événements traumatiques
    3. En apprenant qu’un ou plusieurs événements traumatiques est/sont arrivés à un membre de la famille proche ou à un ami proche
    4. En étant exposé de manière répétée ou extrême à des caractéristiques aversives du ou des événements traumatiques (à l’exception de l’exposition à travers des médias)
  2. Présence d’au moins 9 des symptômes suivant de n’importe quelle des cinq catégories suivantes
    1. symptômes envahissants
      1. Souvenirs répétitif, involontaires ou envahissants des événements traumatiques provoquant un sentiment de détresse
      2. Rêves répétitifs provoquant un sentiment de détresse dans lesquels le contenu des rêves est lié aux événements traumatiques
      3. Réactions dissociatives (flashbacks) au cours desquelles l’individu se sent ou agit comme si le ou les événements traumatiques allaient se reproduire
      4. Sentiment intense ou prolongé de détresse psychique lors de l’expositions à certains indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l’événement traumatiques
    2. Humeur négative
      1. Incapacité persistante à éprouver des émotions positives
    3. symptômes dissociatifs
      1. Altération de la perception de la réalité, de son environnement ou de soi-même
      2. Incapacité de se rappeler un aspect important du ou des événement traumatiques
    4. symptômes d’évitement
      1. Efforts pour éviter les souvenirs, pensées ou sentiments concernant l’événement traumatique et provoquant un sentiment de détresse
      2. Efforts pour éviter les rappels externes qui réveillent des souvenirs, des pensées ou des sentiments associés à un ou plusieurs événements traumatiques et provoquant un sentiment de détresse
    5. symptômes d’éveil
      1. Perturbation du sommeil
      2. Comportement irritable ou accès de colère qui s’expriment typiquement par une agressivité verbale ou physique envers des personnes ou des objets
      3. Hypervigilance
      4. Difficultés de concentration
      5. Réaction de sursaut exagéré
  3. La durée des symptômes est de 3 jours à 1 mois après le traumatisme
  4. La perturbation entraîne une détresse ou une altération du fonctionnement cliniquement significatives
  5. La perturbation n’est pas causée par des effets physiologiques d’une substance ou mieux expliquée par une autre condition médicale ou trouble psychiatrique

Évolution et pronostic

Plus un stress aigu est intense, plus la probabilité de TSPT est forte

Bases de l’intervention thérapeutique

Pas vraiment de traitement, souvent quand la personne se rend chez un thérapeute ça fait plus d’un mois que le trauma est arrivé donc on parle de TSPT!