ULaval:MED-1211/Note médicale

De Wikimedica
Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1211 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Consultation initiale

Page principale: Note de consultation (médecine)

Date et heure

Raison de consultation (RC)

Données sur la personne

  • Sexe (H ou F), âge
  • Contexte social (statut, nombre d'enfants, milieu de vie, ...)

Antécédents personnels (ATCD)

Antécédents familiaux (ATCD fam): recherche de maladies génétiques ou de facteurs de risques à transmission génétique en lien avec la RC (père, mère, fratrie, enfants)

Médications (Rx)

  • prescrite: observance, changements récents
  • non prescrite ou en vente libre
  • produits naturels (PSN)

Vaccination (si pertinent)

Habitudes (Hab)

Truc mnémotechnique
CAGE (Relation avec une substance)
  • Cut: trouvez-vous que vous devrez diminuer votre consommation?
  • Annoyed: est-ce que votre consommation dérange votre entourage?
  • Guilt: vous sentez-vous coupable lorsque vous consommez?
  • Eye-opener: avez vous-besoin de la substance pour démarrer la journée?
  • Occupation professionnelle
  • Stress
  • Tabac: âge de début de consommation, quantité, nombres de paquets/année
  • Alcool (ROH)
  • Café, thé, cola, boisson énergisante
  • Drogues (CAGE)
  • Activités physiques: type et fréquence
  • Alimentation
  • Qualité du sommeil
  • Voyage récent
  • Autonomie fonctionnelle (si pertinent)

    • Histoire de la maladie actuelle (HMA)

    • Description de la plainte principale: début du problème, circonstances d'apparition, manifestation du problème (PQRST), évolution dans le temps, traitements tentés.
    • Symptômes associés à la plainte principale
    • Éléments positifs qui corroborent les principales hypothèses diagnostiques
    • Éléments négatifs qui permettent d'éliminer d'autres problèmes (pas de ...)
    • PICA

    Revue des systèmes (RDS)

    Description de l'examen physique (E/P)

    • Apparence et état général
    • Signes vitaux: TA, FC, FR, SAT, To
    • Glasgow, épreuves méningées
    • IMC
    • Tête incluant yeux et ORL
    • Cou, adénopathies, jugulaires, carotides et thyroïde
    • Coeur: inspection, palpation, auscultation (B1, B2, B3, B4, bruits, souffles)
    • Poumon: inspection, palpation, percussion, auscultation (murmure vésiculaire (MV), bruits)
    • Abdomen: inspection, auscultation, percussion, palpation légère, palpation profonde, hépatosplénomégalie (HSM), manoeuvres spécifiques (ex: punch rénal)
    • Organes génitaux (OGE): seins, aires herniaires, toucher vaginal (TV), toucher rectal (TR), organes génitaux externes
    • Membres inférieurs (MI): oedème, peau, pouls, inspection des pieds, pilosité
    • Neurologique: PERLA, paires crâniennes, moteur (Serment, Mingazzini, force, tonus, réflexes, cutané plantaire, tremblement), sensitif (tact, température, douleur, vibration, proprioception, Romberg, négligence/extinction, sensibilité discriminatoire), épreuves cérébelleuses, démarche
    • Locomoteur: nom de l'articulation, inspection, mouvements actifs/passifs, contre résistance, épreuves spécifiques, intégrité neuro-vasculaire
    • Téguments: cheveux, ongles, peau
    • Examen mental: apparence générale, attitude, communication, humeur, affect, cours et forme de la pensée (incluant les idées suicidaires), perception et contact avec la réalité, fonctions mentales supérieures (JOMAC), autocritique et introspection, fiabilité

    Résultat des examens de laboratoires et investigations (lorsque disponible)

    Analyse

    Hypothèses diagnostiques (Dx) ou liste de problèmes ou impression diagnostique (imp).

    Plan de soins

    Note de suivi (SOAP)

    Page principale: Note de suivi (médecine)
    • S (données Subjectives): rapportées par le patient ou l'avis de tiers, changements au niveau des symptômes, évolution des malaises, vécu émotif, observance médicamenteuse.
    • O (données Objectives): description de l'examen physique, signes vitaux, apparence, examen mental, résultats de laboratoire.
    • A (Analyse ou liste de problèmes): diagnostics.
    • P (Plan): plan de soins.


    Exemple de présentation

    23-11-2017
RC : Dyspnée 

F, 26 
Célibataire, dentiste
                                                                   All : Morphine, abeilles
ATCD méd : Pneumonies en bas âge	                            Vaccination : à jour
ATCD  chx : ø                                                      Rx prescrits : Salbutamol PRN 
ATCD gyn : ø                                                       Observance : bonne
ATCD Ψ : ø                                                         Changements : ø  
ATCD fam : Parents en bonne santé, ø fratrie                       PSN : ø  

Habitus:
 Dentiste depuis un an
 Tabac : ø
 ROH : 1 verre vin/semaine
 Café quotidiennement, 1 Red Bull hebdom. 
 Sédentaire
 S’alimente bien, suit le guide canadien
 Dort mal depuis 2 semaines

HMA
Patiente présente dyspnée depuis 3 mois, intermittente et exacerbée par exercice physique et à l’extérieur 
du domicile et diminuée par Salbutamol et repos. Dyspnée apparaît aussi en présence de fumée. 
Présente également de la toux et du wheezing lors des épisodes de dyspnée. Ø crachats, ø écoulement nasal, 
ø éternuements, ø Sx B, ø contact infectieux. Pense qu’elle fait une pneumonie et craint de devoir quitter 
son emploi durant guérison. Souhaite ATB
RDS
Cardio: Ø douleur, ø palpitations, ø étourdissements, ø fièvre
Derm : Peau sèche depuis quelques mois avec démangeaisons

E/P
Patiente calme, bien colorée
SV : TA : 126/78, Ø hypotension orthostatique, Ø pouls paradoxal, FC 86, FR 20, TR 35°C, SAT 98 AA
Cardio : Choc apexien N, B1-B2 présent, RHJ -, TVC N
Pulm : MV N plages anté/post, vibrations N, amplitude N 
Derm : Lésions atopiques au pli brachial
ORL : Muqueuse nasale pâle, mucus ++                 

Dx:  Asthme    
                                                           Michael Bernier, externe jr                  
                                                           #12345 Dr Untel, MD

    Références


    1. Bates B et coll. Guide de l’examen clinique. 7e édition française, Arnette, Montrouge (France), 2014.
    2. Epstein O. et coll. Examen clinique. 3e édition, De Boeck, Bruxelles (Belgique), 2012, p.1-­‐10.
    3. Jarvis C. First canadian edition of physical examination and health assessment. Saunders Elsevier edition, Toronto (Canada), 2009.
    4. Kurtz S. et coll. Teaching and learning communication skills in medecine. 2e édition, CRC Press, Boca Raton (États-Unis), 2016.
    5. Letendre J-­F. Guide pratique de médecine clinique. 4e édition, Décarie Éditeur, Montréal (Canada), 2004, p.29-­‐45.
    6. Lloyd M. Communication skills for medecine. 2e édition, Churchill Livingstone, 2004.
    7. Patel V and Morrissey J. Pratical and professional clinical skills. Oxford University Press, New-York (États-Unis), 2011, p.533-­‐563.
    8. Ratté F, Thériault J et Collin I. Démarche clinique. PUL, 2012.
    9. Richard C et Lussier M‐T. La communication professionnelle en santé. ERPI édition, Québec (Canada), 2005.
    10. Tate P. The Doctor’s communication handbook, 6e édition, Radcliffe Publishing Ltd, Oxford New‐York (États-Unis), 2010.
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