ULaval:MED-1209/Oeil rouge/Guide d'étude
L'Oeil rouge
Œil rouge: injection ou hyperémie ou dilatation des vaisseaux superficiels de la conjonctive, de l’épisclère ou de la sclère. Peut être causée par atteinte directe ou de structures avoisinantes.
Diagnostic différentiel: abrasion cornéenne, blépharite, brûlure chimique, chalazion, cellulite orbitaire, conjonctivite, dacryocystite, épisclérite, glaucome à angle fermé, hémorragie sous-conjonctivale, hyphéma, kératite à herpès simplex, kérato-conjonctivite sèche, malposition palpébrale, orgelet, pinguécula, ptérygion, sclérite, ulcère cornée, uvéite antérieure, zona ophtalmique
Évaluation de l'oeil rouge
- Mesure de l’acuité visuelle (avec les lunettes)
- Évaluation de l’injection conjonctivale (localiser rougeur)
- Est-ce qu’il y a des sécrétions conjonctivales (conjonctivite)
- Évaluation de la transparence cornéenne
- Infiltration → ulcère, dépôts → uvéite, perte diffuse → œdème cornéen
- Test à la fluorescéine (pour abrasion et érosion cornéenne)
- Évaluation de la chambre antérieure (présence de sang, pus)
- Évaluation des pupilles (taille, forme, synéchies)
- Mesure de la tension intraoculaire
- Évaluation des paupières et des orbites (malposition, etc.)
- Lagophtalmos → kératite d’exposition
- Évaluation pour proptose
- Aiguë → infection orbitaire sérieuse, Chronique → Maladie de Graves
- Palpation des ganglions pré-auriculaires et sous-mandibulaires
Paupières
Blépharite
- Courante
- Plainte non spécifique
- Inflammation du rebord des paupières avec présence de croûtes au niveau des cils, télangiectasies et congestion des glandes de Meibomius.
- Infection à staphylocoque
Symptômes: paupières collées au réveil, hyperhémie conjonctivale, sensation de corps étranger. Bilatéral. Parfois, ulcération de la cornée périphérique (ulcère d’hypersensibilité à staphylocoque)
- Pas d’atteinte de la vision, surtout de l’inconfort
Traitement: compresse humides chaudes, onguent antibiotique (érythromycye ou acide fusidique), nettoyage des cils avec du Cil-Net ou blépharoshampoo. Condition chronique (traitement d’entretien à long terme).
- Si chronique et unilatérale, référer en ophtalmologie pour éliminer néoplasie.
Malposition palpébrale
Une fonction anormale des paupières causent une exposition oculaire excessive → kératite secondaire
Lagophtalmos: fermeture incomplète de l’œil.
Exemple de causes:
- Ectropion
- Entropion
- Trichiasis
- Paralysie faciale
- Dysthyroïdie
Chalazion et orgelet
Orgelet: Abcès aigu d’une glande sébacée (Meibomius). Réaction inflammatoire intense.
Chalazion: inflammation sub-aiguë ou chronique d’une glande sébacée. Formation de granulome dans les tissus adjacents. Suite à l’obstruction d’une glande
- Meibomiums
- Souvent associé à la blépharite
Traitement: compresses humides chaudes, onguent antibiotique si surinfection (rare)
- Orgelet → résolution spontanée en quelques jours
- Chalazion → résolution spontanée ou drainage (faire médical avant)
Conjonctive
Ptérygion et pinguécula
Cause la plus fréquente est l’exposition aux UV.
Pinguécula: dégénerescence élastoïde de la conjonctive bulbaire (surtout nasal)
Ptérygion: membrane vascularisée à départ conjonctival (surtout nasal), croit jusqu’à envahir la cornée. Peut causer astigmatisme.
Traitement: ne pas traiter pinguécula sauf si incommandant. Ptérygion → lubrification avec des larmes artificielles, limiter les causes irritatives, exérèse chirurgicale si nuit à la vision.
Conjonctivite
Plusieurs causes (infectieuse, allergique, toxique, irritative)
Conjonctivite virale
Cause la + fréquente. Très contagieux, associée à IVRS, atteinte unilatérale puis bilatérale après 24-48 heures.
- Rougeur conjonctivale, inconfort, larmoiement, brûlure
- Ganglion pré-auriculaires et sous-mandibulaires, follicules
- Contagieux pendant 2 semaines après début des symptômes
- Traitement: éviter transmission (hygiène importante), compresses froides, ATB topique (pas tout le monde), larme artificielle
- Herpès simplex : plus souvent unilatéral, souvent accompagné de lésions palpébrales et de kératite, récurrent, rougeur conjonctivale avec écoulement séreux
Conjonctivite bactérienne
Moins fréquent que viral. Uni ou bilatéral. Staphylocoques, streptocoques, hemophilus influenzae.
- Rougeur conjonctivale, inconfort, sécrétions jaunes et vertes abondantes
- Contagieux par inoculation direct
- Traitement: résolution spontanée possible, culture rarement nécessaire. ATB topique x 7-10 jours (onguent ou goutte), irrigation si matériel purulent
Conjonctivite allergique: rhume des foins ou atopie
- Larmoiement, prurit (pique plus que brule), rougeur, chemosis, écoulement séreux.
- Traitement: anti-allergiques topique, stéroïdes topiques, antihistaminiques systémiques, éviter contact avec allergène.
Hémorragie sous-conjonctivale
Accumulation de sang dans l’espace potentiel entre la conjonctive et la sclère.
- Spontané ou traumatique
- Patients avec dyscrasie sanguine, anticoagulés ou avec hémophilie (dans les cas spontanés)
- Peut être causé par HTA ou valsalva
- Grande majorité sont sans conséquence (pas dangereux)
Présentation clinique: patient inquiet, accumulation de sang dense, souvent sectorielle, dans l’espace sous-conjonctival.
Traitement: aucun, résolution spontanée avec le temps, en 1-2 semaines.
Cornée
Kérato-conjonctive sèche
Insuffisance lacrymale (Oeil sec)
- Problème fréquent. Souvent femmes âgées.
- Cause conjonctivite et kératite chronique
- ↑ avec l’âge, maladie systémique, chimiothérapie ou radiothérapie
Si PAR + xérostomie → penser à maladie de Sjögren
Traitement: lubrifiants en gouttes, gel ou onguent, anti-inflammatoires.
Abrasion cornéenne ou corps étranger cornéen
Toute atteinte peut causer hyperhémie des vaisseaux.
Causes fréquentes: abrasions traumatiques, corps étrangers
- Sidérose: rouille autour du corps étranger (corps étranger ferreux)
Symptômes: sensation de corps étranger, larmoiement, photophobie, douleur.
Présentation clinique: rougeur conjonctivale, œdème palpébral, déficit épithélial à la fluorescéine.
Traitement: onguent ATB, pansement oculaire, cycloplégique (↓ spasme de l’œil, donc soulage), exérèse corps étranger.
Kératites
Atteinte cornéenne non spécifique
Causes: sécheresse, toxique, infectieuse, traumatique, inflammatoire, blépharite, malposition palpébrale, verre de contact
Kératites bactériennes
Ulcère cornéen
Suite à abrasion, infiltration du stroma cornéen. Surtout bactérien.
Pathologie la plus redoutée chez les porteurs de verres de contact: ulcère cornéen bactérien à Pseudomonas.
Facteurs de risque:
- Verres de contact (plus important)
- Pathologie cornéenne préexistante (blépharite, trichiasis, déficience lacrymale, érosion ou corps étranger)
- Maladie systémique (diabète, néoplasie, maladies auto-immunes)
Agents: staph, strep, pseudomonas (redoutable), serratia
Signes:
- Infiltrat cornéen blanc dense avec une injection de la conjonctive typiquement au limbe.
- Captation à la fluorescéine
- Hypopion possible
Présentation clinique:
- Rougeur plus marquée près de l’ulcère
- Sensation de corps étranger
- Infiltrat cornéen avec déficit épithélial fluo +
- Uvéite secondaire avec hypopion possible
- Douleur modéré à sévère
- Larmoiement, sécrétions, rougeurs, photophobie
- Baisse visuelle légère à sévère
Traitement:
- Prélèvement si > 1 mm ou sévère et central
- Fluoroquinolone topique q heure
- Couverture pour gram + (érythromycine),
- Gouttes fortifiées si ulcère rebelles,
- Référer dans les 24 heures (potentiel de s’aggraver)
- Si perforé → colle, greffe de cornée d’urgence, éviscération (cas extrême)
Kératites virales
Kératite herpétique
Clinique:
- Histoire d'herpès labial ou palpébral
- Conjonctivite folliculaire (primo-infection), rougeur
- Ganglions pré-auriculaires,
- Kératite épithéliale dendritique ou géographique,
- Baisse de la sensibilité cornéenne
- Souvent unilatéral
- Récidives fréquentes (atteintes stromales, endothéliales, uvéites)
Présentation clinique:
- Baisse visuelle légère à sévère
- Douleur légère à modérée, photophobie, larmoiement
- Sensation de corps étranger,
- Kératite dendritique classique
Traitement: référer en ophtalmologie 48-72 heures, donner des antiviraux. PAS de stéroïdes!
Zona ophtalmique
Réactivation de la varicelle. Réactivation spontanée avec l’âge et la diminution du système immunitaire.
- Éruption de vésicules dans le territoire cutané du nerf trijumeau
- Fièvre modérée, nausées. 48 heures après, très vive douleur d’un côté seulement, impression de brûlure cutanée. Lésions vésiculaires, arrêt très net
- Guérison de 3-4 semaines, douleurs fantômes possibles durant 1 an
Traitement :
- Antiviraux ORAUX (acyclovir, valacyclovir, famciclovir) dès l'apparition des symptômes
- ATB topiques sur les lésions si surinfections
- Support analgésique, éviter une détérioration du patient (s'assurer qu'il boit et mange bien)
- PAS de corticostéroïdes!
Complications oculaires :
- Conjonctivite
- Kératite pseudo-dendritique
- Ulcère neuroparalytique
- Uvéite
- Glaucome
- Sclérite
- Nécrose rétinienne
- Névrite optique, etc.
Risques de complication pire si signe de Hutchinson (si lésions atteignent l'aile du nez).
Angle irido-cornéen
Crise de glaucome aigu
Présentation clinique: œil rouge unilatéral, douleurs, céphalées, No/Vo, mydriase.
- ↑ tension intraoculaire ≈ 50 mm Hg
- Occlusion de l’angle irido-cornéen par l’iris à la gonioscopie
- Hypertonie oculaire fixe
Facteurs de risque:
- 40 ans
- Hypermétropie
- Cataracte non opérée
- Obscurité prolongée
- ATCD familiaux
- Anti-cholinergiques, sympatomimétiques, mydriatiques
Traitement b-bloquant topique, pilocarpine, dorzolamide, brimonidine ou iopidine, antiémétique et analgésie PRN, référer en ophtalmologie (urgence).
Traitement (ophtalmologue): Iridotomie au laser.
Uvée
Uvéite
Inflammation de l’uvée (iris, corps ciliaire, choroïde).
- 70% idiopathique
- 30 % associé à maladies systémiques (HLA B-27, sarcoïdose, MII, ARJ)
- Spondylite ankylosante: pathologie la plus souvent associée à l'uvéite
- Récidives fréquentes
Présentation clinique:
- Douleur
- Vision embrouillée, photophobie, spasmes ciliaire.
- Rougeur ciliaire, miosis
- Cellules dans la chambres antérieur, hypopion
- Précipités kératiques
- Si synéchies postérieurs: déformation de la pupille
Traitement:
- Stéroïdes topiques aux heures pour quelques jours
- Cycloplégique
- Référer en ophtalmologie dans les 48-72h du début de traitement
Complications:
- Synéchies postérieures
- Cataractes
- Glaucome
- Oedème maculaire
Sclère
Épisclérite
Inflammation de l’épisclère (couche entre conjonctive et sclère)
- Généralement idiopathique
Présentation clinique: peu symptomatique. Rougeur sectorielle avec léger inconfort, absence de sécrétions et souvent récidivante.
Traitement: larmes artificielles, AINS, stéroïdes rarement nécessaires.
Sclérite
Inflammation de la sclère (localisée ou diffuse)
- Maladie inhabituelle et souvent chronique
- Souvent (50%) reliée à d'autres maladie systémiques, surtout connectivités.
- Antérieur ou postérieur, nécrosante ou non
- Ne blanchit pas avec vasoconstricteur topique
Présentation clinique: Douleur intense qui peut réveiller la nuit, douleur à la motilité, vision normale ou diminuée, photophobie. Rougeur localisée ou étendue, nodulaire ou diffuse.
Traitement: stéroïdes topiques ou systémiques, AINS systémiques.
- Si pas traiter: perforation possible si forme nécrosante.
Voie lacrymale
Dacryocystite
Infection du sac lacrymal.
- Pas l’œil qui est rouge, c’est les tissus autour
- Danger d’extension au sinus caverneux par la veine angulaire
- Staphylocoque, streptocoque, diphtéroïdes
- Secondaire à obstruction des voies lacrymales
- Plus souvent acquis, mais possible d’être congénital
Présentation clinique:
- Rougeur du canthus interne
- Douleur
- Sécrétions augmentées lors de la palpation du sac lacrymal
Traitement:
- Massage du sac lacrymal et compresse d'eau chaude pour essayer de drainer.
- ATB systémique (IV si sévère, hospitalisation).
- chirurgie (drainage) si besoin, dacryocystorhinostomie si voies lacrymales restent bloquées.
Orbite
Cellulite orbitaire
Infection de l’orbite postérieure au septum.
- + dangereux que préseptale.
- Secondaire à sinusite frontale ou ethmoïdale, piqure d’insecte ou trauma orbitaire.
- Danger si proptose, limitation de la motilité, diminution vision, leucocytose élevée, hémocultures positives.
- Urgence médicale (menace sérieuse pour la vision et pour la vie)
Étiologies
- Nouveaux-nés : Staph aureus, bacille gram –
- 6 mois à 5 ans : H. influenzae, Strepto pneumoniae
- 5 ans à adulte : Staph aureus, Strep pyogénèse, Strep pneumoniae
Présentation clinique:
- Rougeur oculaire et chemosis,
- Rougeur et œdème palpébral important
- Proptose
- Douleur à la mobilisation de l’œil
- Limitation de la motilité oculaire
- Léthargie, fièvre
Traitement:
- Hospitalisation STAT
- TDM sinus, orbite et cérébral
- Cultures naso-pharynx et hémoculture
- ATB IV
Complications: perte visuelle irréversible, extension méningée, thrombose sinus caverneux.