ULaval:MED-1209/Nez et sinus

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Physiologie nasale et sinusale

L’étude du nez normal permet de connaître et de comprendre l’anatomie et la physiologie du nez et des sinus. En pratique, ce nouveau savoir éclaire la physio-pathologie des conditions naso-sinusales anormales rencontrées et précise les distinctions entre l’état sain et l’état pathologique.

Le nez a plusieurs rôles fonctionnels majeurs :

Rôle respiratoire : le nez ne fait pas que laisser passer l’air inspiré ou expiré, il le conditionne, le réchauffe, l’humidifie pour protéger les voies respiratoires inférieures et favoriser les échanges gazeux pulmonaires. Il contrôle en grande partie la résistance des voies respiratoires supérieures au flot d’air inspiré. Il est impliqué dans plusieurs arcs réflexes aux effets systémiques.
Défense nasale : une très grande quantité d’air passe par le nez. L’environnement pourrait être hostile pour les voies respiratoires inférieures et l’organisme. En plus de réchauffer et d’humidifier l’air inspiré, le nez le débarrasse de corps étrangers, de bactéries et de virus passagers de l’air inspiré.
Odorat qui permet avec les autres sens l’appréciation de l’environnement.

Respiration

Le nez joue un rôle critique dans l’ajustement du flot aérien et de la résistance nasale et dans l’humidification et le réchauffement de l’air inspiré.

S’il y a obstruction nasale, un pourcentage de l’air inspiré de plus en plus important doit passer par la bouche court-circuitant ainsi l’humidification et le réchauffement ainsi que les mécanismes de résistance nasale. Bien que la respiration buccale joue un rôle physiologique important dans l’exercice physique extrême où la demande d’oxygène augmente, au repos, le court-circuitage des fonctions nasales entraîne une diminution de l’efficacité respiratoire.

Les fréquences respiratoires normales chez l’adulte sont de 12 à 24 cycles/minute et le volume inspiré est de 30 litres/minute.

L’anatomie des fosses nasales favorise un flot turbulent qui augmente le temps de contact entre l’air et la muqueuse. Si le flot diminue, (< 0,3 litre/seconde) le flot est plus laminaire, le contact est défavorisé.

Si le flot augmente à plus de 35 litres/minute les fosses nasales ne peuvent plus accommoder l’air inspiré, la respiration buccale doit alors contribuer.

Modification de l'air inspiré

Humidification:

Permet des échanges efficaces de l’O₂ et du CO₂ malgré les grandes différences dans les environnements externes. Au niveau du poumon, les échanges gazeux seront optimaux si l’humidité est de 80%. L’humidification nasale de l’air inspiré empêche la dessiccation des voies respiratoires inférieures.
L’anatomie du nez procure une grande surface de contact air-muqueuse favorisant le transfert de l’humidité de la muqueuse nasale vers l’air inspiré. Le gonflement des cornets, la sécrétion des glandes séreuses, celle des glandes muqueuses et la transsudation à partir des vaisseaux, tout ceci sous l’influence du parasympathique, favorisent l’humidification.

Réchauffement:

Bien que la température de l’air inspiré puisse varier de -50°C à +50°C, la température du naso-pharynx ne varie que de 2 à 3°C entre l’inspiration et l’expiration (la température corporelle). Le nez corrige la température de l’air inspiré.
Dans l’univers physique la chaleur peut être transférée par conduction, convection ou radiation. Dans le nez, la conduction est le mécanisme important. L’échange de chaleur s’y fait entre deux fluides en contact thermique, non direct : l’air inspiré et l’irrigation vasculaire du nez.
Le réseau capillaire et les sinusoïdes veineux juste sous la muqueuse nasale conduisent la chaleur de la muqueuse dans la colonne aérienne permettant à l’air inspiré d’être à la température du corps lorsqu’il atteint les voies respiratoires inférieures.

Thermorégulation:

Au niveau du nez, l’énergie est dépensée pour deux fonctions :
- Augmentation de la température de l’air inspiré.
- Évaporation de l’ « eau » sur la muqueuse.
L’humidification de l’air inspiré exige une évaporation de l’eau au niveau de la muqueuse. Ceci implique une dépense d’énergie et un refroidissement de la surface muqueuse du nez.
Chez le chien qui ne sue pas le nez est la principale source de la perte de chaleur et du refroidissement corporel. Chez l’humain 10% de la chaleur corporelle est perdue par le nez.

Lors de l’expiration, à l’arrivée à la choane postérieure, l’air est presque à la température corporelle et est saturé d’humidité. Comme la température diminue vers l’avant du nez, l’eau se condense sur la muqueuse. On récupère ainsi un tiers de l’eau utilisée pour l’humidification de l’air inspiré.

Régulation du flot aérien

Le nez n’est pas un simple tuyau régulier. Il y a d’importantes variations de calibre et de forme sur le trajet de la fosse nasale. On comprend facilement que la choane antérieure (la narine) et la choane postérieure sont plus étroites que la fosse nasale elle-même. La vélocité de l’air inspiré sera donc supérieure au niveau des choanes. La forme complexe de la fosse nasale, les variations de diamètre et de forme présentes sur toute sa longueur entraînent des variations de la pression et de la vélocité et compliquent l’étude du flot aérien.

À l’inspiration après avoir passé la choane antérieure et la valve nasale, le flot s’étend sur toute la hauteur de la cavité nasale pour se reconcentrer au niveau de la choane postérieure. On considère ce flot laminaire, mais en pratique il y a de la turbulence.

L’expiration est plus longue, le flot est plus turbulent.

La résistance:

50% de toute la résistance des voies respiratoires se retrouve au niveau du nez. Cette résistance dépend de l’architecture stable du nez (cartilage, os, muscle) et du gonflement variable de sa muqueuse.
L’anatomie nasale impose une résistance à l’expiration, résistance importante pour conserver la pression positive dans les alvéoles. Une trachéotomie diminue l’espace mort, donc l’effort respiratoire, par contre, la diminution sensible de la résistance à l’expiration permet un collapse alvéolaire et une diminution de la ventilation alvéolaire.
Les voies nasales sont relativement étroites. De discrètes anomalies à ce niveau, par exemple : une déviation septale, peuvent être très signifiantes et nuire à une respiration fonctionnelle et confortable.

Vascularisation du nez

La résistance nasale et le flot aérien sont modifiés par des changements de la muqueuse nasale.

Le nez est une boîte rigide. Sa résistance est modifiée par l’altération du flot sanguin et la quantité de sang retenue dans les vaisseaux.

Le réseau vasculaire nasal comprend des sinusoïdes veineux qui forment un plexus caverneux de veines larges anastomotiques et sans valve qui reçoivent le sang des artérioles et des veines. Lorsque ces sinusoïdes sont gonflés il y a augmentation de la surface muqueuse disponible pour les fonctions nasales. Lorsque la congestion est « exagérée », la résistance augmente, le flot aérien est compromis et l’inconfort se manifeste. Cette architecture vasculaire (le tissu pseudo-érectile de la muqueuse nasale) est mieux développée au niveau des cornets.

Le système nerveux autonome contrôle la vascularisation nasale. Le parcours afférent et efférent final se fait par les branches sensitives du nerf ophtalmique et maxillaire du trijumeau. En général une balance de l’innervation du côté sympathique entraîne une vasoconstriction, donc une diminution de la résistance nasale. Un déplacement de la balance vers le parasympathique entraîne une congestion nasale et une augmentation des sécrétions.

L’étude des neurotransmetteurs est très importante en rhino-sinusologie. Une grande partie de la médication est orientée sur l’action du sympathique et du parasympathique et en particulier des neurotransmetteurs. Leur étude est complexe et dépasse probablement le but visé par notre cours.

Facteurs affectant la résistance nasale

La résistance nasale peut être affectée par des stimuli internes ou externes.

L’hypoxie et l’hypercapnie peuvent diminuer la résistance nasale par une action au niveau du lit vasculaire et par une augmentation de l’action du dilatateur de la narine.
La muqueuse nasale est sensible aux actions des hormones endocriniennes. L’œstrogène, concentré par la muqueuse nasale, entraîne une dilatation vasculaire et le gonflement du tissu érectile. Cette action est impliquée dans la rhinite de la grossesse et peut être aussi retrouvée lors des menstruations et de la puberté. La thyroxine peut entraîner un engorgement de la muqueuse nasale. Cette congestion peut être symptomatique chez un hyperthyroïdien. Les corticostéroïdes stabilisent la membrane cellulaire des mastocytes et des cellules de surface, ils diminuent la perméabilité de l’endothélium.
L’exercice physique diminue la résistance nasale. Ceci est probablement sous le contrôle du centre inspiratoire permettant une augmentation du flot aérien pour satisfaire à la demande d’oxygène. Il s’agit probablement d’un phénomène médié par le système sympathique. Après l’arrêt de l’exercice il y a retour à la normale et même, peut-être, un effet rebond.
Les stimuli externes sont nombreux : la fumée de cigarette et les vapeurs d’ammoniac peuvent entraîner une augmentation rapide de la résistance nasale et des sécrétions nasales. Le nez utilise ces mécanismes de protection pour empêcher l’entrée de produits nuisibles dans les poumons.
L’alcool entraîne une vasodilatation. La congestion causée par cette vasodilatation additionnée à la réaction musculaire causée par l’alcool peuvent favoriser l’apnée du sommeil.

Médicaments agissant sur la vascularisation du nez:

Les sympathicomimétiques et leurs agonistes
- L’éphédrine ou les produits dérivés entraînent une vasoconstriction, mais également une hyperhémie de rebond et une rhinorrhée.
- La cocaïne est un anesthésique local, mais bloque également l’« uptake » de la noradrénaline et potentialise ainsi l’action vasoconstrictive.
- Les médicaments anti-hypertenseurs en bloquant l’activité sympathique peuvent entraîner une obstruction nasale.

Les parasympathicomimétiques et leurs agonistes
- La pilocarpine (parasympathicomimétiques) entraînera une congestion et des sécrétions qui pourront être bloquées par l’atropine (parasympathicolytiques). L’atropine ne bloque pas nécessairement toute la congestion parce que des médiateurs autres que l’acétylcholine peuvent être libérés par le système parasympathique.

Cycle nasal

Le cycle nasal est un cycle de congestion et de décongestion survenant, en alternance, dans chaque fosse nasale. Il y a résistance alternée entre les passages. Le cycle normal varie habituellement d’une à quatre heures, mais peut être de six heures. Il est présent chez 80% des gens.

Les ajustements fins du cycle permettent à la résistance totale de demeurer égale. Le cycle est contrôlé par le système nerveux autonome et peut être supprimé ou modifié par l’allergie, l’infection, l’exercice, les hormones, la grossesse, la peur et les émotions. Il y a perte du cycle nasal après la laryngectomie totale. On suppose donc que le mécanisme de « feed back » responsable du cycle dépend de l’air inspiré.

Réflexes nasaux

Plusieurs réflexes naso-systémiques sont connus, on parle surtout de réflexes naso-pulmonaires et naso-cardiaques. Ils permettent la coordination entre le nez, le cœur et les poumons en ajustant le flot aérien et la résistance nasale, le flot veineux pulmonaire, le volume d’air inspiré pour une efficacité fonctionnelle maximale.

50% à 70% de la résistance totale des voies respiratoires vient des voies respiratoires supérieures et la résistance des voies respiratoires supérieures est beaucoup plus variable que celle des voies respiratoires inférieures.

Réflexes axonaux

Les réflexes peuvent être médiés à travers le tronc cérébral, mais il existe des réflexes axonaux dépendant des nerfs sensitifs seuls. Ils sont initiés par l’irritation ou par des mastocytes ayant libéré de l’histamine. Ils entraînent la libération d’histamine.

Réflexes naso-systémiques

Voyagent via les fibres de la deuxième branche du trijumeau jusqu’au noyau mésencéphalique du tronc cérébral et de là dans le système nerveux central. La « loop » efférente descend à travers le vague jusqu’aux organes cibles. La stimulation de cet arc réflexe entraîne une hypopnée et une apnée. Les effets cardiaques, sont la dysrythmie (surtout bradycardie) et l’hypotension (produit par la diminution de la résistance vasculaire périphérique).

Éternuement

S’accompagne de mouvements faciaux, de lacrymation, de sécrétions nasales et de congestion nasale.

Submersion

Une stimulation nasale peut entraîner une vasoconstriction au niveau de la peau, des muscles et des viscères et une diminution de l’ « output » cardiaque. Le sang est redirigé vers le cerveau.

Réflexes naso-pulmonaires

L’augmentation du flot aérien dans une fosse nasale augmente la ventilation du poumon homolatéral. Ce phénomène suit le cycle nasal.

Réflexes agissant sur le nez

Les exercices, les émotions et le stress entraînent une vasoconstriction. Une augmentation du C0₂ ou une hypoxie entraîne une vasoconstriction. L’hyperventilation provoque la congestion nasale.

Application clinique de la physiologie respiratoire nasale

L’altération de la résistance nasale peut entraîner des effets systémiques et un inconfort chez le patient. Il peut être agité, insomniaque, fatigué. Il peut présenter des désordres du sommeil manifestés par une augmentation du nombre des événements d’obstruction respiratoire partielle ou totale.

Il faut identifier tous les facteurs de l’obstruction nasale avant de commencer un traitement, en particulier si ce traitement doit être chirurgical.

Il faut se souvenir que des changements anatomiques à la structure nasale, même minimes, peuvent entraîner de gros problèmes respiratoires. Des cicatrices ou des destructions de cartilage post-chirurgicales peuvent être en cause. L’obstruction nasale ainsi produite peut entraîner une respiration buccale et un court-circuitage des fonctions de régulation des réflexes naso-systémiques.

Au contraire, s’il y a résection très agressive de tissu intranasal, il peut y avoir une diminution marquée de la résistance. La valve septale peut être détruite, l’air n’est plus dispersé dans toute la fosse nasale, le flot devient laminaire. La muqueuse nasale est exposée à un flot d’air trop important, elle s’assèche, il y a dessiccation. L’air n’est ni humidifié ni réchauffé de façon adéquate. Les échanges gazeux pulmonaires ne se font pas dans des conditions optimales. De plus, la fonction pulmonaire elle-même peut être diminuée par la diminution de la résistance nasale à l’expiration.

Défense nasale

L’environnement est hostile pour les voies respiratoires. Le nez protège efficacement l’organisme contre la contagion aérienne et les corps étrangers. L’efficacité de la couverture mucociliaire dépend de son action mécanique (mucus, cils) et de son action immunologique (IgA, IgG, etc.). On sait que la direction du flot aérien change dans le nez. Après la valve, le flot ralentit et il y a turbulence. Ceci favorise la déposition de particules qui ne sont pas toujours inertes et contre lesquelles le nez assure une protection.

Défense mécanique et chimique

Une couverture mucociliaire fonctionnelle est essentielle à la bonne santé sinusale. Si elle est déficiente, il peut y avoir accumulation de sécrétions et colonisation par des bactéries pathogènes.

Mucus: la première ligne de défense

2 éléments dans les sécrétions:
- Les glycoprotéines - des glandes muqueuses
- L’eau, les protéines et les ions - des glandes séreuses et indirectement de la transsudation du réseau capillaire.

2 couches aux sécrétions nasales:
- La « gel layer » couche superficielle qui est plus visqueuse dans laquelle on retrouve beaucoup de glycoprotéines.
- La « sol layer » une couche plus profonde qui est plus aqueuse. La jonction entre les deux est graduelle.

On retrouve dans les sécrétions nasales des protéines qui viennent soit de la circulation ou qui sont produites par la muqueuse :
- La lactoferrine. Elle ne se retrouve pas dans le sérum, elle est présente dans les sécrétions du corps et est produite par l’épithélium glandulaire, en particulier les cellules séreuses. En liant les ions métalliques en particulier le fer, elle permet à l’organisme de se débarrasser d’ions lourds et aide à prévenir la croissance de certaines bactéries (le staphylocoque, le pseudomonas).
- La lysozyme. L’action de cet enzyme produit par les glandes séreuses et par les leucocytes et retrouvé aussi dans les larmes est non-spécifique et dépend de l’absence de capsule bactérienne.
- Le complément. Tous les éléments du complément sont présents dans les sécrétions nasales. L’activation du complément favorise la lyse des micro-organismes et la fonction des neutrophiles.
- Les immunoglobulines. Toutes les classes d’immunoglobulines se retrouvent dans les sécrétions nasales. Les IgA et IgE sont celles les plus impliquées dans la défense de la muqueuse.

Cils:

Les cils se retrouvent sur la surface des cellules du tractus respiratoire (épithélium cylindrique pseudostratifié cilié). On retrouve cinquante à trois cents cils par cellule. Les cils de la muqueuse nasale poussent le mucus vers le nasopharynx. Leurs battements sont de dix à vingt cycles par seconde.

La phase propulsive est rapide. Le cil est droit, le bout s’engage dans la couche visqueuse et la pousse en arrière.
La phase récupératrice est lente. Le cil est courbé et demeure dans la couche aqueuse.

Le mouvement est métachrone, il dessine une vague ciliaire dans le nez vers le nasopharynx. Le flot des sinus joint le flot nasal sur les parois latérales du nez.

La fréquence du cycle est de 14,5 hz, la vitesse de la « gel layer » est de 0,25 à 0,75 cm/minute et le temps de clairance de 10 minutes.

Le nez est un environnement relativement constant. Des changements peuvent affecter l’activité ciliaire:

La sécheresse stoppe l’activité ciliaire.
Une température plus petite que 10°C ou plus grande que 45°C affecte la fonction.
Une solution saline isotonique préserve l’action ciliaire, mais une concentration plus grande que 5% ou plus petite que 0,2% la paralyse.
Une infection
Des médicaments peuvent affecter l’action ciliaire. En gros, l’acétylcholine augmentera la fréquence des battements et l’adrénaline la diminuera.

Cet ensemble de mucus et de cils constitue la couverture muco-ciliaire. Elle tapisse les cavités naso-sinusales. L’orientation du mouvement ciliaire est spécifique. Dans les sinus elle pousse le mucus vers les ostia et dans le nez vers le nasopharynx.

Importance clinique de l'activité muco-ciliaire

On comprend que l’activité muco-ciliaire est essentielle à la bonne santé naso-sinusale. Il faut donc savoir reconnaître les facteurs qui pourraient nuire à son action et il faut éviter de lui nuire par les traitements entrepris (effets iatrogéniques).

Il faut savoir déterminer si une anomalie anatomique nuit au travail de la couverture muco-ciliaire, s’il y a obstruction mécanique au drainage, (exemple : au niveau d’un ostium).

Des séquelles chirurgicales peuvent entraîner un trouble de fonction de la couverture muqueuse, par exemple, l’ablation du cornet moyen peut exposer au flot aérien la région du méat moyen entraînant ainsi un assèchement, une dessiccation et même une métaplasie squameuse de la région. Il y a alors perte du transport muco-ciliaire, des cellules à gobelet; plus facilement, il y aura accumulation de sécrétions et de croûtes, des saignements et des infections récurrentes.

Changements de mucus affectant l’activité muco-ciliaire

Un mucus trop épais est transporté moins efficacement, il peut être bloqué à l’ostia du sinus et boucher ce sinus. La cause peut être une sécheresse de l’environnement, une déshydratation ou la diminution de production du mucus. Les patients souffrant de fibrose kystique présentent des sécrétions épaisses.

Changements ciliaires affectant la clairance muco-ciliaire

Une anomalie de la fonction ciliaire prédispose aux complications des voies respiratoires supérieures : sinusites, rhinites, bronchites et otites moyennes. On reconnaît en particulier la dyskinésie ciliaire primaire (maladie cil immotile) où l’impossibilité de transformer une énergie chimique en énergie mécanique empêche le bon mouvement ciliaire.

Dysfonction secondaire à des facteurs environnementaux pouvant diminuer la fonction de la couverture muqueuse :

La sécheresse
Le tabac
La fumée
Les médicaments
Les bactéries
L’hypoxie: l’hypoxie est importante dans la sinusite. Suite à l’obstruction d’un ostia dans le sinus il y a résorption de l’oxygène par la muqueuse du sinus, l’activité ciliaire diminue, la croissance bactérienne est favorisée contribuant aussi à la dysfonction ciliaire, à l’épaississement du mucus et à l’établissement de la maladie.

Défense immunologique

Les changements de la vélocité et de la direction de l’air inspiré et le « travail » du tapis muco-ciliaire entraînent la déposition de particules sur la muqueuse nasale. Parce que toutes ces particules ne sont pas inertes pour l’organisme, un mécanisme de protection doit exister.

Le mucus est la barrière de la muqueuse respiratoire. Seule, la muqueuse ne se défendrait pas de façon efficace contre l’environnement extérieur. Différents composés, présents dans le mucus, neutralisent ces produits actifs. Leur capacité d’agir est innée ou acquise immunologiquement.

Immunité innée, non-spécifique

Il s’agit de l’immunité qui ne s’est pas développée en réponse à un antigène particulier. La lactoferrine, les lysozymes, le complément et d’autres macromolécules agissent sur les bactéries en particulier celles qui sont sans capsule. On pourrait inclure dans cette catégorie l’action des leucocytes polymorphiques et des macrophages qui résultent en la phagocytose et la destruction du matériel étranger.

Beaucoup de bactéries et de virus sont résistants à l’immunité non-spécifique.

Immunité acquise, spécifique

Elle est représentée surtout par les immunoglobulines. Les IgA et les IgE constituent la première ligne de défense. Les IgG et les IgM contribuent si la muqueuse est dépassée par l’antigène.

IgA: Les IgA peuvent constituer 70% des protéines totales des sécrétions nasales, elles sont produites par les cellules plasmatiques et transférées passivement dans le liquide interstitiel, puis activement dans les glandes séro-mucineuses et l’épithélium de surface. Dans l’épithélium une pièce sécrétoire est attachée à l’IgA la rendant stable dans le mucus. L’IgA forme un complexe insoluble quand il réagit avec l’antigène qui est par la suite avalé et détruit dans l’estomac.

IgE: Les IgE sont la cause des réactions allergiques. Elles sont produites surtout par les agrégats lymphoïdes (amygdales, végétations, sous-muqueuse). Elles s’attachent fermement aux mastocytes et aux cellules basophiles. Si deux IgE attachées à des sites adjacents sur la mastocyte ou sur le basophile se lie à des allergènes, il y a dégranulation du mastocyte ou du basophile.

Cellules de surface: Le mucus contient aussi des cellules épithéliales, leucocytes, basophiles, mastocytes et macrophages qui peuvent aider à prévenir une invasion bactérienne ou virale.

Application clinique des mécanismes immuns nasaux

Il faut songer à un déficit immunitaire s’il y a infections naso-sinusales récidivantes.

La déficience sélective en IgA est la plus fréquente, elle se retrouve chez 1/1000 adultes. Elle entraîne des infections récurrentes des voies respiratoires supérieures et des voies respiratoires inférieures. Ces infections répondent d’abord bien à un antibiotique puis les dommages tissulaires permanents qu’elles causent favorisent le développement d’une sinusite chronique ou d’une bronchite chronique.

Le déficit en IgG est moins fréquent.

L’immunodéficience causée par le HIV (human immunodeficiency virus) entraîne une immuno-déficience systémique par un déficit en lymphocytes T prédisposant à différentes infections et différents cancers. Il faut songer à cette possibilité si une infection naso-sinusale inhabituelle (mucormycose, aspergillose, etc.) se présente, mais aussi si des infections communes se répètent.

Olfaction

L’olfaction initie et modifie les comportements chez plusieurs animaux. L’humain minimise l’importance de l’olfaction en se concentrant sur l’aspect audio-visuel du comportement. Il fait tout de même de gros efforts et dépense beaucoup d’argent pour modifier ou changer ses odeurs.

L’olfaction se fait autour de la lame criblée, dans la partie la plus supérieure des fosses nasales, l’aire olfactive. On retrouve au niveau de la muqueuse olfactive 12 000 000 de cellules réceptrices. Ces cellules sont les cellules bipolaires qui détectent les odeurs et font synapse au bulbe olfactif dans la fosse crânienne antérieure.

Les odeurs sont un mélange de composés à basse concentration. Les composés olfactifs doivent toucher à la muqueuse et être solubles dans l’eau et les lipides pour être sentis.

La muqueuse olfactive est rapidement fatigable, mais récupère vite.

Renifler: Maximise l’exposition de l’aire olfactive aux odeurs en augmentant la vélocité et la turbulence.

Aire et olfaction: Mesure 200 à 400 mm², mais elle est beaucoup plus importante chez les chiens et les lapins.

Seuil: Le seuil de perception est plus faible que le seuil de reconnaissance. Ce seuil dépendrait beaucoup du niveau d’activités inhibitrices des centres supérieurs. Le seuil du chien est plus bas que celui de l’humain.

Adaptation: La réponse olfactive démontre beaucoup d’adaptation; le seuil augmente avec l’exposition. La récupération est rapide lorsque le stimulus est enlevé. Il y a une adaptation croisée entre les odeurs intenses et une facilitation croisée entre les odeurs présentées près du seuil de perception.

Discrimination: L’humain reconnaît plus facilement le caractère de l’odeur (agréable ou désagréable) que l’odeur elle-même. La notion d’odeur agréable ou désagréable est culturelle et donc, apprise.

Input trigéminé: La plupart des odeurs sont indépendantes du trijumeau. À haute concentration une irritation peut se développer et celle-ci est médiée par le trijumeau. Cet apport sensitif peut aider à reconnaître une odeur; la sensation d’irritation est importante dans l’expérience globale de l’olfaction.

Goût: L’odorat est essentiel à la sensation complète du goût. Si le patient est anosmique il peut distinguer le sucré, le sûr, le salé, l’amer (le goût par le nerf facial, le nerf glosso-pharyngien, le nerf vague) et aussi les irritants (le trijumeau), mais l’odorat lui fera cruellement défaut.

Classification des odeurs: Il n’y a pas de classification satisfaisante des odeurs. On a décrit trente odeurs primaires. Un humain peut détecter et reconnaître dix-sept odeurs. Parce que l’humain ne se fie pas à la détection des odeurs pour sa survie, le développement d’un « bon nez » requiert de l’entraînement.

Olfaction et comportement

L’olfaction influence ou est utilisée dans quatre catégories de comportements:

Manger
Initier et reconnaître les aliments.
Initier la digestion en augmentant la salivation et la sécrétion d’acide gastrique.
Identification de l’animal.
Marquage du territoire.
Comportement sexuel.

Application clinique de la physiologie olfactive

L’olfaction doit être documentée chez tous les patients se présentant avec des plaintes naso-sinusales.

La perte de l’olfaction peut être dangereuse. Elle peut limiter les possibilités de détecter des aliments corrompus et favoriser un empoisonnement alimentaire. Elle peut également empêcher la détection de gaz toxiques et mettant potentiellement une vie en danger.

Le nerf trijumeau est une autre source de sensation pour la détection des odeurs. La branche maxillaire du trijumeau répond à des stimuli irritants tels l’ammoniac et le piment. Il s’agit d’une détection plutôt sensitive que sensorielle. Un simulateur qui se plaindrait d’anosmie pourrait être démasqué s’il ne détectait pas non plus l’« odeur » de l’ammoniac.

Nez et voix

Si le son vocal passe par le nez, il est nasalisé « in », « on », « an », s’il ne passe pas par le nez il est non-nasalisé « i », « o », « a ».

Si le son passe trop par le nez, il existe une rhinolalie ouverte, s’il ne passe pas suffisamment, une rhinolalie fermée.

Les sinus paranasaux n’occupent probablement pas un rôle important dans la physiologie vocale.

Sinus paranasaux

Le rôle est incertain. Ils semblent importants chez l’humain seulement lorsqu’ils sont malades.

Muqueuse nasale

La muqueuse sinusale est continue avec celle du nez. On y retrouve moins de cellules ciliées ou de cellules à gobelets et celles-ci sont plus nombreuses près des ostia. La vascularisation est plus pauvre et moins complexe que celle du nez.

Drainage

Le mucus sinusal rejoint celui du nez et contribue à sa quantité et à son efficacité.

Rôle

Conditionnement de l’air?
« Pressure damper »?
Isolation thermique?
Augmentation de l’aire olfactive?
Rigidité mécanique?
Effet pare-chocs?
Diminution du poids du crâne?
Résonance vocale?
« Flottation » du crâne dans l’eau?
Réservoir de Nitrous Oxyde (NO)

Examen et évaluation naso-sinusale

Rhinoscopie antérieure

L’examen est fait à l’aide d’un simple spéculum nasal. Idéalement, les patients sont examinés avant et après application d’un décongestionnant topique (exemple : Otrivin).

Elle permet l’évaluation du septum et des cornets inférieurs et moyens.

Endoscopie nasale

De petits endoscopes rigides sont utilisés et permettent d’augmenter sensiblement la portée de notre vision dans la fosse nasale. La sinusoscopie permet l’évaluation de la fosse nasale plus postérieure ou plus supérieure, du toit nasal, des méats, du septum plus postérieur et même du naso-pharynx.

Cytologie nasale

Un curetage léger du cornet inférieur ramènera des cellules qui sont étudiées en cytologie.

La présence de neutrophiles et de bactéries ou de champignons suggéreront une infection. Par contre, une augmentation d’éosinophiles et des basophiles pourront suggérer une allergie ou une rhinite non-allergique avec éosinophilie. L’étude de la motilité ciliaire par microscope électronique peut être faite.

Rhinomanométrie

Plusieurs appareils existent et plusieurs techniques sont utilisées pour tenter de quantifier l’éventuelle obstruction nasale chez un patient. En pratique, la rhinomanométrie clinique n’est pas encore d’utilisation courante.

Imagerie naso-sinusale

Radiographie simple des sinus

Elle est excellente pour l’identification d’une opacification d’un sinus, d’un niveau liquide, d’une masse importante ou destructive ou de fracture. Elle est moins spécifique et moins précise pour des changements plus subtils ou pour la maladie ethmoïdale.

Tomodensitométrie

La tomodensitométrie est l’examen radiologique de choix pour l’imagerie des sinus. Elle détaille efficacement l’anatomie osseuse et la maladie muqueuse.

Résonance magnétique

Cet examen procure une excellente définition des tissus mous, mais ne démontre pas l’anatomie osseuse. Elle est surtout utile lorsque l’on évalue l’extension d’une lésion en dehors des cavités sinusales elles-mêmes ou différencier une image néoplasique d’une image inflammatoire.

Anomalies congénitales

Atrésie choanale

Probablement causée par la persistance de la membrane oro-nasale après six semaines de gestation.

Statistiques:

Touche 1/8000 naissances.
50 à 60% de ces patients présentent d’autres anomalies congénitales.
La plaque d’atrésie est composée d’une membrane muqueuse seulement dans 10% des cas. Elle a une composante osseuse ou cartilagineuse dans 90%.
Deux femmes pour un homme sont touchées par cette anomalie.
Les deux tiers sont unilatérales.

Parce que la respiration nasale est obligée pendant les quatre à six premières semaines de vie, le jeune patient souffrant d’atrésie choanale bilatérale présente à la naissance des cycles alternants d’apnée-cyanose et pleurs. L’enfant ne peut respirer que lorsqu’il ouvre la bouche pour pleurer. Un tube oral est nécessaire initialement. Des gavages peuvent être requis. L’atrésie bilatérale est habituellement traitée tôt après la naissance.

L’atrésie choanale unilatérale peut se présenter plus tard dans l’enfance par une rhinorrhée unilatérale, une obstruction nasale ou une anosmie. L’atrésie unilatérale peut être traitée de façon élective pendant l’enfance.

L’atrésie est démontrée par l’incapacité de passer un cathéter 6-French transnasal jusqu’à l’oropharynx, par une tomodensitométrie ou par une radiographie simple en utilisant une substance de contraste intranasale.

Conditions inflammatoires et infectieuses

Rhinite

Rhinite virale - IVRS

Elle est causée surtout par les rhinovirus aussi par les para-influenza, influenza, etc. Une IVRS typique s’accompagne d’éternuements, de rhinorrhée, de pharyngite, de toux et de malaises.

Elle dure de cinq à dix jours. Un adulte en fait trois par année et un enfant, quatre à six.

Le traitement est symptomatique : décongestionnants topiques ou systémiques

Rhinite bactérienne

Les organismes bactériens infectieux sont le plus souvent le streptocoque pneumoniae, l’haemophilus influenzae ou le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.

Ces infections peuvent être spontanées ou être une séquelle d’une rhinite virale. Le traitement est identique à la rhinite virale, sauf pour l’ajout d’antibiotiques et une irrigation éventuellement plus agressive.

Rhinite allergique

Brève physiopathologie:

Sensibilisation

L’allergène est inhalé puis piégé dans le mucus nasal.
Il y a formation d’IgE spécifique à l’allergène inhalé.
Ces IgE se lient aux mastocytes et aux basophiles.

Deuxième exposition

L’allergène est de nouveau inhalé et piégé dans le mucus nasal.
Dans le mucus il y a toujours les mêmes cellules, mais cette fois-ci les mastocytes et les basophiles sont « équipés » d’IgE spécifiques.
L’allergène se fixe à deux IgE adjacents à la surface d’un mastocyte ou d’un basophile.
Il y a dégranulation et libération des médiateurs inflammatoires (en particulier l’histamine).

Clinique:

Éternuements
Rhinorrhée
Prurit nasal
Prurit palatin
Prurit oculaire
Obstruction nasale.
« Salut allergique »: Le patient se frotte le bout du nez vers le haut avec la paume de sa main. Il peut créer un pli au-dessus du bout de son nez.

Histoire antérieure:

60% de ces patients ont une histoire familiale d’allergie.
Ils présentent régulièrement une histoire atopique : asthme, eczéma, urticaire.

Rhinite saisonnière

Elle survient dans les périodes d’exposition à des aéro-allergènes spécifiques.

Allergène	Période de l'année
Arbres	Mars à mai
Graminées	Mai à août
Herbe à poux	Août à septembre
Moisissure	Juillet à novembre

Rhinite panannuelle

Elle est due à des allergènes toujours présents dans l’environnement. Les allergies à la poussière de maison, aux acariens ou aux poils d’animaux en sont de bons exemples. La poussière de maison est pire lorsque la maison est close en hiver.

Examen

La muqueuse nasale est pâle et bleutée alors qu’elle est le plus souvent érythémateuse dans les rhinites non-allergiques. On peut retrouver une inflammation de la conjonctive (conjonctivite), des yeux bouffis et classiquement cernés en sous-orbitaires.

Laboratoires

Les tests d’allergie sont importants, ils peuvent démontrer le diagnostic et surtout préciser les allergènes (essentiel au traitement). Les tests cutanés sont spécifiques. Vingt à trente extraits sont habituellement suffisants pour une bonne évaluation.

Traitements

Contrôle de l'environnement: Le contrôle de l’environnement est l’élément du traitement le plus important.
Antihistaminiques: Améliore les éternuements, le prurit et la rhinorrhée, mais est moins efficace pour la congestion. Ceux de la première génération peuvent entraîner une somnolence.
Décongestionnants (pseudo-éphdrine): Améliore l’obstruction, mais peut causer l’insomnie, l’irritabilité, une rétention urinaire ou aggraver une hypertension artérielle.
Corticostéroïdes topiques: Ils sont très efficaces
Stabilisateur de la membrane des mastocytes (cromolyn): Ils sont moins efficaces pour le nez (nasal cromolyn) que pour les yeux (cromolyn).
Immunothérapie, désensibilisation: Si le contrôle médical n’est pas suffisant, exige trois à cinq ans de traitements, ne peut être considérée comme une solution certaine complète ou permanente.

Rhinite vasomotrice

C'est une hyperactivité du parasympathique qui entraîne une réponse exagérée à des stimuli divers : parfum, fumée, produits chimiques, changements de température.

Clinique:

Obstruction nasale et/ou rhinorrhée profuse. La muqueuse est « boggy » et érythémateuse.
Les tests d’allergie sont négatifs.

Traitements:

Anticholinergiques topiques intranasaux (Atrovent).
Stéroïdes topiques.
Décongestionnants.
Antihistaminiques (?)
Toxine botulinique
Chirurgie des cornets (cautérisation, amenuisation).
Chirurgie pour interruption de l’innervation parasympathique.

Rhinite atrophique

Ozène (la "vraie rhinite atrophique"): Maladie rare à l’étiologie incertaine retrouvée surtout dans les climats sub-tropicaux. Une des hypothèses étiologiques serait qu’une bactérie, le Klebsiella ozaenae, en soit responsable. Ici, nous discuterons plutôt de la « rhinite atrophique » retrouvée sous notre climat.

Ici, on parle de rhinite atrophique lorsque le nez est trop ouvert, qu’il ne peut plus bien remplir sa tâche d’humidification, de réchauffement ou même de filtration. Elle peut être une séquelle d’une chirurgie turbinale agressive ou encore être idiopathique.

La diminution de la muqueuse nasale efficace (humidifier, réchauffer) et les anomalies au niveau du flot aérien entraînent:

Une obstruction nasale
Des croûtes
Une anosmie
Des épistaxis.

Traitement médical:

Douche nasale au sérum physiologique
Lubrifiant nasal
Corticostéroïdes
Chirurgie pour obstruer une narine pendant un an
Chirurgie pour diminuer le volume de la cavité nasale

Rhinite médicamenteuse

Des décongestionnants nasaux topiques (Dristan, Otrivin, etc.) utilisés plus de trois à cinq jours peuvent entraîner une vasodilatation secondaire due à la fatigue des vasoconstricteurs, à l’hypoxie et à l’accumulation des métabolites vasodilatateurs (effet rebond). Il y a établissement d’un cercle vicieux. Le médicament doit être utilisé de plus en plus fréquemment à doses de plus en plus importantes.

Clinique:

Obstruction nasale
Oedème
Érythème muqueux
Dysfonction ciliaire

Traitements:

Il s’agit d’un véritable sevrage.
Cesser la médication topique
Décongestionnants oraux
Corticostéroïdes topiques

Rhinite de la grossesse

Probablement due aux oestrogènes élevés qui augmenteraient les effets locaux de l’acétylcholine et du parasympathique. Elle se retrouve chez 18% des femmes enceintes. Il faut tout de même songer à une étiologie virale ou bactérienne et se souvenir que les sinusites sont six fois plus fréquentes pendant la grossesse. Le traitement est médical et prudent (pour le fœtus).

Sinusite

La sinusite est un état inflammatoire des sinus paranasaux. Elle s’accompagne de congestion nasale, de douleur ou de pression faciale et d’écoulement nasal purulent.

Physiopathologie

La sinusite est le résultat d’une série d’événements causant une obstruction de la ventilation et du drainage du sinus. Cette obstruction est due à l’inflammation de la muqueuse respiratoire bordant l’ostium du sinus. L’étiologie de l’inflammation peut être variée, mais l’infection virale et l’allergie sont le plus souvent incriminées. Il est important de déterminer l’événement précipitant, mais une fois le processus déclenché le traitement d’une sinusite d’origine virale ou allergique est très semblable.

L’implication première par l’inflammation du complexe ostéo-méatal et des sinus ethmoïdaux conduirait à la sinusite maxillaire et frontale. Notons que la sinusite maxillaire peut être secondaire à une infection dentaire.

Facteurs étiologiques contributoires possibles à l’obstruction d’un ostium sinusal
Infection virale Allergie Barotrauma Particularité anatomique : Déviation septale Polypes nasaux Tumeur Iatrogénique : Méchage nasal Tube naso-gastrique ou naso-trachéal Corps étranger

Le blocage ostial entraîne :

Une hypo-oxygénation du sinus.
La stagnation des sécrétions.
Une dysfonction ciliaire et des glandes muqueuses.

C'est donc, un bel environnement pour la croissance bactérienne.

Conditions prédisposant à la sinusite

Dyskinésie ciliaire primaire (syndrome de cil immotile).
Syndrome de Kartagener (cil immotile, situs inversus, bronchiectasie, sinusites récidivantes).
Fibrose kystique.
Déficit immunitaire (déficit en IgG, VIH).

L’infection virale impliquant le nez et les sinus peut être causée par un grand nombre d’agents viraux. Elle peut créer un environnement adéquat pour le développement secondaire d’une infection bactérienne sinusale secondaire.

L’allergie cause une réponse inflammatoire en initiant une cascade d’événements libérant des médiateurs chimiques et activant des cellules inflammatoires. La cascade allergique peut représenter l’événement primaire créant un environnement pour l’infection bactérienne secondaire, environnement semblable à celui induit par une infection virale.

Les bactéries habituellement retrouvées dans les sinusites aiguës sont le streptocoque pneumoniea, l’haemophilus influenza et le moraxella catarrhalis. Ces bactéries sont communes dans les voies respiratoires supérieures et, en général, ne sont pas pathogéniques à moins que l’environnement encourage leur croissance. Quand la réponse inflammatoire continue et que la croissance bactérienne se poursuit, l’« atmosphère » sinusal devient plus anaérobique. La flore bactérienne responsable de l’infection change, elle est maintenant polymicrobienne avec l’ajout d’anaérobes oraux, de streptocoques micro- aérophilés et de staphylocoques. Ce changement de l’environnement bactérien peut avoir comme résultat l’augmentation de la résistance des organismes et la diminution de l’efficacité des antibiotiques. En fait, la tâche des antibiotiques est compliquée par cette population bactérienne plus difficile et par la condition des sinus qui rendent leurs pénétration moins efficace.

Signes et symptômes

Dans les stages précoces de la réponse inflammatoire les signes et symptômes de la sinusite ressemblent à ceux de l’allergie ou d’une simple infection virale. Dans la sinusite, ces signes et symptômes sont plus sévères et plus prolongés.

Symptômes	Sinusites	Allergie	Rhume
Pression/douleur faciale	Oui	Parfois	Parfois
Durée de la maladie	Plus de 10 à 14 jours	Variable	Moins de 10 jours
Rhinorrhée	Épais, jaune-vert	Aqueuse	Épaisse, blanche ou aqueuse
Fièvre	Parfois	Non	Parfois
Céphalée	Oui	Parfois	Parfois
Douleur aux dents supérieures	Parfois	Non	Non
Halitose	Parfois	Non	Non
Toux	Oui	Parfois	Oui
Congestion nasale	Oui	Parfois	Oui
Éternuements	Non	Parfois	Oui

Il est possible en clinique d’être raisonnablement certain d’une sinusite simplement par les éléments cliniques disponibles. On peut classer les signes et les symptômes en facteur majeur ou mineur.

Facteurs majeurs	Facteurs mineurs
Douleur/pression faciale	Céphalée
Congestion/plénitude faciale	Fièvre (non aiguë)
Obstruction/blocage nasal	Halitose
Rhinorrhée purulente nasale	Fatigue
Hyposmie/anosmie	Douleur dentaire
Purulence dans la cavité nasale à l’examen	Toux
	Douleur, pression, plénitude à l’oreille

Une histoire solide de sinusite adulte devrait inclure au moins deux facteurs majeurs ou un facteur majeur et deux mineurs.

Il faut songer à une sinusite si les symptômes que l’on pourrait attribuer à l’allergie ou au rhume banal empirent après cinq jours ou s’ils persistent plus de dix jours.

La durée des symptômes est aiguë si elle est moins de quatre semaines, sub-aiguë si elle est de quatre à douze semaines et chronique si elle est plus de douze semaines. On parle de sinusite aiguë récidivante s’il y a plus de quatre épisodes dans une année, chaque épisode durant de sept à dix jours et la guérison étant apparemment complète chaque fois.

Imagerie

Dans les cas où l’histoire suggère facilement une sinusite aiguë, aucun examen radiologique n’est nécessaire. Si le diagnostic est incertain, une radiographie simple des sinus paranasaux peut démontrer une opacification ou un niveau liquide des sinus maxillaires frontaux ou sphénoïdaux. La radiographie est moins fiable pour les sinus ethmoïdaux. Dans les cas plus difficiles, si on retrouve des signes ou des symptômes de complication ou si une chirurgie est envisagée, une tomodensitométrie sinusale en coronal est faite. Cet examen démontre et précise ou infirme la sinusite, il permet l’évaluation des facteurs anatomiques présents et peut éventuellement être utilisé dans la planification d’une intervention chirurgicale.

Traitements

Le traitement de la sinusite est d’abord médical, et d’abord anti-inflammatoire. Les décongestionnants topiques (oxymetazoline hydrochloride) et systémique (pseudoephedrine) et une irrigation saline. Les antihistaminiques peuvent être utiles dans les cas d’allergie. Il faut se souvenir que les antihistaminiques qui peuvent épaissir les sécrétions et nuire au drainage doivent être évités s’il n’y a pas allergie. Les stéroïdes nasaux topiques sont maintenant indiqués dans les traitements des sinusites.

La thérapie antibiotique est le traitement principal une fois l’infection bactérienne présente. Dans les sinusites aiguës, le traitement est de dix à quatorze jours. Parce que la durée inadéquate du traitement peut être une cause d’échec, il vaut peut-être mieux prolonger le traitement jusqu’à une semaine après l’arrêt des symptômes. Dans le cas de sinusites chroniques difficiles, un traitement d’un mois ou plus pourra être indiqué. Le premier antibiotique de choix est encore l’amoxicilline. Avec l’évolution des résistances il est possible que ceci change d’ici à ce que vous signiez des prescriptions. En fait la prescription adéquate d’antibiotique dans les pathologies infectieuses des voies respiratoires supérieures est un phénomène évolutif, un travail relativement simple permet de se tenir à jour. Donc, l’Amoxil est le premier choix. D’autres antibiotiques sont disponibles en cas de résistance des bactéries à la pénicilline, puis d’autres antibiotiques sont indiqués quand la sinusite se chronicise. Bien sûr, une culture et un antibiogramme faits sur le pus prélevé peuvent orienter plus efficacement la prescription.

Un geste chirurgical est envisagé :

Si la sinusite maxillaire ne répond pas : une ponction antrale faite pour prélèvement et étude bactériologique soulagera aussi le patient. (pas
fréquent)
Si la sinusite frontale est difficile à traiter. La douleur d’une sinusite frontale peut être violente. Si le traitement médical per os puis intra-veineux ne suffisent pas une trépanation pour drainage peut être indiquée. (pas fréquent)
S’il y a sinusite à répétition ou sinusite chronique ne répondant pas de façon satisfaisante au traitement médical optimal le but de l’intervention sinusale sera d’améliorer la ventilation et le drainage sinusal. Le traitement médical, (en particulier les cortico-stéroïdes topiques) peuvent être nécessaires en postopératoire pour une période plus ou moins prolongée (même toujours…?).

Complications des maladies sinusales

Les complications sont rares. Il s’agit d’une maladie avec tout de même un fort potentiel de résolution spontanée et de grandes chances de guérison si un traitement adéquat est appliqué.

Complications locales

Mucocèle

Primaire

Très fréquente, elle est due à une obstruction d’une glande salivaire mineure.
Habituellement dans le sinus maxillaire.
Elle est souvent identifiée sur une radiographie simple des sinus.
Elle est habituellement asymptomatique.

Secondaire

Plus rare, due à l’obstruction de l’ostium du sinus.
Plus souvent au niveau du sinus frontal.
Sa croissance est lente.
Elle peut causer de la résorption osseuse et dépasser les limites des sinus.

Ostéomyélite: rare

Complications orbitaires

De la cellulite jusqu’à l’abcès. Elles entraînent un chémosis, une proptose, une diminution progressive des mouvements extraoculaires et une diminution progressive de la vision. Le traitement est l’antibiothérapie et éventuellement la chirurgie.

Thrombose du sinus caverneux

Il s’agit d’une pathologie potentiellement fatale qui s’accompagne d’un chémosis, d’une proptose, de changements visuels, de douleur orbitaire, de fièvre importante, d’un état septique, d’une prostration. La marque distinctive serait la bilatéralité des symptômes oculaires et leur sévérité. Le traitement est l’antibiothérapie avec ou sans chirurgie.

Complications intracrâniennes

De la méningite à l’abcès cérébral. Le traitement est l’antibiothérapie avec ou sans drainage chirurgical.

N.B. La tomodensitométrie des sinus est l’examen de choix pour évaluer les sinus et les complications.

Traitements chirurgicaux des maladies sinusales

Chirurgie traditionnelle

Il s’agit de la chirurgie ouverte. L’approche est externe. Cette chirurgie, beaucoup moins utilisée maintenant, est encore indiquée dans certains cas spécifiques.

Chirurgie endoscopique sinusale

Le travail se fait à l’aide d’endoscopes. Tous les gestes chirurgicaux se font dans ou à partir des fosses nasales. Dans les indications on retrouve la sinusite aiguë, ou chronique récalcitrante, la polypose nasale, la mucocèle, la sinusite fongique et les tumeurs etc.

La tomodensitométrie sert de carte géographique. Elle démontre la pathologie et l’anatomie du patient.

Particularités à propos des sinusites

Sinusite pédiatrique

La sinusite complique 5 à 10% des IVRS chez l’enfant. Il peut être difficile de différencier une IVRS ou une allergie d’une sinusite. On songe à la sinusite s’il y a:

Persistance de l’obstruction nasale
Rhinorrhée
Toux
Et/ou des autres symptômes déjà décrits pendant plus de dix jours.

L’examen physique n’aide souvent pas beaucoup chez les moins de dix ans. On peut parfois visualiser du pus et un prélèvement pour étude microscopique et bactériologique peut être utile. Une radiographie sinusale peut démontrer une opacification ou un niveau liquide. L’épaississement de la muqueuse n’est pas spécifique.

Les bactéries responsables de même que le choix des antibiotiques ressemblent fort à ceux de l’adulte. Il faut éviter les antibiotiques déconseillés chez l’enfant (exemple : Cipro). Comme chez l’adulte, un traitement chirurgical peut être nécessaire.

Syndrome sino-bronchique

Il y a depuis longtemps beaucoup de discussions à propos d’un lien entre les maladies naso-sinusales et l’asthme.

30% des gens porteurs de polypes développeront de l’asthme.
60% des gens asthmatiques, pédiatriques ou adultes, présentent sur leur radiographie des sinus des anomalies.

Plusieurs mécanismes physiopathologiques ont été évoqués.

Est-ce que la rhinorrhée postérieure essaime des bactéries ou des médiateurs chimiques dans les voies respiratoires inférieures? Est-ce qu’il s’agit de deux manifestations de la même maladie du système respiratoire?

On a démontré l’amélioration de l’asthme réfractaire lorsqu’une sinusite présente est traitée. Il faut donc songer à cette possibilité dans les cas d’asthme difficile.

Il faut songer aussi à la possibilité qu’une maladie puisse causer ce syndrome sino-bronchique chez notre patient : fibrose kystique, maladie des cils immotiles, déficience immunitaire.

Masses et tumeurs naso-sinusales

Masses et tumeurs bénignes

Polypes nasaux

Il s’agit d’une lésion inflammatoire et non tumorale. C'est un « sac » ou « poche » blanc-gris originant de la paroi latérale du nez. L’examen histologique démontre qu’ils sont surtout oedémateux. On peut lire qu’ils sont la manifestation ultime de l’inflammation chronique.

Ils sont associés à:

Allergies
Fibrose kystique
Triade de Samter (sensibilité à l’aspirine, asthme, polypose nasale)

Leur pathogénèse n’est pas encore connue de façon certaine.

Ils originent habituellement de la paroi latérale du nez au niveau du méat moyen. Ils sont bilatéraux. Si la pathologie est unilatérale il faut suspecter la présence d’un processus tumoral (d’un papillome inversé, d’un encéphalocèle, d’un gliome ou d’une autre lésion).

Ils surviennent habituellement chez les adultes, homme ou femme, de plus de vingt ans.

Symptômes

Obstruction nasale
Rhinorrhée
Pression sinusale et faciale.

ils peuvent obstruer les ostia des sinus nuisant ainsi au drainage et à la ventilation, favorisant les sinusites aiguës ou chroniques. Ils peuvent causer l’érosion de l’os.

Le traitement médical est celui de la cause : désensibilisation allergique, antihistaminiques, stéroïdes topiques. Les stéroïdes systémiques entraînent parfois une régression impressionnante.

Le traitement chirurgical consiste en une polypectomie avec ou sans chirurgie sinusale endoscopique. Les cortico-stéroïdes topiques doivent être repris et continués de façon prolongée (toujours?). Les récidives sont fréquentes.

Rhinophyma

Il s’agit d’une forme d’acnée rosacée de la peau nasale. Habituellement chez les hommes caucasiens âgés de trente à cinquante ans. Il n’y a pas d’étiologie spécifique connue. Ce n'est pas relié à l’utilisation d’alcool. L’étude morphologique et histologique démontre des télangiectasies, une nodularité, une hypertrophie des glandes sébacées avec des canaux bouchés, une inflammation chronique et de la fibrose.

Il peut produire une obstruction nasale, mais la plainte principale est esthétique.

Le traitement est chirurgical et consiste en la décortication suivie d’une réépithélialisation.

Ostéome

Il s’agit d’une tumeur osseuse bénigne de la région naso-sinusale. L’étiologie est inconnue.

La densité peut être celle de l’ivoire (dense) ou spongieuse (densité variable). Il survient beaucoup plus fréquemment dans les sinus frontaux, moins souvent dans les ethmoïdes et les sinus maxillaires.

Il est habituellement asymptomatique, mais peut produire une douleur faciale, une céphalée ou favoriser une sinusite. Il s’agit souvent d’une découverte fortuite lors d’une radiographie des sinus faite pour une autre raison. On l’évalue par des radiographies simples des sinus ou une tomodensitométrie.

L’excision chirurgicale est indiquée lorsque les lésions sont symptomatiques. Autrement elles peuvent être suivies par des radiographies sériées à tous les six ou douze mois.

Masses et tumeurs malignes

Elles comprennent 3% des tumeurs malignes de la tête et du cou.

La majorité sont des carcinomes malpighiens, mais il y a une grande variété d’autres histologies possibles.

Le sinus maxillaire est impliqué le plus souvent (60%), suivent la cavité nasale (30%), les sinus ethmoïdaux (10%), puis les sinus frontaux et sphénoïdaux(2%).

40% de ces néoplasies sont associées aux industries du bois, de la chaussure ou des textiles avec des expositions au nickel, au chrome, aux hydrocarbones ou aux fibres organiques.

Les symptômes de présentation sont:

L’obstruction
La rhinorrhée
L’épistaxis
La proptose
La paralysie des nerfs crâniens (I à VI)
Les douleurs faciales
L'effet demasse.

Un haut degré de suspicion est nécessaire puisque les complaintes sont souvent non-spécifiques. Il existe une période de délais médiane de huit mois entre le début des symptômes et le diagnostic de la néoplasie sinusale.

L’évaluation des lésions comprend une endoscopie et une biopsie. La tomodensitométrie avec contraste et la résonance magnétique sont d’excellents examens pour déterminer l’anatomie de la lésion.

La résection chirurgicale en bloc, suivie ou précédée de radiothérapie, est l’approche thérapeutique la plus commune.

Traumatismes

Fracture nasale

Le nez est la structure faciale la plus fréquemment traumatisée.

Les signes et symptômes sont:

L’œdème
L’ecchymose
La douleur
L’obstruction nasale
Les crépitations
La difformité
La mobilité du squelette nasal
L'épistaxis.

Les radiographies ne sont habituellement pas véritablement utiles. Une fracture documentée à la radiographie qui ne cause aucun déplacement ne nécessitera pas de traitement alors qu’il est possible qu’une fracture causant une déviation évidente de la pyramide nasale ne soit pas décelée sur une radiographie. L’évaluation des fractures du nez pourrait être purement clinique.

Le traitement de ces fractures se fait avant que l’œdème survienne ou après qu’il se soit résolu à trois ou cinq jours. Les factures ouvertes ou les hématomes septaux requièrent un traitement immédiat. La guérison des fractures rend les traitements plus difficiles après dix à quatorze jours chez l’adulte et après sept à dix jours chez l’enfant.

La réduction se fait de façon fermée sous anesthésie locale ou anesthésie générale par la manipulation des fragments déplacés.

S’il y a une déformation résiduelle de la pyramide nasale suite à une fracture du nez, traitée ou non, une correction élective par septo-rhinoplastie peut être faite.

Hématome septal

Il est généralement bilatéral, le plus souvent dû à un traumatisme, mais peut être aussi iatrogénique (post-chirurgical). L’accumulation de sang soulève le périchondre et le mucopérioste septal, dévascularisant le septum et pouvant causer une atrophie ou une nécrose du cartilage. Un abcès peut se développer dans l’hématome résultant en une cicatrice, en une perte de cartilage et en une déformation en selle du nez et en une rétraction de la columelle. Un hématome non-traité peut entraîner une fibrose septale et un épaississement important.

Le traitement est l’évacuation du sang ou du caillot par incision et drainage. Un méchage pendant quelques jours préviendra la récidive de l’hématome. Un traitement antibiotique, en particulier contre le staphylocoque aureus, devrait être prescrit.

Perforation septale

Le plus souvent iatrogénique (post-chirurgie naso-septale) ou secondaire aux doigts dans le nez, à la cocaïne ou à un abcès septal. Plusieurs maladies inflammatoires ou granulomateuses (Wegener) peuvent entraîner une perforation.

Elle est le plus souvent asymptomatique, en particulier si elle est postérieure. Un sifflement, des croûtes, des épistaxis, une obstruction, de la douleur ou un dérèglement de cycle nasal peuvent survenir.

Le traitement est d’abord conservateur avec des irrigations, de l’onguent ou même l’installation d’un bouton de silicone. La fermeture chirurgicale donne des résultats très variables, probablement meilleurs si la perforation est de moins de 2 cm.

Corps étrangers nasaux

Habituellement, chez les enfants ou chez les individus handicapés mentalement. On retrouve typiquement une obstruction nasale avec une rhinorrhée souvent purulente, unilatérale.

Le traitement est l’extraction du corps étranger qui peut être faite après application d’un décongestionnant topique sous anesthésie locale.

Les rhinolithes sont des corps étrangers « oubliés » entourés de sels minéraux.

Épistaxis

Un épistaxis est une saignements nasal.

Physiopathologie

Pour remplir ses tâches de réchauffement, d’humification et de filtration de l’air, le nez doit avoir un apport sanguin riche.

Facteurs étiologiques

Les épistaxis sont plus fréquentes pendant les mois d’hiver à cause de la sécheresse qui accompagne souvent le chauffage artificiel.
Les traumatismes par les doigts peuvent causer une épistaxis.
Les états inflammatoires, tels une IVRS, une sinusite ou un problème allergique peuvent causer l’hyperhémie et une friabilité de la muqueuse.
Un trouble de la coagulation peut être impliqué.
Un abus de décongestionnants topiques ou de cocaïne.
Une tumeur ou une maladie granulomateuse.
L’exposition à des produits chimiques irritants.
Un désordre du flot aérien dû à une déviation septale.

Anatomie

90% des épistaxis surviennent antérieurement au niveau de l’aire de Kiesselbach (la tâche vasculaire). Les épistaxis postérieures sont moins fréquentes et peuvent être associées à de l’hypertension ou de l’athérosclérose.

Histoire et évaluation

L’épistaxis est habituellement unifocale, il faut s’informer de quel côté elle a commencé. Il faut connaître la durée, la quantité, s’enquérir des symptômes d’hypovolémie, l’histoire d’épistaxis antérieure, le type de traitement déjà fait, la condition médicale prédisposante, le médicament qui aurait pu contribuer et bien sûr l’utilisation de substances illicites.

Examen et traitement

Il faut d’abord enlever les caillots. Le patient se mouche ou il faut les succionner.

L’application de décongestionnant et d’anesthésique en vaporisateur puis sur des pansements peut aider la visualisation, diminuer le saignement et faciliter le méchage.

Si le site hémorragique est visible, l’application de nitrate d’argent ou une cautérisation électrique sous vision directe peut être faite. Il ne faut pas cautériser la muqueuse des deux côtés du septum afin d’éviter une perforation septale.

Un méchage antérieur contrôle la plupart des épistaxis. Une mèche peut être utilisée, mais il existe des pansements beaucoup plus faciles à manipuler. Si le pansement antérieur ne suffit pas, un méchage postérieur et antérieur peut être nécessaire. Plusieurs techniques existent, mais le plus facile est d’utiliser un cathéter nasal à double ballons (epistat).

Le méchage demeure en place deux à cinq jours. Le patient reçoit une couverture antibiotique en particulier contre le staphylocoque aureus (choc toxique) et les pathogènes des sinus. Un pansement postérieur chez un patient âgé nécessite une observation aux soins intensifs et une administration d’oxygène au besoin.

Si aucun site hémorragique n’est identifié, il vaut peut-être mieux faire une évaluation radiologique pour éliminer un processus tumoral.

Traitement chirurgical

Pour les épistaxis incontrôlables ou lors d’échec d’un ou deux méchages placés de façon correcte, le traitement chirurgical s’impose. Il s’agira habituellement de la ligature des artères irriguant le nez (de la carotide externe (maxillaire interne) et de la carotide interne intracrânienne (ethmoïdale antérieure et postérieure)). On peut aussi recourir à une embolisation sélective (technique radiologique d’angiographie). On peut noter que les ligatures des artères peuvent nuire à une embolisation subséquente puisque l’accès aux artères responsables de l’hémorragie peut être compromis.

Obstruction nasale

Causes de l'obstruction

Anomalies de la muqueuse et des cornets (rhinite hypertrophique)

L’allergie, la rhinite et les autres pathologies inflammatoires entraînent une inflammation et un œdème de la muqueuse et des cornets. Le gonflement de la muqueuse et, en particulier des cornets, qui est d’abord réversible s’organise et devient irréversible. Ce phénomène peut être en particulier secondaire à la rhinite médicamenteuse.

Déviation septale

Cause la plus fréquente de l’obstruction nasale chez les caucasiens, mais 80% des caucasiens ont une déviation septale. Cette condition est facilement surdiagnostiquée. Cette cause d’obstruction nasale est plus rare chez les non-caucasiens.

Déviation nasale

Une déviation septale s’accompagne ou non d’une déviation de la pyramide nasale. Cette déviation elle-même peut être un facteur étiologique important dans l’obstruction nasale.

Voûte nasale étroite

La pyramide nasale externe peut être étroite due à une déviation, à un traumatisme ou à une rhinoplastie de réduction.

Tissus mous nasaux

Un rétrécissement ou un support inadéquat au niveau des valves nasales peut entraîner une obstruction. Moins fréquemment on retrouve des narines étroites ou une columelle trop large. De même la ptose du bout du nez associée à l’âge peut causer l’obstruction.

Masses nasales

Une polypose nasale bénigne, les tumeurs intranasales, une hypertrophie adénoïdienne ou des tumeurs naso-pharyngées peuvent entraîner une obstruction.

Fonctionnelle

Il s’agit d’une plainte subjective d’obstruction nasale survenant chez un patient présentant des voies aériennes normales ou même « très » ouvertes. Le chirurgien doit éviter des chirurgies inutiles.

Évaluation

L’évaluation qui comprend bien sûr un questionnaire pertinent et une évaluation soigneuse de l’anatomie nasale est orientée selon les trouvailles et les suspicions diagnostiques.

Traitements

Médicaux

Si une cause est identifiée, le traitement le plus spécifique possible doit être prescrit. Il peut s’agir de décongestionnants, d’antihistaminiques, de stéroïdes topiques, d’anticholinergiques topiques (Atrovent), ou d’un traitement d’immunothérapie allergique.

Chirurgicaux

Septoplastie: Lors de cette chirurgie le mucopérichondre et le mucopérioste septal sont soulevés et le travail est fait le plus délicatement possible sur le squelette septal. L’enveloppe septale est ensuite refermée.

Ammenuisation des cornets: De nombreuses techniques sont disponibles. On décrit plus souvent une cautérisation électrique sous-muqueuse ou une résection de la tête du cornet inférieur (la portion antéro-inférieure). Cette chirurgie ne doit pas être trop agressive puisque la séquelle pourrait être une rhinite atrophique.

Rhinoplastie: Une rhinoplastie fonctionnelle peut corriger les anomalies du squelette nasal impliquées dans l’étiologie de l’obstruction nasale.

Désordres de l'olfaction

Ils sont très fréquents.

Deux types d’anosmie:

Anosmie conductive : déficit de la transmission des odeurs à l’aire olfactive par un blocage du flot aérien.
Anosmie neurosensorielle : due à un déficit de l’épithélium olfactif ou à des voies nerveuses interrompues.

Définitions

Anosmie: Perte de l’odorat.

Hyposmie: Diminution de l’odorat; retrouvée chez 80% des individus de plus de soixante ans, aussi chez les gens souffrant d’Alzheimer ou de la maladie de Parkinson.

Parosmie: Odorat perturbé.

Fantosmie: Sentir des odeurs qui n’existent pas. La parosmie et la fantosmie peuvent être associées à une perte de l’odorat suite à une IVRS, à un traumatisme ou à l’âge. Aussi, lorsqu’il y a lésion ou un traumatisme temporal, des convulsions dues au lobe temporal ou dans les hallucinations olfactives de la schizophrénie.

Hyperosmie: L’augmentation de la sensibilité aux odeurs (dans la maladie d’Addison et dans la fibrose kystique).

Causes de la dysfonction olfactive

Maladie nasale obstructive : 23%

Il faut identifier l’obstruction et la traiter.

Post-IVRS : 19%

On suspecte un dommage viral à l’épithélium olfactif et aux neurones. Cette pathologie est plus fréquente chez les femmes de quarante à soixante ans, l’hyposmie est plus fréquente que l’anosmie, la parosmie peut survenir. Moins du tiers des patients recouvreront une partie de leur odorat. Il n’y a pas de traitement connu.

Traumatisme crânien : 15%

Survient chez 0,5% des traumas crâniens. On suspecte la déchirure des filaments olfactifs, une contusion du bulbe olfactif ou un traumatisme au lobe frontal. Il n’y a pas de traitement spécifique. Certains récupéreront une fonction olfactive.

Toxine et médication : 3%

Divers : 21%

Âge.
Congénital.
Néoplasique.
Psychogénique.
Etc.

Idiopathique : 21%

Évaluation

L’histoire nasale doit être complète; on doit s’intéresser au début, à la durée, aux épisodes antérieurs, aux améliorations passagères, à la perte du goût, aux médicaments pris, aux infections, à l’exposition aux produits chimiques.

L’examen de la tête et du cou doit être fait.

Il n’y a pas d’examens de laboratoires nécessaires.

On peut tester l’olfaction facilement avec de l’eau, du café et l’ammoniac (l’ammoniac peut aider à détecter les simulateurs). Le goût peut être testé avec du sel, du sucre, de l’acide citrique (sûr) et de la quinine (amer). Des tests plus précis sont disponibles.

Une tomodensitométrie des sinus avec infusion en coronal peut être faite pour évaluer la maladie naso-sinusale (sinusite, polypose, néoplasie), ou éliminer une néoplasie intracrânienne.

Traitement

Si une cause est identifiée le traitement de cette cause est bien entendu nécessaire.

L’enseignement devra être fait aux patients anosmiques pour qu’ils utilisent les détecteurs de fumée, qu’ils n’utilisent pas de gaz naturels ou du propane et qu’ils bénéficient d’aide de leurs proches pour détecter la nourriture avariée ou les odeurs résidentielles ou corporelles désagréables.