Le larynx est un sphincter, sa fermeture isole les voies respiratoires inférieures des voies aéorodigestives supérieures empêchant ainsi l'aspiration lors de la déglutition. Il s'agit de la fonction principale du larynx; la voix n'est que secondaire.
Protection des voies aériennes inférieures
Lors de la déglutition
La déglutition
Il s'agit de l'action sphinctérienne du larynx qui empêche l'entrée des aliments dans la trachée pendant la déglutition. Il y a trois mécanismes qui permettent cette action:
Fermeture des cordes vocales
Élévation du larynx contre la base de la langue
Contraction supraglottique et déplacement postérieur de l'épiglotte
Toux
Si un corps étranger pénètre dans le larynx, la trachée ou une bronche, un réflexe de toux est enclenché. Une expiration forcée est faite contre le larynx fermé qui se réouvrira subitement laissant échapper l'air sous pression, ceci délogera le plus souvent le corps étranger.
Voies aériennes
Le larynx est une portion de l'appareil respiratoire, donc il laissera passer l'air inspiré et expiré. Le larynx a un certain contrôle à ce niveau pouvant augmenter ou diminuer la résistance au passage de l'air.
Voix
Larynx normal
La voix est le produit final d'un instrument à vent constitué d'une soufflerie, d'un générateur et de résonateurs.
L'étage glottique du larynx (celui des cordes vocales) est le point central de la chaîne de production vocale. Les cordes vocales sont le vibrateur ou générateur;
Les poumons, les muscles expiratoires : la soufflerie ou activateur
Le larynx supraglottique, le pharynx, la bouche, les cavités nasales : les résonateurs.
Lors de la phonation, les cordes vocales se rapprochent doucement l'une de l'autre. L'air expiré est poussé contre cet obstacle, la pression sous-glottique augmente et force l'ouverture. L'air s'échappe entre les cordes vocales qui se referment immédiatement jusqu'à ce que de nouveau la pression sous-glottique soit suffisante pour provoquer l'ouverture. La vibration laryngée sera donc constituée d'une alternance de mouvements d'ouverture et de fermeture. À chaque ouverture l'air fuit sous pression : il y a donc formation d'un train de « bouffées » d'air qui constitue l'onde sonore.
Le contrôle de la tension, de la longueur, de la masse des cordes vocales et celui de la puissance de la soufflerie amèneront les changements dans l'intensité et la hauteur du son.
Les résonateurs modifient le son laryngé. Ils peuvent l'amplifier ou l'étouffer. Ils le colorent en ajoutant voyelles et consonnes le rendant ainsi intelligible. Les résonateurs, par leurs structures mobiles, peuvent changer de forme et de taille à l'infini. Les possibilités de modifications du son laryngé seront donc elles aussi infinies.
Fixation de la cage thoracique et du tronc
L'augmentation de la pression intra-abdominale et intrathoracique sur un larynx fermé amène une fixation de la cage thoracique et du tronc. Cette fixation peut faciliter les efforts physiques importants. La fermeture glottique serrée permet la construction d'une pression intra-abdominale efficace importante par exemple lors de l'accouchement ou de la simple défécation.
Évaluation clinique
Histoire
Comme toujours l'élément le plus important de l'évaluation!
Depuis quand, la fréquence, les fluctuations, la sévérité, le handicap imposé
La profession, les loisirs "vocaux", les habitudes vocales
Le tabagisme, la prise d'alcool
Le milieu (sécheresse, air climatisé, bruit)
Les allergies
Le reflux gastro-oesophagien
Les médicaments habituels
On veut mettre en évidence les déficits laryngés donc les malfonctions physiologiques de cet organe. Il faut donc s'informer de la qualité de la déglutition, des difficultés respiratoires, des troubles vocaux. Les symptômes reliés aux troubles laryngés seront souvent limités à ces éléments : dysphagie, dysphonie, dyspnée.
Lors du questionnaire, le son de la voix lui-même et la façon de l'utiliser sont des indices précieux et peuvent déjà suggérer le diagnostic à l'oreille exercée du clinicien.
Laryngoscopie indirecte
Laryngoscopie indirecte
C'est l'examen laryngé de base (mais dans les faits, il est de moins en moins utilisé). Il se fait à l'aide d'une lampe frontale et d'un petit miroir angulé. Le patient est assis, le dos droit, le cou légèrement étendu, il ouvre sa bouche et sort sa langue; il respire par la bouche et essaie de se détendre. L'examinateur tient la langue « délicatement » dans une gaze, introduit le miroir dans la bouche. Il l'appuie doucement sur la luette et le palais mou. En dirigeant sa lumière frontale sur le miroir, il éclaire donc le larynx et l'hypopharynx. On demande au patient de faire des sons, le plus souvent des « é » et des « i », ce qui permet une meilleure visualisation du larynx et en même temps permet de juger de ses mouvements.
Il faudra évaluer : la base de la langue, les vallécules, l'épiglotte, les replis aryépiglottiques, les sinus piriformes, les bandes ventriculaires (fausses cordes), les ventricules, les cordes vocales, la région sous-glottique
Il faudra noter:
Les changements de coloration, les changements de structure, les sécrétions (en particulier un éventuel « pooling » dans le sinus piriforme) et bien sûr, la mobilité des cordes vocales.
Les cordes vocales sont normalement pâles, lisses, les bords libres sont bien réguliers, le reste de la muqueuse est lisse et rosé.
Si l'examen est difficile à cause d'un réflexe nauséeux très important, la vapo- risation d'un anesthésique local pourra aider.
En clinique ORL le nasolaryngoscope flexible et l'endoscope rigide à 90° sont maintenant utilisés.
Si l'examen est tout à fait impossible ou qu'un doute persiste, une laryngoscopie directe sous anesthésie générale devra être faite.
Examen du cou
La palpation du cou est tout à fait indispensable lors de l'évaluation d'une pathologie laryngée. Il faudra noter tout changement de forme, tout gonflement ou autre anomalie.
S'il y a gonflement ou masse, il faudra noter :
La localisation
La grosseur
La sensibilité
La consistance
La mobilité ou la fixation aux structures adjacentes
Il faudra palper les chaînes ganglionnaires cervicales systématiquement en notant la présence d'adénopathies, leur grosseur, leur mobilité, leur sensibilité.
Investigations
Radiologie
IRM du larynxFilm simple en latéral et en antéropostérieur
Tomodensitométrie
TEP CT
Résonance magnétique (IRM)
Laryngoscopie directe
Laryngoscope vidéo
Sans ou avec microscope (microlaryngoscopie)
Indications:
Si le larynx n'a pu être examiné de façon adéquate;
Pour évaluation et biopsie d'une lésion suspecte de malignité;
Pour procéder à une microchirurgie laryngée d'une lésion bénigne ou maligne.
Orthophonie
L'orthophoniste est un spécialiste du diagnostic et du traitement des troubles de la communication.
Son intervention se situe surtout au niveau de la fonction : étude de l'utilisation faite de l'appareil phonatoire, identification des mécanismes fautifs et corrections par l'éducation et la rééducation.
Pathologies
Congénitales
Le larynx du nouveau-né est petit! La dimension antéropostérieure est de 7 mm et la latérale de 4 mm. Il est peu rigide et facilement compressible.
Les symptômes peuvent concerner:
l'obstruction respiratoire
la dysphagie
la qualité du cri
la croissance insatisfaisante
Laryngomalacie
Une épiglotte en forme d'oméga, couramment rencontré dans la laryngomalacie
Physiopathologie: Le larynx du nouveau-né est trop placide. À l'inspiration, ce tissu laryngé trop mou est aspiré, le larynx se ferme et le passage est rétréci.
Clinique:
stridor tôt après la naissance, inspiratoire et augmenté par l'exercice
cyanose rare
la voix est normale
Diagnostic:
Histoire de stridor avec voix normale
À la laryngoscopie, on voit le larynx sus-glottique (épiglotte, repli aryépiglottique, bandes ventriculaires) se fermer à l'inspiration. La respiration est normale si le laryngoscope maintient le larynx ouvert.
Traitement:
Réassurance et patience
Rarement : trachéotomie
Évolution: Les cartilages deviennent plus rigides, les muscles plus solides. Le problème se règle avant ou vers 12 à 15 mois.
Traumatismes
Traumatismes externes
Pathologies possibles:
Ecchymose cutanée
Emphysème sous-cutané (implique un bris des voies respiratoires avec fuite d'air dans les tissus mous)
Hémorragie sous-muqueuse endolaryngée
Fracture des cartilages laryngés
Sténose laryngée immédiate (s'il y a déformation importante du larynx)
Périchondrite (s'il y a infection)
Clinique:
Dyspnée (par le déplacement des tissus laryngés et l'oedème)
Exploration chirurgicale si déplacement du cartilage ou lacération des muqueuses en vue de replacer les structures dans leur position anatomique pour redonner une fonction adéquate et prévenir les complications cicatricielles
Évolution: Si le diagnostic n'est pas fait, si le traitement est inadéquat ou si le traumatisme est trop important il peut y avoir guérison imparfaite. Les synéchies peuvent se produire si deux surfaces dénudées de leur muqueuse se touchent, une cicatrisation ou une fibrose importante peut occasionner des changements majeurs au niveau de l'architecture laryngée (ex. obstruction) ou au niveau des structures mobiles (ex. ankylose des articulations crico-aryténoïdiennes). Les séquelles peuvent être importantes et varier de la sténose à la béance.
Traumatismes d'intubation
Une intubation
On parle ici, du traumatisme pouvant être causé par un tube endotrachéal placé par exemple pour une anesthésie générale, lors d'une manoeuvre de réanimation, ou pour support ventilatoire.
Étiologies:
Intubation difficile
Intubation prolongée
Tube trop gros
Patient agité
Pathologies possibles:
Hématome
Abrasion superficielle
Granulome d'intubation: habituellement au tiers postérieur de la corde vocale où la muqueuse recouvre simplement le cartilage. Si le cartilage est mis à nu, une périchondrite se développe localement, empêchant la guérison et favorisant la formation d'un granulome.
Ankylose crico-aryténoïdienne: immobilité de la corde vocale secondaire à la cicatrisation et à la fibrose au niveau des articulations. Cette ankylose peut être la première manifestation du traumatisme d'intubation et elle peut n'être diagnostiquée que longtemps après ce traumatisme. Il faut donc songer à cette possibilité de diagnostic lorsque l'on voit une corde vocale immobile.
Sténose cicatricielle
Clinique:
Dysphonie
Dyspnée
Traitements:
Pour les abrasions superficielles et le granulome d'intubation, le repos vocal est souvent suffisant. La microchirurgie peut être faite, et le granulome réséqué au besoin.
On peut avoir à faire une chirurgie pour des sténoses cicatricielles handicapantes.
Prévention:
Délicatesse à l'intubation
Garder le patient le plus calme possible
Songer à la trachéotomie si l'intubation se prolonge plus de 7 jours
Sténose laryngée et trachéale
La sténose laryngée mérite sa petite section spéciale étant une complication importante des traumatismes laryngés. Elle mérite qu'on en parle parce qu'elle est difficile à traiter et souvent, pourrait être facile à prévenir.
Étiologies:
Séquelles de trauma laryngotrachéal non traité ou mal traité
Ingestion caustique
Causée par un tube endotrachéal ou un tube de trachéostomie
Rarement la séquelle d'une infection granulomateuse (ex. tuberculose)
Congénitale
La déformation peut être très variable selon l'étiologie.
Clinique:
Dysphonie
Dyspnée
Investigation et diagnostic:
Radiographie simple
Tomodensitométrie
Traitement:
Chirurgie: habituellement, il y a résection du tissu cicatriciel et mise en place d'un moule intralaryngé (nombreuses techniques possibles). La trachéotomie est nécessaire s'il y a obstruction respiratoire importante. Cette trachéotomie est temporaire si une correction chirurgicale peut être faite au niveau du larynx, elle peut également être permanente si cette correction est impossible.
Traumatismes vocaux
Hémorragie sous-muqueuse aiguë (coup de fouet laryngé)
Étiologie: causée par l'approximation soudaine et violente des cordes vocales (toux, cris, levée de poids...)
Pathologie: l'hémorragie sous-muqueuse peut être simple ou multiple. Le reste de la corde vocale est hyperhémié.
Clinique: dysphonie soudaine, douleur possible
Traitement: repos vocal
Nodules
Étiologies: utilisation excessive de la voix (surtout si trop haut et trop fort), techniques vocales inadéquates
Les nodules sont situés à la jonction du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs des cordes vocales (point nodulaire). Il s'agit de la région ou l'amplitude vibratoire est maximale. Ils sont à peu près toujours bilatéraux et peuvent être minuscules. Il s'agit d'abord d'un tissu oedémateux qui s'organise et devient fibreux. On peut avoir une hyperkératose importante localisée.
Signes et symptômes: voix voilée qui peut être subite ou progressive
Diagnostic: laryngoscopie indirecte
Traitements:
Orthophonie et rééducation pour techniques vocales adéquates;
Microchirurgie, si nécessaire
Évolution:
Si de bonnes habitudes vocales sont acquises par le patient, les chances de réversibilité sont excellentes surtout lorsque le nodule est « peu organisé ».
Si la microchirurgie laryngée est nécessaire, la voix est habituellement bonne en postopératoire, mais la récidive est toujours possible si les habitudes fautives ne sont pas corrigées.
Inflammation et infections
Il est utile de séparer les inflammations et infections laryngées chez les enfants de celles chez les adultes. Les particularités du larynx de l'enfant font que chez celui-ci les pathologies de cette région revêtent une importance beaucoup plus marquée.
Laryngites de l'enfant
Particularités:
Les voies respiratoires sont de petit calibre.
Les tissus laryngés sont plus lâches, ce qui peut favoriser l'oedème.
Le réseau lymphatique est plus riche, la sous-muqueuse peut être plus facilement infectée.
Le mécanisme neuromusculaire est plus irritable et les spasmes sont plus facilement provoqués.
Les laryngites de l'enfant regroupent différentes entités: la laryngotrachéite, la laryngo-trachéo-bronchite et l'épiglottite.
Laryngotrachéite (LT) - Laryngite striduleuse
Étiologie: L'origine est habituellement virale. Le plus souvent les virus parainfluenza 1 et 2 ou influenza A sont impliqués.
Pathologie: Oedème glottique et sous-glottique
La région sous-glottique est la région la plus étroite des voies respiratoires supérieures chez les enfant de 6 mois à 3 ans. De plus, il s'agit du seul endroit des voies respiratoires supérieures où il y a un anneau cartilagineux complet (cricoïde), donc tout l'oedème se développe aux dépends de la lumière.
Le stridor se manifeste si 80% de l'espace est compromis. À ce stage, un léger oedème supplémentaire ou un bouchon muqueux peut provoquer l'obstruction complète.
Clinique:
Le plus souvent au printemps et à l'automne
Peut survenir en épidémie
Chez les enfants de 6 mois à 3 ans
Durée: 3 à 7 jours
Mal de gorge
Fièvre modérée
Toux qui peut devenir aboyante
Dyspnée, cyanose
Stridor (secondaire à l'oedème et/ou aux spasmes laryngés)
Tirage supra ou infraclaviculaire
Dysphonie : voix rauque
Diagnostic: La radiographie du cou démontre un rétrécissement sous-glottique.
Traitements:
Humidité
Hospitalisation si une obstruction respiratoire semble possible (ne pas hésiter)
Épinéphrine en inhalation (discuté)
Cortisone (discuté)
Intubation nasotrachéale ou trachéotomie au besoin
Laryngo-trachéo-bronchite (LTB)
Le terme est parfois employé indifféremment pour la laryngotrachéite. En fait, il y a discussion à savoir si la laryngo-trachéo-bronchite est une entité différente de la laryngotrachéite ou s'il s'agit d'une laryngotrachéite surinfectée.
Étiologie: L'étiologie est bactérienne, on peut retrouver du staphylocoque aureus, du streptocoque hémolytique du groupe A, ou de l'hémophilus influenzae.
Pathologie: Ici, la trachée et les bronches sont aussi impliquées; l'obstruction respiratoire peut donc être plus sévère. Il peut y avoir atélectasie par obstruction bronchique.
Clinique: Les signes et symptômes ressemblent à ceux de la laryngotrachéite, mais sont plus sévères et ne répondent pas au traitement de la laryngotrachéite.
Traitement:À l'hôpital
Humidité
Antibiotique (à envisager)
Épinéphrine en inhalation (discuté)
Cortisone (discuté)
Hydratation
Intubation nasotrachéale ou trachéotomie au besoin
Épiglottite - Laryngite supra glottique
Épiglottite
Étiologie: L'étiologie est bactérienne. Il s'agit surtout de l'hémophilus influenzae.
Pathologie: oedème marqué de la sus-glotte (épiglotte, replis aryépiglottiques, bandes ventriculaires). L'image la plus caractéristique est celle de l'épiglotte très gonflée et rouge cerise. L'obstruction respiratoire peut être causée par l'oedème sus-glottique important et/ou par les sécrétions épaisses qui s'accumulent à cause de l'odynophagie importante et/ou par le laryngospasme causé par un examen pharyngé intempestif.
Clinique:
Chez les 2 à 8 ans, rare chez l'adulte
Sporadique surtout en hiver
Maladie rapidement progressive, peut évoluer en 2 à 6 heures
L'enfant est très malade (température très élevée, moche)
Odynophagie très importante (n'avale plus sa salive)
Dyspnée rapidement progressive
Patient assis penché en avant (cette position lui permet de respirer et de se débarrasser de sa salive plus facilement)
L'examen du pharynx peut précipiter un spasme et l'obstruction respiratoire. Donc, le faire seulement si les moyens de rétablir une voie aérienne sont immédiatement disponibles (intubation ou trachéotomie).
Diagnostic:
Radiographie du cou en latéral si on a le temps. Souvent inutile si le diagnostic clinique est fait
Des hémocultures démontrent l'hémophilus influenzae dans 50 à 75% des cas
Traitement:À l'hôpital
Humidité
Antibiotique
Cortisone
Intubation nasotrachéale ou trachéotomie
Comparaison de l'épiglottite et de la laryngotrachéite
Épiglottite
Laryngotrachéite
Proportion
5-10%
90-95%
Présentation
Sporadique
Parfois en épidémie
Saison
Surtout en hiver et au printemps
Printemps et automne
Âge
2 à 8 ans
6 mois à 3 ans
Début
Aigu
Subaigu
Position du patient
Assis
Variable
Drooling
Présent
Absent
Voix ou pleurs
Étouffés ou normaux
Rauques
Toux
Normale
Aboyante
Autres pathologies importantes au diagnostic différentiel de laryngite chez l'enfant
Corps étranger: importance de la radiographie
Sténose sous-glottique
Malformation congénitale
Déformation cicatricielle (ex. post-intubation)
Tumeur
Les maladies de l'enfant: les oreillons, la rubéole et la varicelle, qui sont des maladies virales, peuvent provoquer une laryngite qui habituellement est peu sévère, mais qui a tout de même la possibilité de se surinfecter (bactéries) et d'entraîner une laryngo-trachéo-bronchite.
Laryngites de l'adulte
Laryngite aiguë simple
Étiologies:
Infection virale (le plus souvent) ou bactérienne qui peut être une partie d'une infection généralisée des voies respiratoires supérieures ou localisée uniquement au larynx.
Irritation par sécheresse, cigarette, alcool, reflux gastro- oesophagien, irritants (ex. soudure), trauma vocaux, etc.
Dysphagie habituellement légère, mais peut être importante
Dyspnée très rare
Toux variable
Symptômes systémiques selon la cause (malaises, température, etc.)
Évolution:
Résolution en quelques jours
Dysphonie peut persister plus longtemps
Dépend, bien entendu, de la cause et de son contrôle
Traitement:
Local: repos vocal et humidité
Systémique: analgésique, antipyrétique, antitussif, antibiotique (tout ceci au besoin, selon la cause)
Laryngite chronique non spécifique
Inflammation du larynx causée par un reflux gastro-oesophagien
Les laryngites chroniques spécifiques sont très rares - syphilis, tuberculose, sarcoïdose, champignons, etc. - elles ne sont pas traitées ici; par contre les laryngites moins spécifiques sont très fréquentes.
Étiologies:
Peut suivre une laryngite aiguë
Mauvaise utilisation du larynx (parler trop fort, se dérhumer constamment, etc.)
Trop de tabac, trop d'alcool
Poussière, irritants, sécheresse (milieu ambiant)
Infection chronique des amygdales, des sinus paranasaux
Allergie
Reflux gastro-oesophagien
Fonctionnelle (manifestation morbide, généralement bénigne et réversible qui ne semble pas due à une lésion actuellement décelable d'un organe, mais à une perturbation de son fonctionnement)
Pathologie:
Habituellement bilatérale et symétrique
Hyperémie variable
Oedème variable
Sécrétions visqueuses excessives (par augmentation de l'activité des glandes muqueuses)
Clinique:
Dysphonie intermittente qui peut devenir continue
Toux peut être présente, légère, sèche, irritante
Dérhumage
Embarras laryngopharyngé
Habituellement, pas de douleur
Les plaintes sont souvent vagues et peu spécifiques (« motton dans la gorge »)
Traitement:
Réassurance et explications
Repos vocal
Éviter les irritants
Orthophonie au besoin
Antibiotiques systémiques au besoin
Traitement du reflux gastro-oesophagien au besoin
Néoplasies laryngées
Néoplasies bénignes
Papillome isolé
Il s'agit d'une pathologie retrouvée chez l'adulte surtout. Elle est plus fréquente chez l'homme.
Étiologie: virus du papillome huamain (VPH)
Pathologie: il s'agit d'une lésion unique sessile ou pédiculée le plus souvent à la moitié antérieure des cordes vocales. On peut la retrouver n'importe où sur la muqueuse laryngée.
Clinique:
Dysphonie si le papillome est au niveau glottique.
Si le papillome est ailleurs, il peut demeurer silencieux.
Traitement: microchirurgie; le laser peut être le meilleur instrument
Papillomatose
Il s'agit d'une pathologie retrouvée surtout chez les nourrissons et les jeunes enfants (papillomatose juvénile). Elle est plus rare chez l'adulte.
Étiologie: virus du papillome huamain (VPH)
Pathologie: on retrouve ces papillomes sur les cordes vocales, les bandes ventriculaires; ils peuvent s'étendre au niveau de l'épiglotte, de la trachée et même des bronches.
Clinique:
Dysphonie
Dyspnée
Traitements: une multitude de traitements est proposée, c'est donc qu'il n'y a pas encore de solution idéale ou parfaite
Microchirurgie : résection aux micro-instruments ou vaporisation au laser
Vaccins
Interféron
Anti-viraux
Quoique l’on fasse, il faut être prudent: il ne pas endommager la muqueuse saine ou la sous muqueuse. Il faut éviter les cicatrices chez ces patients qui auront éventuellement de nombreuses chirurgies.
Évolution: Les récidives sont fréquentes, même habituelles.
Néoplasie du tissu conjonctif
On peut retrouver au niveau du larynx, des tumeurs du tissu conjonctif (chondrome, fibrome, lipome, etc.). Ces tumeurs demeurent cependant très rares.
Néoplasies malignes
Tumeur du larynx
Les néoplasies malignes du larynx représentent 2% des cancers. Elles se développent surtout entre 50 et 70 ans et touchent 8 hommes pour 1 femme. Ce sont presque toujours des épithélioma épidermoïdes; les adénocarcinomes, les cylindromes et les sarcomes sont très rares. La topographie est très importante.
Petite note:
Il faut penser à un cancer du larynx lorsque:
Dysphonie qui ne rentre pas rapidement dans l'ordre
Otalgie
Surtout si le patient:
Fume
Boit
On peut avoir des cancers du larynx chez des gens âgés de 30 ans. Donc, ne pas l'éliminer d'emblée.
Les cancers laryngés sont divisés en:
Sus-glottiques (au-dessus des cordes vocales)
Glottiques (le plus fréquent, au niveau des cordes vocales)
Sous-glottiques (très rare, au-dessous des cordes vocales)
Étiologies:
Tabagisme
Alcool
Pathologie:
Le cancer peut être de bien à peu différencié;
Il peut être très superficiel ulcérant ou bourgeonnant;
Bien que le cancer puisse ressembler à un nodule, à un polype, à un ulcère de contact, etc., le diagnostic se fait souvent de façon presque certaine à la laryngoscopie indirecte. Bien entendu, la biopsie est nécessaire et doit être faite dès qu'il y a suspicion de malignité.
Clinique:
Dysphonie: elle est très précoce dans les néoplasies glottiques, mais peut être tardive dans les néoplasies sus et sous-glottiques
Malaises pharyngés : les plaintes peuvent être en effet très vagues (ex. « motton dans la gorge »), surtout dans les néoplasies sus-glottiques ou la lésion peut évoluer longtemps sans nuire à la voix ou à la respiration.
Dyspnée (si obstruction)
Dysphagie
Otalgie (douleur référée)
Adénopathie métastatique
Examens:
Laryngoscopie indirecte : évaluer soigneusement l'extension de la lésion et noter la mobilité de l'hémilarynx, une corde vocale immobile indique un envahissement important des tissus paraglottiques et est un mauvais signe pronostique
Palpation du cou : rechercher un envahissement direct à travers le cartilage et des adénopathies métastasiques
Examen ORL complet : les patients présentant une néoplasie dans la sphère ORL peuvent en présenter une deuxième dans la même région.
Investigations:
Laryngoscopie directe et biopsie au moindre doute
Radiographies
Tomodensitométrie
Radiographie des poumons (on peut y trouver un second cancer - même étiologie)
Les cancers du larynx sont longtemps limités au cou, on n'a habituellement pas besoin d'examen plus poussé à la recherche de métastases systémiques. Cette investigation sera faite seulement si celles-ci sont suspectées.
Laryngectomie
Traitements - Curatifs:
Radiothérapie
Chimiothérapie
Chirurgie: le but de la chirurgie est de réséquer complètement la tumeur.
Prothèse vocaleLa laryngectomie est partielle si possible; elle est totale si la lésion est trop extensive. Chez le « laryngectomisé total », la trachée est attachée et ouverte à la peau au-dessus du sternum (trachéostomie permanente). Les tractus respiratoires et digestifs sont donc complètement séparés. Diverses techniques seront offertes et enseignées au patient afin qu'il puisse de nouveau parler.
L'évidement cervical (la résection des ganglions cervicaux) est nécessaire s'il y a métastase dans les ganglions cervicaux
Traitement combiné: les associations radiothérapie et chimiothérapie (radiochimiothérapie), chirurgie et radiothérapie, chirurgie et radiochimiothérapie sont utilisées. Ces traitements augmentent les possibilités de traitement à visée curatrice, mais peuvent être très lourds pour nos patients.
Traitements - Palliatifs:
Radiothérapie, chimiothérapie ou chirurgie palliative
Abstention totale de traitement
Trachéotomie, au besoin
Gastrostomie, au besoin
Soins de la personne dans sa totalité (analgésie, psychologie,etc.)
Paralysie laryngée
Lésion centrale (SNC): La lésion doit être extensive pour amener une paralysie complète des cordes vocales qui sont représentées des deux côtés de l'aire motrice du cortex.
Lésion périphérique: Il s'agit ici d'une lésion du nerf vague ou du nerf récurrent. Ces lésions sont beaucoup plus fréquentes que les lésions centrales. C'est de celles-ci qu'on parlera. La lésion peut être:
Intracrânienne
Trou jugulaire (base du crâne)
Cou
Thorax
Lésion intracrânienne
Elle peut être associée à paralysie d'autres nerfs crâniens (IX, XI et XII) qui sont tout près et à des problèmes centraux.
Étiologies:
Paralysie bulbaire aiguë (poliomyélite)
Paralysie bulbaire progressive
Vasculaire (ex. thrombose)
Tumeur
Lésion à la base du crâne
Elle peut être associée à paralysie du IX et du XI qui passent aussi dans le trou jugulaire.
Étiologies:
Tumeur (habituellement du nasopharynx)
Trauma de la base du crâne
Lésion dans le cou
La paralysie est plus souvent isolée parce que le nerf y voyage seul.
Étiologies:
Thyroïde : maladie et chirurgie
Trauma
Tumeur de la trachée ou de l'oesophage
Anévrisme de l'artère sous-clavière droite
Tumeur cervicale
Lésion dans le thorax
La paralysie de la corde vocale gauche sera plus souvent d'origine thoracique puisque le trajet intrathoracique du nerf récurrent est plus important de ce côté.
Étiologies:
Carcinome bronchogénique avec envahissement médiastinal
Carcinome oesophagien ou trachéal
Lésion de l'aorte (anévrisme de l'aorte)
Dilatation de l'oreillette gauche (dans les cas d'insuffisance cardiaque)
Chirurgie thoracique
Paralysie laryngée idiopathique
On ne trouve pas la cause dans 30% des paralysies laryngées. On parlera alors souvent de névrite idiopathique. Avant de porter ce diagnostic, il faudra absolument exclure toutes les autres possibilités. L'examen unique le plus adéquat est probablement une tomographie axiale de la base du crâne jusqu'au médiastin, cet examen nous démontrera une éventuelle lésion comprimant le nerf vague ou le nerf récurrent au niveau de la base du crâne, du cou ou du médiastin.
Position de la corde vocale paralysée
En général, dans la paralysie récurrentielle, elle est paramédiane ou médiane; ceci peut évoluer dans le temps. Une position plus latérale défavorise la fonction laryngée. Il y a souvent une bonne compensation; la corde vocale intacte pouvant même apparemment dépasser la ligne médiane pour s'accoler à la corde paralysée.
Clinique:
Si une corde vocale est paralysée, qu'elle est en position médiane, la voix peut être très bonne, l'aspiration minimale et le patient très peu symptomatique
Si une corde vocale est paralysée en position plus latérale, la voix est moins efficace et l'aspiration est possible
Si les deux cordes vocales sont paralysées en position médiane, le patient peut présenter une dyspnée très importante.
Évolution de la paralysie laryngée
L'évolution d'une paralysie récurrentielle secondaire à une lésion identifiable du nerf vague ou du nerf récurrent dépend de la pathologie primaire, de ses possibilités de traitement et de son pronostic.
La récupération spontanée est fréquente pour les paralysies laryngées idiopathiques.
Traitement de la paralysie laryngée
Il faut chercher la cause et la traiter, si on peut en trouver une.
Paralysie unilatérale: si la voix est non-fonctionnelle et qu'il n'y a pas d'amélioration en 6 à 12 mois malgré des soins orthophoniques adéquats, on peut envisager une médialisation de la corde vocale paralysée (injection (graisse, collagéne, etc) ou implant (cartilage, silastic, etc.)). La corde vocale paralysée redevenue médiane, la corde vocale mobile pourra compenser beaucoup plus facilement.
Paralysie bilatérale: s'il y a dyspnée importante, la trachéotomie est nécessaire. De nombreuses chirurgies sont proposées pour ouvrir la glotte afin d'arriver à décanuler la trachée.
Problèmes vocaux psychogéniques
C'est un problème le plus souvent retrouvé chez les jeunes femmes. Il peut être précipités par des crises émotionnelles qui ne seront pas toujours évidentes. Le plus souvent, il s'agit d'une aphonie, la voix est chuchotée. À l'examen, les cordes vocales ne se ferment pas pour la phonation. Par contre, la fermeture est tout à fait adéquate pour la toux qui est normale. La voix peut aussi être serrée, presque sanglotée.
Il faut envisager dans un diagnostic différentiel, les maladies neurologiques ou la dysphonie spastique. La dysphonie psychogénique est en grande partie un diagnostic d'exclusion.
S'il s'agit d'une dysphonie psychogénique, lors de l'examen avec quelques exercices, on arrive fréquemment à « raccrocher » la voix. On entend alors de la voix normale (petits sons, bouts de phrase ou correction totale).
Il faut envisager le traitement orthophonique et l’évaluation psychiatrique.
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