ULaval:MED-1209/Glandes salivaires

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Embryologie

Les glandes salivaires sont issues de dérivés embryonnaires à partir de la muqueuse buccale qui s’arborisent en forme de cordon pendant la sixième semaine. Elles sont constituées de lobules glandulaires soutenus par un stroma conjonctif abondant qui abrite aussi des canaux excréteurs.

Anatomie

Les glandes salivaires

Il y a deux groupes de glandes salivaires, soit les glandes salivaires majeures et les glandes salivaires mineures. Les glandes salivaires majeures regroupent les glandes parotides, les sous-maxillaires et les sublinguales. Pour les glandes salivaires mineures, elles sillonnent presqu’entièrement la muqueuse buccale, en particulier le palais, la langue, les joues et les lèvres. Les glandes salivaires mineures sont de petits groupes d’unité sécrétoire dans la sous-muqueuse. Leurs cellules aciniques (séreuses, muqueuses ou mixtes) ont de cours canaux collecteurs.

Glandes salivaires majeures Cellules actiniques Sécrétions salivaires
Parotide Séreuses     Liquides
Sublinguale Muqueuses Visqueuses
Sous-maxillaire Mixtes (séreuses et

muqueuses)

Liquides et visqueuses

Glande parotide

C'est la glande la plus volumineuse. Elle est traversée par le nerf facial et ses branches qui divisent la glande en deux parties qui ne sont pas vraiment des lobes séparés. L’une des parties est superficielle et l’autre est profonde (rétromandibulaire).

La glande parotide est située en avant de la partie inférieure du pavillon de l’oreille. Elle s’étend dans le plan sous-cutané par-dessus le muscle masséter qui recouvre la branche montante de la mandibule et par-dessus la partie antérieure et supérieure du muscle sternocléidomastoïdien. Elle s'étend aussi en profondeur derrière l’angle de la mandibule, devant le conduit auditif externe et l’apophyse mastodïenne jusqu’à la partie latérale de l’espace parapharyngée.

À cause de cette relation étroite avec l’espace pharyngée latéral, les tumeurs parotidiennes de la partie profonde de la glande peuvent être suspectées lors de l’examen de l’oropharynx par un déplacement du palais mou et de la fosse amygdalienne antéromédialement.

Canal de Sténon (canal parotidien)

Le canal excréteur de la glande est un conduit à parois épaisses mesurant environ 4 à 7 cm de longueur par 3 mm de diamètre. Il s’ouvre dans la cavité buccale au niveau de la deuxième molaire supérieure.

Innervation

Innervation fonctionnelle (parasympathique) de la glande parotide : Le nerf glossopharyngien (IX) transmet l’innervation sécrétomotrice de la parotide après un trajet complexe dans l’os temporal et la fosse infratemporale.

Innervation sympathique : Ganglion cervical superficiel

Innervation sensitive : Nerfs trijumeaux (V)

Vascularisation

L’apport artériel se fait par des branches de l’artère carotide externe. Les structures veineuses sont parallèles aux artères et se jettent dans la veine jugulaire externe.

Lymphatique

Le drainage lymphatique se fait via les ganglions lymphatiques intra et extra glandulaires, puis se continue dans la chaine jugulaire interne profonde.

Glande sous-maxillaire

Cette glande encapsulée est localisée dans la loge sous-maxillaire sous la branche horizontale de la mandibule et au-dessus du muscle digastrique. Elle comprend une partie superficielle en avant du muscle mylo-hyoïdien et une partie profonde (un prolongement antérieur) derrière ce muscle.

La branche mandibulaire du nerf facial traverse la loge sous-maxillaire sous le muscle peaucier (au-dessus de la glande sous-maxillaire) et doit être préservée lorsque l’on doit effectuer l’exérèse de la glande sous-maxillaire.

L’artère faciale contourne la partie postérieure de cette glande où elle creuse souvent une profonde gouttière puis elle longe le bord antérieur de la mandibule devant le muscle masséter.

Canal de Wharton

Le canal excréteur de la glande sous-maxillaire est un conduit à parois minces, mais résistantes, long de 4 à 5 cm et large de 2 à 3 mm. Provenant de la réunion de plusieurs canaux collecteurs, il émerge de la partie profonde de la glande et chemine en dedans de la glande sublinguale jusqu’à l’extrémité inférieure du frein de la langue et s’ouvre dans la cavité buccale par un ostium.

Le nerf lingual (branche de V3) passe au-dessus du canal de Wharton et le contourne. Le nerf grand hypoglosse (XII) est situé au-dessus de celui-ci dans la région sublinguale.

Innervation

Innervation fonctionnelle (parasympathique) : Le nerf facial (VII) transmet cette innervation à la glande sous-maxillaire par la voie du nerf lingual (branche inférieure du nerf trijumeaux).

Innervation sympathique : Ganglion cervical supérieur.

Innervation sensitive : Trijumeaux (V).

Vascularisation

La vascularisation artérielle se fait par les branches de l’artère faciale et le drainage veineux, dans la veine faciale.

Lymphatique

Les lymphatiques se rendent aux ganglions sous-maxillaires ainsi qu’aux ganglions supérieurs de la chaine jugulaire interne.

Glande sublinguale

C'est la plus petite des glandes salivaires majeures (mesure 3 cm de longueur). Elle n'a pas de capsule et est située dans le plan superficiel du plancher de la bouche et recouverte par la muqueuse buccale.

Canaux excréteurs

La glande sublinguale est une agglomération de glandules et possède autant de canaux excréteurs qu’il y a de glandes dans ce regroupement (entre 10 et 12) qui s’ouvrent directement dans la bouche.

Innervation

Innervation fonctionnelle : Provient des mêmes nerfs que la glande sous-maxillaire.

Vascularisation

La vascularisation artérielle provient de l'artère sublinguale et le drainage veineux se fait par les veines linguales profondes.

Lymphatiques

Les lymphatiques se rendent aux ganglions sous-maxillaires ainsi qu’aux ganglions supérieurs de la chaine jugulaire profonde.

Physiologie

La salive

Fluide non homogène dont le volume et la composition diffèrent dans une même glande et d’une glande à L’autre, selon la nature du stimulus, le taux de production salivaire et la condition de la glande salivaire elle-même.

Composition

  • Eau (99,5% de la salive sécrétée par les glandes sous-maxillaires est constituée d’eau).
  • Électrolytes
  • Constituants organiques (non électrolytes): surtout des protéines, mais aussi:
    • Mucines (glucoprotéines qui déterminent la viscosité de la salive)
    • Enzymes (amylase surtout)
    • Immunoglobuline A (IgA)

Processus de sécrétion

  1. Transport de l’eau du plasma jusque dans la salive.
  2. Synthèse, emmagasinage et sécrétion des molécules organiques (comme les mucines et enzymes salivaires).
  3. Diffusion et excrétion des électrolytes.

Volume total de salive : 1000 à 1500 mL par 24 heures

Glandes salivaires Pourcentage du volume total

de salive par 24 heures

Viscosité relative
Sous-maxillaire 70% 3.4
Parotides 25% 1.5
Sublinguales 4% 13.4
Mineures 1% -

Facteurs influençant la sécrétion salivaire

La surface épithéliale de la muqueuse buccale et pharyngée est maintenant humide par la sécrétion continue d’un petit volume de salive.

Une augmentation importante de la sécrétion salivaire survient lors de l’ingestion d’aliments. Cette sécrétion salivaire s’effectue de façon réflexe en réponse à :

  • La vue, l’odeur et le goût des aliments
  • La mastication
  • La stimulation de la muqueuse oesophagienne
Agents qui AUGMENTENT la sécrétion salivaire Mécanisme d'action
Solutions acides, sucrées et amères Stimulation des chémorécepteurs du goût
Cigarettes Irritation de la muqueuse
Cocaïne et médicaments causant des nausées et vomissements Action sur le système nerveux central

Une diminution de la production de salive est observée dans les situations suivantes :

  • Durant le sommeil
  • La déshydratation
  • L’exercice musculaire violent
  • L’effort mental, le stress et la fatigue
Médicaments qui DIMINUENT la sécrétion salivaire Mécanisme d'action
Plusieurs agents anesthésiques, sédatifs, psychotropes et

tranquillisants

Action sur le système nerveux central
Parasympathicolytiques (atropine, antihistaminique,

scopalamine, barbiturique) et sympathicomimétique (éphédrine,

adrénaline)

Action sur les terminaisons nerveuses

Fonctions de la salive

  • Humidification : la salive garde la muqueuse buccale et pharyngée humide. Ceci est important pour l’hygiène de la bouche.
  • Lubrification : les mucines (glucoprotéines du mucus) présentes dans la salive sont lubrifiantes et rendent la déglutition plus facile.
  • Action tampon : la salive est un fluide tampon qui permet de maintenir le PH assez constant surtout grâce au bicarbonate. Ceci permet de minimiser les effets de solution trop acide ou trop alcaline.
  • Digestion : l’amylase salivaire agit sur les polysaccharides (amidon et glucogène).
  • Activité antibactérienne : la salive éloigne les bactéries des dents et de la muqueuse buccale en maintenant celles-ci en suspension. Les IgA de la salive agglutineraient les bactéries, les rendant plus facile à ingérer par les leucocytes.
  • Gustation : les sécrétions salivaires permettent la dissolution des aliments solubles nécessaire pour l’action chimique sur les récepteurs gustatifs.
  • Activité anticarie : on croit que la salive est essentielle dans le développement de la maturation dentaire et la résistance à la carie par les ions salivaires (calcium, fluore et phostates) en prévenant la dissolution de la plaque dentaire.
  • Régulation de la soif : la déshydratation occasionne une diminution de la sécrétion salivaire et une sécheresse de la bouche qui conduit à la sensation de soif.
  • Fonction excrétoire : après leurs ingestions, plusieurs substances sont excrétées dans la salive par exemple : l’iode, antibiotiques et la morphine.    

Pathologie - Causes d'augmentation de volume des glandes salivaires

Inflammatoires aiguës

Infections bactériennes (sialadénite suppurative aigue, abcès)

Sialadénite et parotidite

Une infection bactérienne aigue des glandes salivaires survient habituellement dans les glandes parotides et sous-maxillaires qui ont un système collecteur relativement long. La parotide est la glande la plus souvent infectée.

Facteurs prédisposants
  • Déshydratation;
  • Mauvaise hygiène buccale;
  • Ingestion de médicaments qui diminuent la sécrétion salivaire;
  • Sialolithiase obstruant le canal excréteur de la glande.
Présentation clinique

L’infection bactérienne aigue des glandes salivaires majeures n’est habituellement pas difficile à diagnostiquer. Elle est caractérisée par le développement rapide de douleurs et de sensibilité au niveau de la glande avec des changements inflammatoires évidents au niveau de l’ouverture des conduits salivaires dans la bouche. On peut noter un pus qui sort du canal excréteur spontanément ou en réponse au massage de la glande.

Microbiologie

Le staphylocoque aureus (coagulase positif et résistant à la pénicilline) est l’agent causal le plus fréquent. Le streptocoque pneumoniae, le streptocoque pyogène ainsi que l’escherichia coli sont rencontrés à l’occasion. Aussi, l’infection bactérienne à staphylocoque aureus est parfois associée à des organismes anaérobiques.

Traitement
  • Antibiotiques :
    • Cloxacilline (orbénine) ou amoxicilline avec l’acide de clavulinique (clavulin);
    • Cephalexin (Keflex) ou clindamycine (dalacin);
  • Hydratation;
  • Chaleur humide;
  • Massage léger;
  • Bonne hygiène buccale.

Il faut envisager la possibilité de progression de l’infection vers la formation d’un abcès s’il n’y a pas une bonne réponse au traitement médical.

Investigation

L’échographie et la tomodensitométrie par ordinateur (TDM, TACO, CT) sont deux examens permettant d’identifier la présence d’abcès dans la glande salivaire. En cas d'abcès, le traitement est le drainage chirurgical.

Inflammation chronique - Obstructives

Sialolithiase (calculs)

Sialolithiases

Elle constitue l’une des causes les plus fréquentes de dysfonction des glandes salivaires majeures.

Les calculs sont constitués d’un centre (soit du mucus, des amas microbiens ou des débris cellulaires) autour duquel se dépose et se cristallise un composé de phosphate de calcium inorganique.

La formation de calculs dans les canaux excréteurs des glandes salivaires est beaucoup plus fréquente au niveau de la glande sous-maxillaire (90%) que dans la glande parotide (10%). La glande sous-maxillaire a une sécrétion de mucus qui favorise une certaine stagnation avec obstruction partielle. De plus, la salive sécrétée par cette glande salivaire a un PH plus élevé (alcalin) et contient deux fois plus de calcium que celle de la parotide.

La formation d’un calcul provoque l’oblitération partielle ou complète du canal excréteur, avec rétention salivaire, œdème des tissus et inflammation aigue localisée (infection bactérienne secondaire). Celle-ci à son tour favorisera davantage la formation de nouveaux calculs pour ainsi établir un cercle vicieux dont la résultante est une infection chronique non spécifique.

Symptômes
  • Petits calculs: ils occasionnent une obstruction intermittente résultant en des épisodes de gonflements douloureux de la glande salivaire en relation avec les repas;
  • Gros calculs : ils peuvent produire une obstruction complète avec gonflement persistant de la glande.
Diagnostic
  1. Palpation d’un calcul près de la papille du canal excréteur de la glande
    Visualisation d'une pierre dans le canal de Wharton
  2. Échographie
  3. Cliché simple et sialographie (peu utilisés)
Traitements
  • Enlever l’obstruction : Les petits calculs peuvent passer spontanément à travers l’orifice du canal excréteur à l’aide d’un massage léger ou après avoir dilaté la papille. Un gros calcul adjacent à l’orifice du canal de Wharton ou de Sténon nécessite une ouverture de l’orifice et exérèse du calcul sous anesthésie locale. Un gros calcul enclavé à la partie proximale du canal de Wharton nécessite l’exérèse de la glande sous-maxillaire.
  • Antibiothérapie appropriée pour l’infection secondaire (voir la section sur les infections bactériennes des glandes salivaires)

Inflammation chronique - Non-obstructives

Sialadénite chroniques non obstructives - Syndrome de Sjögren

Maladie des glandes exocrines seules (primaire) ou accompagnant une maladie du tissu conjonctif (secondaire).

Il existe des lésions aux glandes salivaires (surtout à la parotide) qui présentent un infiltrant lymphocytaire péri-canaliculaire avec disparition des acini salivaires (lésions lymphoépithéliale bénignes) conduisant à la diminution de la sécrétion glandulaire et à la sécheresse des muqueuses.

Diagnostic

Le diagnostic clinique peut se faire s'il y a au moins deux des trois caractéristiques suivantes:

  • Kératoconjonctivite sèche
  • Xérostomie
  • Maladie du tissu conjonctif (arthrite rhumatoïde dans 50% des cas)
Infilration lymphoblastique dans un glande salivaire mineure dans par le syndrome de Sjögren.

Le diagnostic histologique peut être fait par l’étude des glandes salivaires mineures à partir d’une biopsie de la muqueuse interne de la lèvre inférieure.

On retrouve aussi chez ces patients une augmentation de volume des glandes salivaires plus particulièrement les parotides. Il peut y avoir une infection secondaire dans les parotides en raison d’une réduction du flot salivaire. Il s’agit d’une infection bactérienne ascendante, c’est-à-dire une infection par la flore buccale via les canaux excréteurs.

Les femmes sont neuf fois plus atteintes que les hommes. On rencontre cette maladie surtout entre l’âge de 40 et 60 ans.

L’étiologie de cette maladie est inconnue mais la cause la plus probable est auto-immunitaire.

Il est à noter qu’il y a une incidence beaucoup plus élevée de lymphome non Hodgkinnien chez les patients comparativement à la population hormale.    

Investigation
  • Dosage des anticorps anti-SSA et anti-SSB
  • Scintigraphie au technicium : délai dans l’apparition du radio-isotope puis persistance de la captation à l’intérieur de la glande de façon prolongée.
Traitement
  • Massage des glandes lors des repas
  • Hydratation
  • Favoriser l’augmentation de la sécrétion salivaire (gomme, citron)
  • Bonne hygiène buccale
  • Antibiothérapie si infection

Sialose

L’augmentation de volume des glandes salivaires majeures, surtout la parotide, peut être en rapport avec la malnutrition comme dans l’alcoolisme avec cirrhose hépatique; elle peut aussi être associée au diabète ou à certains troubles endocriniens ou thyroïdiens.

Morphologiquement, il y a un remplacement apideux important sans inflammation.

Traumatismes

Aigus

Les traumatismes peuvent être induits par contusion ou lacération. Dans les cas de lacération, une réparation du canal de Sténon est nécessaire si celui-ci a été sélectionné.

Chroniques

Changement inflammatoire produit par irritation des dentiers, corps étrangers, calculs ou radiation (suite à de la radiothérapie).

Les kystes de rétention acquis sont secondaires à un traumatisme et obstruction secondaire du canal excréteur d’une glande salivaire. Ainsi, une mucocèle peut se développer par traumatisme du canal excréteur d’une glande salivaire mineure. Les mucocèles se rencontrent surtout au niveau des muqueuses endojugales et des muqueuses de la face interne de la lèvre inférieure. Le traitement est l’excision. La ranula est un kyste que l’on rencontre dans le plancher de la bouche et qui est dû à une obstruction du canal d’une des glandes sublinguales. Le traitement est la marsupialisation ou l’excision complète. Dans la parotide, on peut aussi retrouver des kystes suite à un traumatisme ou à une chirurgie au niveau de la glande.

Effet de la radiothérapie

La fonction salivaire diminue d’au moins 50% après une semaine de radiothérapie (1000 rads). Pour le traitement des tumeurs de la tête et du cou, un traitement habituel de radiothérapie est d’environ 6000 rads (6 semaines). Cette dose de radiation cause une diminution de plus de 80% de la fonction salivaire ce qui entraîne une diminution du goût, de l’appétit et une augmentation de l’incidence des caries dentaires.

Néoplasies

Présentation clinique

Chez l’adulte : La plupart du temps, il s’agit d’une masse solitaire lentement progressive non douloureuse sans atteinte du nerf facial. Cette masse est habituellement ferme et légèrement mobile à la palpation. À la région parotidienne, les tumeurs se situent le plus souvent à la partie superficielle de la parotide et parfois dans la partie profonde de cette glande. Une tumeur des glandes salivaires peut aussi se présenter au niveau d’une des glandes sous-maxillaires ou encore se développer aux dépends d’une glande salivaire mineure dans la cavité buccale.

Chez l’enfant : Souvent, il s’agit d’une masse molasse d’augmentation progressive dans la région parotidienne. Il peut d’agir de :

  • Un hémangiome (régression spontanée possible)
  • Un lymphangiome : cette tuméfaction a tendance à continuer à augmenter de volume de façon progressive. Le traitement est l’exérèse chirurgicale et des récidives sont possibles si l’exérèse est incomplète ou l’injection de produit sclérosant dans la tumeur (éthibloc).

S’il s’agit d’une masse plus ferme, il faut envisager d’autres tumeurs bénignes (la tumeur mixte étant la plus fréquente) ou la possibilité d’une tumeur maligne (la tumeur muco-épidermoîde étant la plus fréquente).

Fréquence des tumeurs des glandes salivaires

Au total, 60% à 80% des tumeurs de toutes les glandes salivaires sont bénignes.

Glandes salivaires Pourcentage de tumeurs malignes
Parotide 25%
Sous-maxillaire 50%
Glandes salivaires mineures 75%

Suspicion d’une masse maligne

  1. Adhérence de la masse aux tissus avoisinants (adhérence à la peau et/ou fixité au plan profond)
  2. Masse parotidienne associée à une parésie ou à une paralysie faciale.
  3. Augmentation de volume rapide et récente de la masse.
  4. Présence de ganglions cervicaux régionaux.

Les tumeurs malignes des glandes salivaires se présentent le plus souvent comme une masse non douloureuse mais une douleur est possible cependant. S’il s’agit d’une tumeur maligne qui est douloureuse, celle-ci est associée à un mauvais pronostic.

Investigation possible

  • IRM coronal montrant une tumeur de la glande parotide
    Tomodensitométrie par ordinateur (TDM, TACO, CT)
  • Imagerie par résonance magnétique (IRM )

Diagnostic d’une masse suspecte dans une glande salivaire

  1. Pour confirmer le diagnostic d’une masse suspecte au niveau de la parotide, il faut habituellement effectuer une parotidectomie superficielle avec dissection du nerf facial.
  2. Si la masse est située dans la région sous-maxillaire, le plus souvent on doit procéder à l’exérèse de cette glande.
  3. Au niveau des glandes salivaires mineures, on effectue une biopsie pour confirmer le diagnostic.

Traitements

Tumeurs bénignes

Habituellement il faut effectuer une exérèse chirurgicale large pour éviter les récidives même s’il s’agit d’une tumeur bénigne à l’histopathologie.

Tumeurs malignes

Si l’histologie confirme qu’il s’agit d’une tumeur maligne, la chirurgie doit être beaucoup plus agressive et l’exérèse doit être très large; par exemple si la tumeur maligne est située dans la parotide, cela peut nécessiter une parotidectomie totale avec section du nerf facial et greffe par la suite. Et selon l’extension, il peut être nécessaire d’effectuer une mandibulectomie, un évidement cervical et/ou une temporalectomie. L’exérèse chirurgicale élargie pour les tumeurs malignes peut être suivi de radiothérapie. La chimiothérapie est réservée pour les tumeurs malignes résiduelles ou récidivantes.

Tumeurs bénignes les plus fréquentes

Tumeur mixte (adénome pléomorphe)
Adénome pléomorphique de la glande mandibulaire

C’est la tumeur la plus fréquente dans la parotide. Dans la parotide, elle siège le plus souvent dans la portion superficielle de la glande. Cette tumeur est bénigne mais il y a des cas de reportés de transformation maligne. Une biopsie incisionnelle est habituellement contre-indiquée en raison d’un risque d’essaimage.

Diagnostic et traitement

Excision chirurgicale. Lorsque la tumeur est située dans la portion superficielle de la parotide, l’intervention consiste en une parotidectomie superficielle avec préservation des branches du nerf facial.

Tumeurs de Warthon (cystadénome papillaire avec stroma lymphoïde)

C'est une tumeur surtout présente chez les hommes et elle constitue 6% des tumeurs salivaires. Elle se trouve habituellement dans la queue de la parotide. Le traitement est l'exérèse chirurgicale.

Tumeurs malignes les plus fréquentes

Tumeur muco-épidermoïde

C'est la tumeur maligne la plus fréquemment rencontrée dans la parotide. Selon le type histologique, cette tumeur peut avoir un comportement relativement bénin ou encore très agressif.

Cylindrome (épithélioma adénoïde kystique)

C’est la tumeur maligne la plus fréquente de la glande sous-maxillaire et des glandes salivaires mineures. L’extension de cette tumeur peut se faire en suivant le trajet des nerfs. À plus ou moins long terme, cette tumeur à évolution lente peut donner des métastases pulmonaires.

Investigations radiologique des glandes salivaires

Sialographie

L’investigation radiologique des glandes salivaires apporte une information susceptible d’influencer le traitement des patients. Elle se poursuivra suivant la symptomatologie clinique.

Ainsi, un patient qui se présente pour un gonflement récidivant ou persistant de la parotide ou de la glande sous-maxillaire sera orienté vers l’échographie du cou. Une lithiase peut être objectivable. Cet examen aide aussi au diagnostic entre une tumeur solide et une tumeur liquidienne.

Le cliché simple et la sialographie (instillation d’opacifiant hydrosoluble dans le canal de la glande salivaire) sont peu ou pas utilisés.

Si l’approche clinique est plutôt celle d’une masse, le patient aura avantage à subir une tomodensitométrie par ordinateur (TDM, TACO, CT) ou une IRM du cou.

Même si elle démontre les lésions dans leur totalité, le TDM des glandes salivaires n’est pas spécifique pour différencier une tumeur bénigne d’une tumeur à malignité réduite. Les lésions tumorales plus agressives avec des contours flous et une atteinte des structures osseuses peuvent être mises en évidence.

L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) permet de mieux démontrer les tissus mous, notamment les structures vasculaires et nerveuses.Il s’agit d’un examen plus performant que la tomodensitométrie. De plus, contrairement à la tomodensitométrie, il n’y a pas de radiation. Les structures osseuses ne sont cependant pas objectées par cette méthode d’investigation.