ULaval:MED-1208/Kaliémie/Exercices

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Algorithmes

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Algorithme diagnostic de l'hypokaliémie

Fichier:Diagnostic de l'hyperkaliémie (algorithme).png

Algorithme diagnostic de l'hyperkaliémie

Exercice 1

Un insuffisant cardiaque de 64 ans absorbe dans un moment de découragement toute sa bouteille de comprimés de digitale. Il consulte à l’urgence quelques heures plus tard. Il se plaint d’engourdissements généralisés.

À l’examen physique, on remarque une faiblesse musculaire franche. Au laboratoire : urée 6,8 mM, créatinine 90 uM, Na+ 136 mM, K+ 8,9 mM, Cl- 108 mM. L’excrétion urinaire de K+ est élevée (140 mmol/L).

L’ECG montre des changements d’hyperkaliémie.

1. Pourrait-il s’agir de pseudo-hyperkaliémie ?
2. Comment pouvez-vous expliquer les symptômes et les signes physiques ?
3. Vous êtes le médecin de l’urgence, quel est votre diagnostic ?

Exercice 2

Une femme de 26 ans revient d’un voyage au Mexique (bravo !) et consulte à l’urgence pour une diarrhée sévère depuis une semaine (pauvre elle). Elle est asymptomatique, sauf pour de la constipation.

L’examen physique est normal.

Laboratoire : Na+ 141, K+ 2,6, Cl- 115, (HCO3- 15, PCO2 30, pH 7,32)

1. Quelle est la cause de son hypokaliémie ?
2. À quelle valeur de [K+] urinaire vous attendriez-vous ?

Exercice 3

Un hypertendu essentiel de 53 ans prend hydrochlorothiazide 25 mg de longue date pour contrôler son hypertension artérielle. Avec ce traitement, sa kaliémie est habituellement à 3,3 mM. Il se présente à la salle d’urgence avec une douleur rétro-sternale d’une durée de 12 heures et une dyspnée sévère.

À l’examen, le pouls est à 120/min, la tension artérielle 90/60 ; il a des râles bilatéralement.

Créatinine 80 μM, Na+ 137, K+ 2,5, Cl- 101 mM, CK et troponine très augmentées.

Le Rx pulmonaire démontre un œdème aigu du poumon.

1. À quoi est due l'hypokaliémie chronique?
   1. À son hypertension artérielle
   2. À son hyperaldostéronisme primaire
   3. À son diurétique
2. Quels facteurs ont accentué cette hypokaliémie?
   1. Une stimulation catécholaminergique
   2. L'hypoxémie
   3. Une sécrétion d'insuline

Exercice 4

Cinq jours après une chirurgie abdominale, on retrouve chez un patient de soins intensif : K+ 2,7 mM (mmol/L), HCO3- 30mM, Na+ 136, Cl- 100. On demande votre opinion par rapport à cette hypokaliémie.

En examinant le malade, vous remarquez un tube de succion naso-gastrique (TNG).

L’infirmière vous informe que le drainage naso-gastrique est abondant. Le patient semble déshydraté. L’abdomen est distendu, tympanique. Le patient est en occlusion intestinale avec iléus.

1. Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) responsable(s) de l’hypokaliémie?
   1. Y a-t-il redistribution du K+?
   2. Y a-t-il eu perte de K+?
2. Que prédiriez-vous comme [K+] urinaire?

Exercice 5

Un homme de 54 ans ayant comme seul antécédent médical une histoire de tuberculose 30 ans auparavant, se plaint de fatigue chronique depuis plus d’un an.

Les seules trouvailles à l’examen physique sont une tension artérielle à 100/60 avec une chute orthostatique à 85/50 et une pigmentation cutanée augmentée. Il n’y a pas de pli cutané franc.

Au laboratoire:

Sodium 130 mmol/L Potassium 6,8 mmol/L Chlore 100 mmol/L Bicarbonate 20 mmol/L

Glycémie 5 mmol/L Urée 8,3 mmol/L Créatinine 110 μmol/L

Sodium urinaire 50 mmol/d Potassium urinaire 34 mmol/d

Osmolalité urinaire 550 mOsm/kg

L’ECG démontre des ondes T légèrement augmentées.

1. Ce patient a-t-il un problème de:
   1. Contrôle de l'omolalité (oui/non) ?
   2. Contrôle du sodium corportel (oui/non) ?
   3. Contrôle de l'acide-base (oui/non) ?
   4. Contrôle du potassium (oui/non) ?
2. Que pensez-vous de l'excrétion urinaire de potassium?
   1. Le K urinaire est inapproprié: il devrait être plus élevé
   2. Le K urinaire se situe dans les valeurs normales
   3. Franchement, pas grand chose!

Exercice 6

Homme de 70 ans, insuffisant surrénalien qui est partie en vacances au Lac St-Jean. Il a oublié ses pilules mais il se lance dans les bleuets.

• K = 7,3
• Créatinine = 100
• ECG: Ondes T pointues

1. Quelles est la cause de l'hyperkaliémie
   1. Apport augmenté
   2. Redistribution extracellulaire
   3. Élimination rénale diminuée
2. Quel est la conduite?
   1. Glucose et insuline, puis dialyse
   2. Agoniste B-adrénergique et kayexalate (résine échangeuse d'ions)
   3. Calcium IV, puis glucose et insuline, hormone surrénalienne (équivalent d'aldostérone)

Exercice 7

Homme de 35 ans, insuffisant rénal aigu, accidenté avec rhabdomyolyse et oligurie

• K = 7,5
• Créatinine = 400
• ECG: QRS élargi avec absence d'ondes P

1. Quelles est la cause de l'hyperkaliémie
   1. Redistribution extracellulaire
   2. Élimination rénale diminuée
   3. Hyperkaliémie par redistribution et diminution de l'élimination
2. Quel est la conduite?
   1. Kayexalate et furosémide
   2. Calcium IV, puis glucose et insuline IV, puis dialyse
   3. Hémodialyse puis, si efficace, kayexalate

Exercice 8

Colite ischémique avec diarrhée +++. Début ce matin de l'hyperalimentation intraveineuse.

• Il y a trois jours, K+ = 3.33
• Ce soir, K+ = 1.6
• Patient déshydraté

Quelle est la cause de l'hypokaliémie?

1. excrétion augmentée
2. excrétion augmentée et redistribution
3. redistribution extra-cellulaire

Exercice 9

• 10:00: Alcoolique, convulsion. K 4.5 à l'arrivée et glycémie à 18. Humulin R ensuite à deux reprises. Tremblement et tachycardie (sevrage)
• 18:00: K 2,9 et glycémie = 7. Pas de vomissements ou de diarrhée.

Quelle est la cause de l'hypokaliémie?

1. Apport de K diminué
2. Perte rénale de K
3. Redistribution intracellulaire de K