L'incontinence urinaire peut se diviser en quatre catégories.
1. Incontinence d'effort
C’est soit un défaut de transmission de la pression abdominale sur l'urètre proximal lors de l'effort par hypermobilité, soit une perte du support urétral ou une incompétence intrinsèque.
2. Incontinence d'urgence (par impériosité)
Elle est d'origine motrice associée à une contraction vésicale non inhibée (miction involontaire).
3. Incontinence par regorgement
Elle est associée à l'obstruction et est en fait un débordement du réservoir (le trop plein) qui s'accentue au moindre effort.
4. Incontinence fonctionnelle
Elle survient lorsqu’un patient présente des limitations physiques ou cognitives qui l’empêchent d’aller à temps à la toilette.
Le tableau suivant relate les causes et les symptômes pour chacun de ces quatre catégories.
Type
Effort
Urgence
Regorgement
Fonctionnelle
Cause
Hypermobilité urétrale
Insuffisance sphinctérienne
Hyperactivité du détrusor
Détrusor hypocontractile
Obstruction infravésicale
Atteinte cognitive ou physique
Absence d'autres anomalies
Symptômes
Fuite lors d'une augmentation de la pression intra-abdominale
Fuite involontaire non associées à l'effort
Fort désir d'uriner
Globe vésical
Goutte-à-goutte fréquent et constant
Incapable de se rendre à temps à la toilette
Incontinence par impériosité
Les symptômes de l’incontinence par impériosité sont les mêmes que ceux de l’hyperactivité vésicale, i.e. pollakiurie, urgenturie et incontinence. Habituellement, l’incontinence par impériosité est idiopathique, mais il ne faut pas oublier la possibilité d’infection et de cancer de la vessie.
C’est une perte involontaire d’urine suite à l’augmentation de la pression intra-abdominale (toux, éternuements, rires). L’incontinence d’effort est le type d’incontinence le plus fréquent chez la jeune femme. La majorité du temps, l’incontinence d’effort est due à une faiblesse des muscles du plancher pelvien, ce qui entraîne une hypermobilité de l’urètre.
La physiopathologie de cette faiblesse est expliquée par l’image ci-dessous.
Fichier:Physiopathologie d'une hypermobilité urétrale.pngImage à gauche : L’augmentation de la pression intra-abdominale compresse l’urètre contre le fascia pubo-cervical intact, ce qui ferme l’urètre et maintient la continence. Image à droite: Le support du fascia est défaillant, ce qui cause une rotation postérieure de l’urètre et du vagin. Cette rotation ouvre l’urètre et cause des pertes d’urine.
Traitement
Rééducation périnéale (exercices de Kegel)
Seul ou avec d’autres modalités (biofeedback, etc.)
Chirurgie Urétropexie : (exemples à droite)
Cette technique consiste à déposer une bandelette synthétique sous l'urètre. Par phénomène de fibrose, cette bandelette servira de soutien à l’urètre et permettra une compression de celle-ci lors des efforts de toux par exemple
Pvi = Pression vésicale intrinsèque (pression exercée par l’urine, qui pousse sur les parois de la vessie)
Pv totale = Pression vésicale totale
Rui = Résistance urétrale intrinsèque
Ru totale = Résistance urétrale totale
À l’état d’équilibre, la pression vésicale est inférieure à la résistance urétrale, à moins que l’on soit en train d’uriner.
En d’autres mots, la pression vésicale n’est pas assez forte pour vaincre la résistance dans l’urètre, ce qui fait en sorte que l’urine ne peut quitter la vessie.
Donc : Pour assurer la continence, Pv totale < Ru totale.
Lorsqu’un effort survient (toux, éternuement, etc.), cela provoque une augmentation brusque de la pression intra-abdominale. Étant donné l'absence de barrière musculaire entre les cavités abdominale et pelvienne (enceinte manométrique abdominale), cette augmentation de pression est transmise également à la vessie et à l’urètre proximal intrapelvien. Dans ce cas-ci, Pv totale est toujours inférieure à Ru totale, car Pa est additionné à la fois dans l’équation de gauche et de droite (Pa agit à la fois sur la vessie et sur l’urètre) :
Pa + Pvi < Rui + Pa, donc Pv totale < Ru totale → Continence
De plus, une contraction réflexe du sphincter strié et des autres muscles du périnée provoquera une élévation subite de la pression intra-urétrale lors d’une élévation subite de la pression abdominale, garantissant ainsi la continence.
Outre la contraction réflexe du sphincter strié et des muscles périnéaux, le support urétral joue un rôle important pour la continence lors de l’effort. Ce support est assuré par le ligament pubo-urétral et par les structures sous-urétrales sur lesquelles l’urètre est écrasé lors de l’effort. De plus, il est essentiel que toutes les structures soient parfaitement souples et que l'urètre soit facilement compressible.
Si,pour une raison ou une autre, comme lorsqu'il y a urétrocèle (bascule de l'urètre hors de sa position anatomique habituelle),la hausse de la pression abdominale ne réussit pas à atteindre l’urètre proximal, Pa sera additionnée seulement dans l’équation de gauche, ce qui donnera :
Pa + Pv > Ru, donc Pv totale > Ru totale → Incontinence
Ainsi, la transmission de la pression intra-abdominale à l’urètre proximal joue un rôle majeur dans le maintien de la continence.
Remarque : si on suggère aux patients incontinents de perdre du poids, c’est pour diminuer la pression abdominale… Cela diminue la pression sur la vessie et améliore la continence
Le plancher pelvien
Le plancher pelvien (périnée) est un ensemble de fascias et de muscles dont le rôle est d'assurer la continence urinaire et fécale en même temps que le soutien des organes intrapelviens. La notion de support urétral est très importante dans le mécanisme de continence chez la femme.
L'incontinence mixte
C’est lorsqu’il y a cohabitation simultanée d’une incontinence d’effort et d’une incontinence par impériosité. C’est le type d’incontinence le plus fréquent, globalement. Le traitement est orienté vers la composante prédominante (d’effort vs. d’urgence).
L'incontinence par regorgement
Elle est observée lorsqu’il y a une surdistension graduelle de la vessie et une incapacité de la vessie à se vidanger. Dans l’incontinence par regorgement, il y a une augmentation du résidu post-miction (urine résiduelle après miction). Ce résidu se mesure par cathétérisme ou par échographie.
Symptôme
Le symptôme habituel est la perte en goutte-à-goutte fréquent ou constant.
Étiologies
Dans les étiologies les plus fréquemment rencontrées, on retrouve les obstructions infra-vésicales (ex. HBP) et les hypocontractilités du détrusor (ex. Rx ou diabète).
Traitement
Si on identifie une obstruction, il s’agit le plus souvent de la prostate chez l’homme ; on procède alors à une chirurgie ou à un cathétérisme. Chez la femme, l’obstruction est extrêmement rare.
Si l’incontinence par regorgement est secondaire à une hypocontractilité vésicale, le patient peut procéder à des auto-cathétérismes ou avoir recours à une sonde vésicale à demeure.
N.B. La distinction entre l’obstruction et l’hypocontractilité s’évalue habituellement avec un bilan urodynamique.
L'incontinence fonctionnelle
Épidémiologie
On la retrouve surtout parmi la population gériatrique.
Étiologie
Elle est causée par des limitations cognitives ou physiques.
Diagnostic
On diagnostique une incontinence fonctionnelle quand il y a une absence d’anomalie de l’arbre urinaire inférieure. Vous devinerez donc qu’il s’agit essentiellement d’un diagnostic d’exclusion, car les incontinences d’autres types peuvent cohabiter chez cette population.
Traitement
Il n’y a pas de traitement spécifique. Cependant, on peut identifier les limitations physiques et cognitives impliquées. Après les avoir identifiées, on peut tenter d’améliorer la mobilité ou de faciliter l’accès à la toilette ou à une chaise d’aisance. En bref, on peut adapter l’environnement pour diminuer les risques d’incontinence. Dans la population gériatrique, il est aussi commode d’instaurer des mictions régulières à heures fixes. Certains patients ne ressentent pas la sensation de plénitude vésicale…
