ULaval:MED-1205/Guide d'étude pour l'examen 1

1 Douleur thoracique

1.1 Diagnostic différentiel

		P	Q	R	S	T	Examen/Labo
Douleur cardiaque
MCAS	Angine de poitrine Ischémie myocardique transitoire à athérosclérose coronarienne	Provoqué par : effort, froid, repas, stress, voire au repos Pallié par : repos, TNT	-Pression -Pesanteur -Parfois brûlure Faible à modérée : gêne à douleur aigue	Retro-sternale, irradiation épaules, bras, cou, mâchoire Touche une partie du sternum, au niveau du thorax antérieur	Dyspnée, nausée, sueurs (diaphorèse)	1 à 3 minutes jusqu’à 10 min (voire 20 min)	ECG anormal Troponine ↑ (dans le cas d’un infarctus du myocarde) M : Dyspnée à l’effort E : Anxiété Grandeur/Grosseur : obésité A : DRS Coloration : N, pâleur Volémie : N FC ↑, TA ↑, FR N, SaO2 N, Temp N
MCAS	Infarctus du myocarde Ischémie myocardique prolongée aboutissant à une lésion irréversible (nécrose)	Athérosclérose			Essoufflement inexpliqué, syncope, malaise digestif, fatigue excessive, diaphorèse, nausées et vomissements	20 min à plusieurs heures
Éléments discriminants (seront en gras tout au long du document) : Âge (H> 50 ans, F> 60 ans), Sexe (homme), antécédents familiaux de MCAS,  HTA, tabagisme, dyslipidémie, diabète, obésité, sédentarité, stress, mauvaises habitudes alimentaires, passé coronarien, douleur rétro-sternale serrative, douleur provoquée par l’effort et soulagée par le repos ***Douleur avortée par la nitroglycérine n’est pas exclusive à la MCAS et douleur soulagée par les antiacides n’est pas exclusive à une douleur digestive***
	Péricardite Inflammation du péricarde OU Irritation de la plèvre contigüe au péricarde OU Tamponnade à Cœur comprimé par ↑ pression péricardique	Provoqué par : Virale ou post-infarctus Exacerbé par : respiration, décubitus dorsal Pallié par : position assise penchée vers l’avant, Aspirine, A-I Épisode aigu d’accumulation de liquide = Tamponnade	Serratif Aigue, coup de poignard, intense (tamponnade cardiaque)	Retro-sternale, irradiation de l’épaule au cou	Fièvre légère Hypotension	Persistante Progressive sur plusieurs heures	Frottement ECG à ST diffus, microvoltage (si effusion), frottement péricardique Aigu (tamponnade cardiaque) à Assourdissement des bruits cardiaques. Pouls paradoxal Signes de cœur droit (↑ TCV, congestion hépatique, œdème périphérique)
	Dissection de l’aorte (anévrisme) Brèche à l’intérieur de l’intima par laquelle le sang pénètre pour venir séparer les couche de l’aorte (surtout ascendante) créant ainsi une nouvelle lumière * Facteur de risque : H > 60 ans, HTA	Provoqué par : Subit	-Crucifiant -Très intense - Douleur subite	Antérieur, centrale et/ou dorsale	Syncope, symptômes neurologiques (AVC), souffle aortique	Début brusque, maximum, persistant pendant des heures	Médiastin élargi (radiographie) ECG parfois normaux HTA subit Différence de + 20 mmHG entre membres supérieurs Déficit neurologique focal
Douleur gastro-intestinale
	RGO Inflammation de la muqueuse par reflux d’acidité gastrique OU Spasme diffus de l’œsophage à Dysfonction motrice de l’œsophage	Provoqué par : hernie hiatale, faiblesse du sphincter gastro-oesophagien Exacerbé par : Post-prandial, décubitus dorsal, se pencher en avant Pallié par : antiacides, TNT	Faible à intense Brûlure, pointe	Thoracique antérieur, retro-sternale, Pas irradiation (parfois dos), épigastrique	Reflux, brûlement, pyrosis (mini-vomit acide), parfois régurgitation/dysphagie	Persistante pendant quelques heures, récurrente (variable)	Normal
Douleur d’origine pulmonaire (dyspnée)
	Embolie pulmonaire Occlusion brutale –partielle ou totale- du lit vasculaire pulmonaire suite au détachement d’un caillot	Provoqué par : Thrombophilie, ATCD de thromboembolique immobilisation récente, néoplasie, hormonothérapie Exacerbé par : respiration	Variable	Souvent latéralisée de type pleural, rétro-sternale si massive	Phlébite au MI, syncope dyspnée subite + hypoxémie,  toux, fièvre légère hémoptysie si infarctus pulmonaire	Subit, quelques minutes à quelques heures	Hypoxémie, tachycardie, tachypnée Silencieux sauf en cas d’embolie pulmonaire massive (hypotension + signe du ♥ droit)
	Pneumonie Infection respiratoire	Provoqué par : infection Exacerbé par : toux, respiration Pallié par : respiration à petit volume	Variable, décrite comme un point	Latéralisée de type pleural	Toux, expectorations colorées, fièvre, dyspnée, parfois hémoptysies, atteinte de l’état général, essoufflement	Progressif (qqs jours)	Fièvre, tachy♥, désaturation, ↑ vibration vocales, matité localisée, crépitement pulmonaire/diminution  murmure vésiculaire, souffle tubaire, leucocytose, RX pulmonaire, tachypnée
	Pneumothorax (collapsus poumon à fuite d’air) Chez à Jeunes hommes grand/minces, ou MPOC	Provoqué par : traumatisme ou spontané, jeune H grand et mince ou PA avec MPOC Exacerbé par : respiration, toux	Variable, souvent intense	Latéralisé, pleurale	Anomalie/ altération rapide des signes vitaux, toux irritative, essoufflement, dyspnée Aggravation : tension, choc ♥	Subit, puis jours	Tachy♥, tachypnée, désaturation, Pas devibration vocale, hypotension + ¯ TVC, Pas de murmure vésiculaire, tympanisme (percussion)
Anxiété
	Douleurs atypiques	Provoqué par : ? Exacerbé par : anxiété, stress	Variable: coup de poignard, sourde, lancinante	Variable	Essoufflement, palpitations, faiblesse musculaire, anxiété	Prolongée et récidivante	Normal
Douleur musculo-squelettique
	Douleur pariétale Douleur de nature traumatique ou inflammatoire (la plupart du temps)	Provoqué par : Traumatisme, inflammation (ex : costochondrite), contusion, hernie discale, zona (dermato) Exacerbé par : palpation ou mobilisation Pallié par : analgésiques	Variable	Localisé	Douleur locale, ecchymoses	Progressive sur plusieurs heures OU brusques	Douleur augmente à la palpation

1.2 Drapeaux rouges

• Maladie cardiaque sévère connue
• Histoire familiale de mort subite
• Altérations des signes vitaux (FC < 45/min, FC >120/min, hypotension, tachypnée, hypoxémie)
• Dyspnée importante
• Souffle cardiaque nouveau ou chez qqun de symptomatique
• Asymétrie de pouls ou TA entre les membres, asymétrie à l’auscultation pulmonaire
• Fièvre, syncope à l’effort, pouls paradoxal

2 Principaux dysfonctionnements cardiovasculaires

2.1 Problèmes artériels

2.1.1 Maladies vasculaires périphériques

Ex : Plaque athéromateuse obstructive au niveau de l’artère fémorale

o   Au repos = circulation suffisante dans le membre

o   À l’effort = éventuel manque de circulation artérielle pour assurer les besoins énergétiques du membre en action

• Douleur sous forme de « crampe » musculaire qui diminue/disparait au repos -> CLAUDICATION INTERMITTENTE
• De façon chronique, l’ischémie peut se manifester par une perte de pilosité localisée, une guérison tardive des blessures, une propension à l’ulcération et à l’infection.

• Obstruction artérielle subite se manifeste par une douleur intense du membre, des engourdissements et une faiblesse. La zone est pâle, froide et le pouls artériel n’est pas perceptible à l’examen.
• Peau mince, luisante, atrophique

2.1.2 Thrombose

Embolie : Des morceaux de plaque peuvent se détacher ou encore des caillots sanguins peuvent se former pour prendre la circulation sanguine artérielle et provoquer une obstruction à distance.

Ex : Plaque athérosclérotique situé a/n d’une artère carotide (au cou) qui se détache pour prendre la circulation artérielle en direction du cerveau

o   Carotide interne = AMAUROSE FUGACE

o   Cécité monoculaire subite, généralement transitoire

o   Carotide interne = Ischémie cérébrale transitoire (ICT) ou permanente (AVC)

o   Dysfonctionnement des tissus ischémiques (faiblesse, paralysie, engourdissement, perte visuelle, troubles du langage)

2.1.3 Xanthélasma

• Plaques jaunâtres sur les paupières
• Un dépôt lipidique de couleur chamois (jaune pâle ou beige) apparaissant sur la paupière au niveau de l'angle nasal de l'œil
• Ceci peut être un signe d'hypercholestérolémie ou le résultat d'une prédisposition génétique sans relation avec un problème de cholestérol.
• L'apparition de Xanthélasma aurait une forte valeur prédictive positive d'accidents cardio-vasculaire.

2.1.4 Dyslipidémie

• Une dyslipidémie est une concentration anormalement élevée ou diminuée (une anomalie) de lipides (cholestérol, triglycérides, phospholipides ou acides gras libres) dans le sang.

2.2 Problèmes veineux

2.2.1 Oedème

Ex : Insuffisance veineuse

o   À l’effort/mouvement =retour veineux activé et efficace par un effet de pompe musculaire

o   Au repos = le sang a tendance à suivre la gravité (donc aller vers les jambes) et des valves empêchent le sang de refluer distalement

o   Sensations de jambes lourdes et enflées après de longues périodes debout

o   Thrombose veineuse profonde (phlébite) peut endommager une veine pour produire une insuffisance veineuse chronique localisée, et cause une extravasation de liquide dans l’interstice, ce qui engendre de l’œdème.

o   Peau plus mince, pigmentations brunâtre.

o   Facteurs de risques : âge, grossesse, embonpoint, traumatismes.

o   OMI à godet, érythème, hyperpigmentation brunâtre/rougeâtre (dermatite de stase), peau épaissie, varicosités, température N

2.2.2 Thrombose veineuse profonde

o   OMI unilatéral, érythème, veines variqueuses, dilatation des veines collatérales superficielles, ulcères

o   Chaleur, rougeur, signe du godet, douleur à la palpation, différence de circonférence des mollets > 3 cm

2.3 Problèmes électriques

2.3.1 Palpitations

Dérèglement de la conduction du cœur

Sensations désagréables d’irrégularité cardiaque

o   Surviennent chez les personnes anxieuses et inactives

o   Impression que le cœur s’accélère, impression de battements cardiaques surnuméraires (plus de battements cardiaques) ou de pauses cardiaques.

3 Termes sémiologiques

a.   Orthopnée : Essoufflement en position de décubitus (sur le dos) en raison d’une surcharge liquidienne pulmonaire

• Souvent présent la nuit et le patient ressentira le besoin d’ajouter des oreillers ou de demeurer en position assise

b.   Dyspnée paroxystique nocturne : Provoqué par une surcharge liquidienne précipitée par la réabsorption de l’oedème qui surviennent la nuit et que le cœur défaillant à de la difficulté à accommoder

• Provoque un éveil nocturne

c. Lipothymie : Sensation de perte de conscience imminente qui peut être suivie ou non d’un évanouissement.

• Pâleur, nausée, faiblesse « comme si les jambes allaient lui manquer incessamment ».

d. Syncope : Perte de conscience transitoire accompagnée d’une perte de tonus (et parfois de chute), suivie d’une récupération complète.

e. Expectorations : crachats

f. Hémoptysies : crachats de sang

• Préciser la quantité
• Rechercher une instabilité vasculaire et préparez-vous à stabiliser le patient

• Causes les plus fréquentes : Infections bronchiques, bronchiectasies, pneumonie et cancer bronchogénique

• Préciser l’origine du sang expulsé par la bouche

4 Syncopes

Classes/causes de syncopes	Caractéristiques
Neurocardiogénique ·      Vasovagale ·      Sinus carotidien	Prodrome présent (pâleur, étourdissement, sudation (diaphorèse), sensation de perte de conscience imminente) Phase active qui montre une perte de tonus avec parfois quelques secousses convulsives, courte durée Récupération rapide avec le décubitus dorsal, peu de confusion, relâchement sphinctérien possible
Orthostatique ·      Hypovolémique ·      Vasodilatation ·      Neuropathie autonome	Prodrome souvent absent ou de courte durée Phase active qui montre une perte de tonus avec possible syncope brève Récupération rapide avec le décubitus dorsal, pas de confusion
Cardiogénique ·      Arythmie cardiaque ·      Cardiomyopathie ·      Sténose aortique ou autre valvulopathie ·      Malformation cardiaque ·      Embolie pulmonaire massive	Prodrome absent Phase active qui montre une perte de tonus subite avec perte de conscience Récupération rapide ou arrêt cardiorespiratoire
Cérébrovasculaire ·      Épilepsie/convulsion ·      AVC/Hémorragie	Prodrome peut être présent en épilepsie Phase active variable selon la zone corticale affectée (souvent, tonique, clonique ou myoclonique) Récupération lente avec souvent relâchement des sphincters. Confusion prolongée, amnésie de l’évènement, parfois paralysie résiduelle qui récupère lentement (paralysie de Todd)
Autres ·      Hypoglycémie ·      Hyperventilation ·      Pseudosyncope (psychogène)	Variable

5 Toux aiguë (< 3 semaines)

5.1 Diagnostic différentiel

Pathologie	P	Q	R	S	T	Exam/Labo
IVRS Infection des voies respiratoires hautes (sinusite, trachéite, bronchite)	Provoqué par : Rhume dans l’entourage Exacerbé par : Les irritants bronchiques, l’effort, le froid, le tabac Pallié par : Prise de décongestionnant	Toux souvent productive	Nez surtout	Congestion nasale, fièvre, écoulement postérieur, mal de gorge, voix enrouée, myalgies	Progressive. Quelques heures, ure environ une semaine, mais la toux peut persister quelques semaines	Congestion nasale, pharynx un peu rouge. Examen pulmonaire normal Investigation inutile
Écoulement nasal postérieur Saisonnier	Provoqué par : Sinusite, rhinite avec congestion nasale de plus de 10 jours sans amélioration ou détérioration après une semaine. Exacerbé par : Irritants bronchiques, effort, froid, tabac Pallié par : prise de décongestionnants	Toux souvent sèche, parfois productive	Nez surtout	Congestion nasale, céphalée, algie faciale, éternuements, picotements	Progressive. Plus de 10 jours	Dx clinique
Pneumonie	Provoqué par : Infection respiratoire Pallié par : Broncho-dilatateurs si bronchospasmes associés, antibiotiques	Toux productive d’expectos purulentes, parfois hémoptysies	Embarras bronchique	Crachats colorés, fièvre, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysies	Progressive. Plusieurs jours	↑ vibrations vocales, matité localisée, baisse MV ou crépitant Souffle tubulaire du côté atteint ECG : tachy sinusal Gaz : variable Radio pour diagnostic
Hyperactivité bronchique	Provoqué par : ATCD d’asthme ou de prise de broncho-dilatateurs, rhinite, environnement défavorable, poussières, animaux, fumée Exacerbé par : IVRS, effort, froid, exposition à allergènes, irritants Pallié par : cortico-topiques, broncho-dilatateurs	Toux irritative souvent nocturne +++	Sx pulmonaires	Dyspnée, tirage, wheezing, temps expiratoire augmenté	Progressive	Tirage, sibilances, temps expiratoire augmenté, désaturation, VEMS ↑
MPOC Décompensée Aug de la toux chez un bronchite chronique ou emphysémateux	Exacerbé par : IVRS Pallié par : ¯ tabagisme, corticostéroïdes topiques ou systémiques, bronchodilatateurs	Souvent productive	Embarras bronchique	Dyspnée augmentée, crachats colorés, fièvre, wheezing	Progressive (jours)	Baisse du murmure vésiculaire, ronchis, Rx inchangée
Corps Étranger Toux persistante, post Étouffement, PA, Maladie neurologique Affectant la déglutition	Provoqué par : Étouffement qui précède Rien	Toux irritative	Sx pulmonaires	Si obstruction haute : stridor Après quelques h, peut se présenter sous forme de pneumonie	Subite	Baisse du murmure vésiculaire d’un côté ou sibilances unilatérales Rx peut montrer un CE ou des signes indirects : atélectasie ou hyperinflation
Insuffisance cardiaque aiguë	Provoqué par : Âge, MCAS, cardiomyopathie connue, facteurs de risques vasculaires, FE diminuée Exacerbé par : Décubitus dorsal Pallié par : Tx de la défaillance cardiaque	Parfois spumeuse, sécrétions smucoïdes	Sx pulmonaires	Orthopnée, DPN, odème périphérique, anomalie des SV, hypoxémie, TVC ↑ B3, crépitants, congestion hépathique, oedème MI	Variable, minutes ou heures (subit)	ECG : Selon la cause Gaz : hypoxémie +/- acidose, Rx : diagnostique, Échocardio : FE <45%

6 Toux chronique (> 3 semaines)

6.1 Diagnostic différentiel

Pathologie	P	Q	R	S	T	Exam/Labo
Bronchite chronique	Facteurs de risques : >50 ans, histoire de tabagisme chronique	Toux productive	Sx pulmonaires	Thorax en tonneau, embarras bronchique, dyspnée d’effort	Toux > 3 mois sur 2 ans	VEMS ¯ VEMS/CVF ¯ Rx pulmonaire Trappage d’air
Écoulement nasal postérieur Saisonnier	Provoqué par : Rhume avec congestion nasale de plus de 10 jours sans amélioration, saisonnier Exacerbé par : Irritants bronchiques, effort, froid, tabac Pallié par : prise de décongestionnants	Toux souvent sèche, parfois quelques expectos	Nez surtout	Congestion nasale, fièvre, céphalée frontale, algies faciales, éternuements	Progressive Plus de 10 jours	Dx clinique ou trans-illumination des sinus + radio
Asthme	Facteurs de risques : Jeune âge, ATCD d’asthme, exposition à un allergène, infection virale, dyspnée d’effort, mauvaise observance, sx intermittents Exacerbé par : irritants bronchiques, IVRS, effort, froid, tabac Pallié par : broncho-dilatateurs, corticostéroïdes	Toux irritative souvent nocturne +++	-	Paniques nocturnes, irritation de la gorge et enrouement matinal de la voix	Plusieurs jours	Sibilances, temps expiratoire allongé,  VEMS ¯, VEMS/CVF ¯
RGO Régurgitation acide Pyrosis post-prandial Dysphagie	Provoqué par : Prise de certains aliments, ROH, aliments gras, café, chocolat Pallié par : Prise d’antiacide	Tout irritative souvent nocturne ou matinale	Sx pulmonaires	Dyspnée paroxystique, bronchospasme	Progressive	Oesophagite à la gastroscopie, réponse favorable à un essai thérapeutique, IPP
Néoplasie pulmonaire	Facteurs de risques : Âge avancé, tabagisme	Souvent productive, parfois hémoptysies	Sx pulmonaires	Dyspnée, douleur thoracique, fatigue, perte de poids, diaphorèse nocturne, hémoptysies, épanchement pleural, paralysie d’une corde vocale, œdème facial, douleur à l’épaule, douleurs osseuses, sx neuro	Progressive	Consolidation localisée avec baisse du murmure, matité, épanchement, adénopathies, œdème facial, hippocratisme digital
Coqueluche Bactérie Bordetella Pertussis, se transmet par des gouttelettes dans l’air	Provoqué par : Contact avec une autre personne infectée	Quinte de toux souvent émétisante avec parfois chant du coq	Sx pulmonaires	Fièvre, vomissements	Progressive IVRS x 2 sems Toux paroxystique de 2-3 mois	Culture sur gélose chocolatée ou PCR
Tuberculose	Facteurs de risques: Séjour en zone endémique, immunosuppression, VIH, néo, chimioTx ou corticoTx Exacerbé par : Décubitus dorsal Amélioré par : Tx de la défaillance cardiaque	Expectos mucoïdes, parfois hémoptysies	Sx pulmonaires	Baisse de l’état général, fièvre	Jours-semaines (progressif)	PPD+ Rx pulmonaire BK sur spécimen d’expectoration ou lavage broncho-alvéolaire
Prise d’IECA	-	Toux sèche	-	Aucun	Progressive	-

6.2 Drapeaux rouges respiratoires

• Hypoxémie, cyanose
• Stridor, œdème du visage, de la langue, de la luette
• Altération de l’état de conscience ou agitation dans un contexte de dyspnée
• Tirage important, pauvre entrée d’air à l’examen physique
• Asymétrie entre les poumons à l’examen physique
• Crépitants pulmonaires diffus à l’auscultation
• Hémoptysies
• Trachée déviée
• Sx généraux

7 Principaux dysfonctionnements respiratoires

7.1 Obstruction des voies respiratoire supérieures

• Peut survenir suite à l’ingestion d’un corps étranger, lorsqu’on perd connaissance (perte du tonus musculaire a/n de l’oropharynx entraine un déplacement de la langue dans le pharynx post)
• Obstruction importante = STRIDOR (bruit rauque à prédominance inspiratoire = obstruction du passage de l’air)

7.2 Obstructions des voies respiratoires inférieures (bronches)

• Causée par la présence de mucus, de pus ou de liquide dans les bronches ou bronchioles accompagné d’un bronchospasme.
• Obstruction du passage de l’air dû à l’oscillation des parois = WHEEZING (bruit à prédominance expiratoire), augmentation du travail respiratoire et temps expiratoire allongé
• Majoritairement produits par des phénomènes inflammatoires déclenchés par des agents infectieux, allergiques ou toxiques

7.3 Atteinte du parenchyme pulmonaire

• Atteinte du tissu pulmonaire
• Dysfonctionnement de l’alvéole = ne peuvent plus participer aux échanges gazeux = hypoxémie
• Diminution de la compliance (capacité à se distendre) = incapacité à se débarrasser du CO2 (hypercapnie)

7.4 Atteinte des centres de contrôles de la respiration

• Défectueux lors d’un traumatisme crânien sévère ou suite à une intoxication, d’une hémorragie cérébrale, d’une infection du SNC, d’une crise d’épilepsie, d’une lésion cérébrale, d’une encéphalopathie
• Détectent les taux de CO2

8 Le questionnaire

8.1 Questionnaire général

1.     Salut le patient

2.     Se présenter

a.      Bonjour M. X, je m’appelle ____________ je suis étudiant(e) en médecine et je travaille avec le Dr. Y. Aujourd’hui, ce sera moi qui fera l’entrevue médicale avec vous et j’irai rendre compte de notre discussion au médecin qui me supervise. Cela vous convient-il?

3.     S’assurer du confort du patient

a.     Êtes-vous confortable?

4.     Identifier la ou les raisons de consultation

a.     Donc dites-moi, qu’est-ce qui vous amène ici aujourd’hui? Laisser le patient parler x 90 secondes

b.     Y a-t-il autres choses dont vous vouliez me parler aujourd’hui?

5.     Établit un contrat initial

a.     Avant de discuter plus en profondeur de la raison qui vous amène consulter aujourd’hui, j’aimerais prendre le temps de vous connaitre un peu en faisant le tour de votre dossier médical et par la suite on pourra discuter de votre problème de santé, est-ce que ça vous convient?

6.     Questionner les antécédents médicaux

a.     Âge

b.     Occupation

c.     Situation familiale et sociale

                              i.     Êtes-vous marié(e)? Avez-vous des enfants? Est-ce que tout le monde va bien?

d.     Médecin de famille

e.     Religion (si nécessaire)

f.      ATCD personnels :

                              i.     Médicaux

                              ii.     Chirurgicaux

                            iii.     Obstétrique/gynécologique

                              iv.     Psychiatrique

1.     Avez-vous déjà consulté pour votre santé mentale? Est-ce qu’un membre de votre entourage a déjà consulté pour ce type de problème?

                            v.     Trauma

1.     Accident, chute

                            vi.     Transfusions sanguines

g.     ATCD familiaux :

                          i.     Médicaux

                              ii.     Psychiatrique

7.     Questionner sur les habitudes de vie

a.     Êtes-vous fumeur? (paquets/année)

b.     Consommez-vous de l’alcool?

c.     Consommez-vous ou avez-vous déjà consommé des drogues?

d.     À quoi ressemble votre alimentation?

e.     Faites-vous de l’activité physique? À quelle fréquence? Quel type d’AP?

f.      Est-ce que vous dormez bien?

8.     Allergies/intolérances

a.     Quel type de réaction?

9.     Rx

a.     Sous ordonnance

                            i.     Quoi, quelle force, pour quelle indication

b.     MVL/PSN

10.  Vaccination

a.     À jour?

11.  Inviter le patient à décrire son problème

a.     Donc maintenant qu’on a fait le tour de votre historique médical, parlez-moi de votre problème

***Le patient donnera peut-être toutes les informations d’une traite. S’il ne le fait pas, il faut le questionner selon la méthode PQRST***

12.  Histoire de la maladie actuelle

a.     P : Est-ce que quelque chose a provoqué votre douleur ou empire votre douleur? Est-ce que quelque chose aide à soulager la douleur?

b.     Q : Sur une échelle de 1 à 10, 1 étant pas mal du tout et 10 étant la pire douleur de votre vie, à quel endroit situeriez-vous votre douleur? Est-ce que votre douleur ressemble plus à un serrement, un brulement, un choc électrique?

c.     R : Avez-vous mal à d’autres endroits?

d.     S : Avez-vous d’autres symptômes autres que celui dont vous me parler présentement?

e.     T : Depuis combien de temps avez-vous cette douleur? Combien de temps dure vos épisodes de douleur?

13.  Faire une revue des systèmes ciblés

14.  Rechercher les sx généraux

a.     Avez-vous eu une perte de poids importante dans les derniers temps?

b.     Vous sentez-vous fatigué?

c.     Avez-vous des sueurs nocturnes?

d.     Faites-vous de la fièvre?

15.  MCCP (PICA)

a.     Comment vous sentez-vous par rapport à cette situation? (Perceptions)

b.     Comment se répercute le problème sur vous? (Impact)

c.     Qu’est-ce qui vous fait peur? (Craintes)

d.     Qu’attendez-vous que je fasse pour vous? (Attente)

16.  Expliquer au patient les conclusions de l’évaluation

a.     Annoncer au patient que vous avez terminé la collecte des informations et que vous êtes prêt à conclure

b.     « M.X, il reste quelques minutes à notre entretien, si vous me le permettez, je vous ferais part de mes conclusions concernant le problème qui vous amène aujourd’hui. »

c.     Annonce du diagnostic et du pronostic

17.  Expliquer l’investigation et le traitement

a.     Discuter de l’investigation nécessaire (prises de sang, ECG, etc.)

b.     Les modalités de traitement

c.     L’adhésion du patient au traitement

18.  Demander au patient s’il a des questions

19.  Vérifier la compréhension du problème

a.     « J’aimerais juste vérifier avec vous qu’on s’est bien compris. Pouvez-vous me dire ce que vous répondrez à votre épouse ce soir lorsque vous rentrerez à la maison et qu’elle vous demandera « et puis, qu’est-ce qu’il a dit le docteur? »

20.  Impliquer le patient dans la prise de décision

a.     Énumérer les possibilités de tests diagnostiques (ou traitements) appropriés pour la condition du patient

b.     Discuter du patient des risques et bénéfices des tests et traitements

c.     Discuter avec le patient de ses perspectives ou de ses opinions par rapport au test ou traitement

21.  Établir le suivi

a.     Lui mentionner les raisons qui devraient l’inciter à consulter de nouveau même si la présentation initiale semble bénigne (détérioration, persistance des symptômes, nouveaux symptômes)

b.     Discuter de l’évolution clinique normale

c.     Mentionner nos attentes en vue du prochain suivi (rdv dans combien de temps, contrôle sanguin, etc)

22.  Saluer le patient

8.2 Questionnaire cardiaque

• Orthopnée (essoufflement au coucher)
• Combien d’oreillers avez-vous besoin?
• DPN = signe d’insuffisance cardiaque
• Nausées/vomissements
• Diaphorèse
• Palpitations
• Syncope

8.3 Questionnaire respiratoire

• Wheezing, toux, hémoptysie, essoufflement

9 Types de questions

Questions ouvertes	Questions fermées	Questions suggestives	Questions multiples
Demande une réponse élaborée Ne se répond pas par oui ou non Efficaces en début d’entrevue	Se réponde par oui ou non Permettent de préciser l’information	Vous n’avez-pas de douleur? » Le pt pourrait ne pas vouloir dire la réponse réelle Peut influencer la réponse du pt	Pts ont tendance à répondre qu’au dernier élément énoncé Risque de passer à côté d’une bonne qté d’info Peut influencer la réponse du pt

• Le jargon médical : Ne pas prendre pour acquis que le patient devrait nous comprendre. VULGARISATION
• Communication verbale et non-verbale :

o   Être conscient de nos gestes, timbre de voix, posture, attitude

o   Observer le non-verbale des patients (contact visuel, posture générale, position de la tête, mouvements des mains, démarche -> permettent de nous donner une idée sur l’état émotionnel du patient)

• Transfert : Réfère à l’attitude du patient envers le médecin (attentes, convictions, réponses affectives)

o   Positif : Si le médecin a répondu aux attentes du patient. (Pt suivra à la lettre les recommandations)

o   Négatif : Si le patient entretient une méfiance à l’égard du médecin ou s’il se sent incompris

• Contre-transfert : Réfère à la perception et à l’attitude du médecin envers le patient

o   Positif : Si le médecin considère que le patient répond à ses attentes, qu’il est un « bon patient » (Exprime clairement son problème et ses sx, bon historien, démontre de la confiance envers le médecin)

o   Négatif : Si le médecin se sent exaspéré ou contrarié par la relation thérapeutique (consultations d’un pt à répétitions sans jamais mettre en pratique les recommandations)

10 Examen physiques des signes vitaux

10.1 Généralités

1.     Se présenter/ s’informer du confort du patient

2.     Se laver les mains

3.     Apparence générale du patient MEGA CV) :

a.     Mobilité/posture

b.     Éveil : si très somnolent = red flag, personne alerte, attentive, désorientée?

c.     Grosseur/grandeur = facteurs de risques

d.     Apparence générale : habillement, odeur, état nutritionnel

e.     Coloration : si très pâle = anémie (blanc), cyanose, hypothermie, hypoxie (saturation O2, lèvre bleu), jaune = cirrhose, maladie hépatique

f.      Volémie : œdème MI, humidification des muqueuses

En cas d’altération de l’état de conscience :

A)    Dégagement des voies respiratoires et maintien des voies respiratoires ouvertes

B)    La respiration = s’assurer que le patient respire et donner une assistance au besoin + administrer de l’O2 à haute concentration

C)    Circulation = évaluer le pouls et la TA

4.     Prise des signes vitaux (5)

a.     Pouls (FC)

• Un pouls normal = entre 60 et 100 batt/min

b.     TA

•     Une TA normale = 120/80
•     Une TA élevée = 140/90
•     Une TA basse = doit être symptomatique, dépend beaucoup de la personne

c.     Saturation O2

•     Une saturation normale pour un jeune adulte est entre 97 et 100%
•     Chez les MPOC, la saturation peut être plus basse
•     Une saturation < 88% est inquiétante, on donne de l’O2

***On peut avoir une valeur élevée de saturation avec une intoxication au CO2 car la saturomètre ne différencie pas O2 et CO2***

d.     Température (rectale est la plus fiable)

•      La température normale est environ 37C (plus élevée le soir!)
•     À partir de 38,5-39-40, on parle d’une « vraie » fièvre

e.     Fréquence respiratoire

•     Une FR normale est entre 12 et 20

10.2 Évaluation des pouls

• Le pouls correspond à la pulsation artérielle. C’est l’onde de pression produite par la quantité de sang éjectée dans l’aorte par le ventricule gauche lors de la systole
• On palpe à l’aide de l’index et du majeur
• Pouls centraux = lorsque la palpation s’effectue sur les artères près du cœur (P d’au moins 60mmHg)
• Pouls périphériques = lorsque la palpation s’effectue sur les artères en périphérie (P d’au moins 80mmHg)
• La palpation du pouls nous donne certaines informations :

o   La FC

o   Le rythme cardiaque

o   L’amplitude de l’onde de pression

o   La morphologie de l’onde de pression

• Le pouls devrait être régulier : si c’est le cas, on le calcule x15 secondes et on multiplie par 4
• Un pouls irrégulier devrait être calculer x60 secondes
• Pouls carotidien, brachial, radial, fémoral, poplité, tibial postérieur
• La FC la vitesse des pulsations artérielles et reflète le nombre de battements par unité de temps

10.2.1 Amplitude du pouls

• Mieux évalué à partir des artères centrales que périphériques
• Faible (pouls filant)
• Normale ou hyperdynamique (bondissant)

10.2.2 Morphologie du pouls

• Appréciation de la montée, de la descente et de la durée de l’onde de pression
• Pulsation normale = montée rapide et un sommet arrondi qui font place à une descente moins abrupte que l’ascension
• Montée lente et retardée = sténose de la valve aortique (parfois)
• Double pic systolique = régurgitation de sang dans la valve aortique (parfois)

10.3 Oedème

• Peut être partout sur le corps mais on le retrouve principalement a/n des MI à cause de la gravité
• Pour le rechercher, on appuie fermement avec le pouce x 5 secondes sur le dessus des pieds et sur les régions malléolaire ou tibiale puis une dépression laissée par le pouce devrait être présente (godet)

10.4 Tension artérielle

• La tension artérielle systolique (le chiffre le plus élevé) représente la pression maximale du sang lors de son éjection du ventricule gauche (dépend de la précharge et de la puissance de contraction du myocarde)
• La tension artérielle diastolique représente la pression minimale de repos du sang dans le réseau artériel au moment de la phase de remplissage du cœur

o  Reflète aussi la résistance que rencontre le sang dans les vaisseaux

• La largeur de la chambre pneumatique doit faire environ 40% de la circonférence du membre et la longue doit être environ 80% de cette circonférence

o   Un brassard trop court/étroit = valeurs faussement élevées

o   Un brassard trop large/long = valeurs faussement basses

• On place le brassard sur le trajet de l’artère brachiale à environ 2,5cm au-dessus du pli du coude
• On évalue d’abord la TA du patient à partir du pouls radial (ad perte du pouls a/n radial) = TA systolique
• Ensuite, on reprend la TA en gonflant le brassard ad 30mmHg au-dessus de la TA systolique évaluée avec le pouls radial

o   Dégonflez lentement à une vitesse de 2mmHg/sec

o   Au premier bruit = TA systolique

o   Perte des bruits de Korotkoff = TA diastolique

10.5 Pouls paradoxal

• Quand on commence à entendre les premiers bruits de turbulence (TA systolique), ces bruits sont entendus seulement lors de l’expiration

o   Chute de TA durant l’inspiration à ce moment ne dépassant pas 5-6mmHg

• Le pt doit respirer lentement et de façon régulière

o   On prend la TA avec le stéthoscope et le sphygmomanomètre

o   Lorsque l’on entend les premiers bruits de Korotoff, on note ce chiffre puis on descend tranquillement la pression dans le brassard

o   Notez les chiffres auxquels sont entendu les bruits à la fois en inspiration et en expiration

o   Si cette valeur excède 10mmHg, on est en présence d’un pouls paradoxal = épanchement de liquide important à l’intérieur du péricarde (ex : tamponnade cardiaque ou crise d’asthme)

10.6 Hypotension orthostatique

• Diminution de la TA systolique de plus de 20 mmHg ou diminution de la TA diastolique de plus de 10 mmHg survenant lors d’un changement de position
• La personne peut se sentir étourdie, avoir une sensation d’évanouissement (lipothymie), présenter une chute ou syncope, une vision brouillée, une céphalée, les jambes molles ou être fatiguée
• Pour la mesurer :

o   Le patient doit demeurer 5 minutes en décubitus dorsal

o   Ensuite, on prend la TA et la FC

o   Par la suite, le pt se met debout : il faut reprendre la TA et la FC après 1 minute (parfois il faut la reprendre après 5 et 10 minutes)