ULaval:Médecine/Intégration/Anévrisme de l'aorte abdominale

IN1-011 Nommer les facteurs de risque de l'anévrysme de l'aorte abdominale.

Les facteurs de risques:

• le tabagisme (facteur de risque principal)
• l'âge (>65 ans)
• le sexe masculin^{[RR: 3:1]}
• la race blanche
• l'HTA
• les dyslipidémies
• l'athérosclérose (MCAS et MVAS)
• une anévrisme de l'aorte abdominale  (ATCD Fam) ^{[Pr: 15-20 %]}
• une maladie du collagène.

IN1-012 Stratifier le risque de rupture de l'anévrysme de l'aorte abdominale selon le diamètre anévrysmal.

Certains anévrismes augmentent en taille lentement puis se mettent à grossir soudainement. Plus l'anévrisme est gros, plus il augmentera en taille rapidement et plus il sera à risque de rupture. Environ 20% des anévrismes resteront stables dans le temps. Le taux de survie suite à une réparation chirurgicale élective est de 95.6% à 90 jours et de 72.2% à 5 ans.

Risque de rupture par année selon le diamètre de l'anévrisme de l'aorte abdominale

Diamètre (cm)	Risque de rupture annuel (%)
< 4	0
4,0 à 4,9	1
5,0 à 5,9	3 à 15
6,0 à 6,9	10 à 20
7,0 à 7,9	20 à 40
≥ 8,0	30 à 50

IN1-013 Reconnaitre la présentation clinique de l’anévrysme abdominal non rompu et rompu, et l'importance de l'anévrysme douloureux.

Histoire

La plupart des anévrismes sont asymptomatiques. Lorsqu'ils rupturent par contre, ils se présenteront typiquement comme un début brusque de douleur abdominale aiguë ou douleur lombaire aiguë (déchirante). Il y aura aussi généralement à l'histoire un un trauma abdominal (parfois minimal) ou une contraction isométrique (par exemple, lever un object lourd). Il pourra aussi y avoir eu syncope.^{[Référence nécessaire]}

Examen physique

À l'examen physique:^{[Référence nécessaire]}

• aux signes vitaux: hypotension, tachycardie
  • si la rupture est contenu dans le rétropéritoire, l'hémodynamie pourra être maintenue et ainsi le choc pourra ne pas faire partie de la présentation
• à l'examen de l'abdomen: masse abdominale pulsatile et douloureuse
  • afin de palper un anévrisme, le clinicien devra apposer ses mains de part et d'autre de l'ombilic et les rapprocher de manière à « pincer » l'anévrisme.

IN1-014 Prescrire l'investigation pertinente pour l'anévrysme de l'aorte abdominale.

Si un anévrisme est suspecté, une imagerie doit être acquise. Les modalités d'imagerie qui peuvent être utilisées comprennent :

• TDM abdominal avec contraste (l'examen idéal pour le détecter).
• L'échographie abdominale
  • Souvent l'examen le plus accessible.
  • L'échographie est également la méthode d'imagerie recommandée pour le dépistage des AAA par la Société canadienne de chirurgie vasculaire.

• La radiographie abdominale n'est pas recommandée, car non sensible et non spécifique, quoiqu'elle pourrait démontrer une calcification des parois de l'anévrisme, indiquant sa présence et sa taille.

Si un anévrisme mycotique est suspecté, des hémocultures fongiques et bactériennes pourront être prélevées.

• 

  AAA (avec thrombus) au TDM

• 

  AAA avec thrombus de la paroi à l'échographie

• 

  Les calcifications de l'anévrisme peuvent être visible à la radiographie abdominale (qui n'est pas une bonne modalité d'investigation)

IN1-015 Expliquer brièvement les traitements disponibles et les indications chirurgicales pour l'anévrysme de l'aorte abdominale.

Le traitement est principalement :

• le contrôle de la tension artérielle (< 5.5 cm)
• l'arrêt tabagique (< 5.5 cm)
• le contrôle de la taille aux 6-12 mois à l'aide d'imagerie.

Le traitement deviendrait chirurgical si:

• La taille de l'anévrisme dépasse 5.5 cm, car à ce moment, les risques de la chirurgie (2% de mortalité) dépasseront ceux d'une rupture. Il pourra se faire de manière élective.
• L'AAA est symptomatique.
• Il existe également des preuves indiquant que la chirurgie devrait être proposée aux femmes ayant un AAA entre 5,0 cm et 5,4 cm de diamètre maximum.

Morphologie de l'AAA

La réparation chirurgicale peut se faire par:

• Réparation endovasculaire d'anévrisme (EVAR) OU

• Chirurgie ouverte.

La procédure endovasculaire est généralement choisie si:

• L'anatomie du patient le permette (les AAA infrarénaux sont les plus favorables) ET
• Un suivi plus rapproché puisse être assuré.

Autrement, la chirurgie ouverte sera choisie si:

• Le patient soit en mesure de la tolérer (car les individus atteints de MVAS seront fréquemment atteints de MCAS ).
• Il n'y a pas d'insuffisance rénale chronique (contre-indication relative pour les anévrismes juxta-rénaux, para-rénaux ou supra-rénaux, car la réparation chirurgicale impliquera un clampage des artères rénales).

Si l'anévrisme est mycotique, le pathogène devrait être éradiqué avant avec la procédure.

IN1-016 Décrire les principales complications de l'anévrysme de l'aorte abdominale.

Les complications potentielles du AAA sont:

• la rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale (la plus redoutable)
• l'ischémie aiguë du membre inférieur par embolisation du thrombus
• la thrombose
• l'érosion des structures adjacentes
• la fistulisation
  • fistule aortocave: entraînera une défaillance cardiaque à haut débit
  • fistule aortoentérique: entraînera une hémorragie digestive haute
• les complications opératoires: la majeure partie des décès en péri-opératoire immédiat se feront par IDM et ceux en tardif se feront par insuffisance rénale aiguë. Ces complications systémiques après réparation ont tendance à être plus élevées si la réparation a été effectuée pour un anévrisme rompu. Les autres complications opératoires, précoces ou tardives, incluent l'infection du greffon, l'endofuite, etc.