ULaval:Démarche clinique/Examen moteur

De Wikimedica
Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-2293 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Cette page contient les différents examens moteurs à l'étude dans le cours MED-2293. Voici quelques généralités sur l'examen moteur:

  • La palpation se fait toujours en dernier pour éviter d'accentuer la douleur;
  • il faut évaluer l'articulation au-dessus et en-dessous de celle douloureuse, car elles peuvent avoir été également traumatisées;
  • lors d'un trauma important au squelette appendiculaire, il est important de vérifier l'état neuro-vasculaire de la main ou du pied, car un compromis pourrait nécessiter une intervention urgente en chirurgie;
  • bien isoler les mouvements.

Examens

Épaule

Page principale: Examen de l'épaule
Examen de l'épaule[1][2]
Inspection
  1. Posture
    • Antalgique ?
    • Protraction de la tête et des épaules
    • Faire dévêtir le patient : porter attention à comment il se dévêtit
  2. Lésion cutanée : lacération, ecchymose, cicatrice
  3. Atrophie musculaire et fasciculation (Ex. atrophie du muscle sus-épineux peut nous renseigner sur une rupture de ce muscle).
  4. Déformation
  5. Oedème
Examen du cou L'examen de la colonne cervicale est important car la douleur peut provenir de cette région (particulièrement si elle est de type neuropathique)
  1. Palpation
  2. Mouvements
  3. Manoeuvre de Spurling
Mouvements actifs
  1. Rythme scapulo-huméral (60° de flexion, 90° d'abduction)
  2. Abduction (180°)
  3. Adduction (20°)
  4. Flexion (180°)
  5. Extension (40°)
  6. Rotation interne (40°)
  7. Rotation externe (90°)
Mouvements passifs
  • Mêmes mouvements que les mouvements actifs et mêmes valeurs normales
  • Évalue l'amplitude articulaire
  • Permet d'enlever la composante tendineuse et musculaire à l'examen
Mouvements résistés
Manoeuvres spécifiques
Manoeuvres spéciales
  1. Défilé thoracique: test de Roos
  2. Flèche occipitale: patient dos au mur, droit : distance occiput-mur
Palpation
  • La grande tubérosité est le point d'insertion des muscles petit rond, sus-épineux et infra-épineux. Une douleur à cet endroit pourrait signer une tendinite.
  • La petite tubérosité est le point d'insertion du muscle sous-scapulaire.
  • Il est intéressant de palper les articulations sternoclaviculaire et acromioclaviculaire.
  • La palpation de la longue portion du biceps est également intéressante.

Hanche

Page principale: Examen de la hanche
Examen de la hanche
Inspection
  1. Évaluer la démarche
  2. Évaluer la posture en position debout
    • Varus/valgus du genou
    • Recurvatum/flexum du genou
    • Position antalgique
    • Déséquilibre au niveau du bassin
    • Longueur des membres inférieurs (évaluer la hauteur des crêtes iliaques, des fossettes de Vénus ou des plis poplités)
  3. Évaluer la posture en décubitus dorsal
Mouvements
  1. Flexion/Extension ; ABD/ADDuction ; Rotation interne/externe
  2. Actif, Passif, Résisté
  3. Mouvement résisté supplémentaires : Mise en tension ischio-jambier
Manoeuvres spéciales
  • Thomas (décubitus dorsal): Flexion maximale genou + hanche: si jambe contra-latérale lève de la table : psoas tendu, si déviation ABD : bandelette ilio-tibiale tendue
  • FABER[note 1]: Typiquement positive en sacro-iléite
  • FADIR[note 2] : Typiquement dans une lésion du labrum
  • Signe de Trendelenburg : Faiblesse du moyen fessier qui fait baisser la hanche du côté du pied en l'air à la marche
  • Compression axiale de la hanche: douleur en coxarthrose. patient en décubitus dorsale avec flexion de la hanche et du genou à 90°. En fait une pression sur le genou dans l'axe de la hanche.
  • Ober: évalue la bandelette ilio-tibiale, avec le patient décubitus latéral, la hanche est mise en extension et en abduction, si en ramenant la jambe en adduction il y a une limitation ou de la douleur en latéral du genou
Palpation
  1. Antérieur
    1. Épines iliaques antéro-supérieure (sartorius, tenseur fascia lata, ligament inguinal)
    2. épine iliaque antéro-inférieure (droit antérieur)
    3. crêtes iliaques
    4. symphyse pubienne
    5. ADDucteur de la hanche
  2. Latéral : région trochantérienne
    1. Postérieur
    2. sacro-iliaques
    3. ischio-jambier
    4. muscles fessiers

Genou

Page principale: Examen du genou

En cas de trauma, il faudra évaluer les critères d'Ottawa et faire une radiographie le cas échéant. Les signes neurovasculaires seront également à évaluer.

Examen du genou[3]
Inspection
Critères d'Ottawa
Critères d'Ottawa pour le genou[4]

L'un de:

  • âge 55 et +;
  • douleur isolée lors de la palpation de la rotule;
  • douleur à la tête de la fibula;
  • flexion à 90o impossible;
  • incapacité à faire 4 pas (2 transferts de poids) immédiatement après le trauma et dans la salle d'urgence.
Si 1+ critères, faire une radiographie
  • valable seulement pour un trauma < 7 jours
  • une boiterie compte comme un pas
Mouvements actif/passif/résisté de flexion et d'extension (couché)
Manoeuvres spéciales
Épanchement articulaire
  1. Signe du flot: ramener le liquide et voir l'onde, plus sensible)
  2. Signe du glaçon: patella qui flotte
Examen de la rotule Test d'appréhension : Genou fléchi à 30o, mobiliser la patella latéralement (positif si douleur)
Appareil extenseur
  1. Déchirure: migration de la rotule vers le haut ou la bas (selon si déchirure proximale ou distale, respectivement)
  2. Extension active et résistée impossible ou douloureuse
Laxité frontale Mise en tension en varus (stress le LCM) et en valgus (stress le LCL)
Laxité sagittale
  1. Lachman : LCA
  2. Tiroir antérieur : LCA (genou fléchi, assis sur le pied)
  3. Tiroir postérieur : LCP (genou fléchi, assis sur le pied)
Ménisques
  • Généralités
    1. Position accroupie : douleur
    2. Interligne douloureux à la palpation, pire à 90o
    3. Trauma : medial / microtrauma: latétal / dégénératif : corne postérieure
  • Thessaly : Pivot du genou à 20o debout sur une jambe : positif si douleur à l'interligne
  • Mac Murray : évaluation du LCA
  • Apley : Décubitus ventral, genou à 90o, pression et rotation verticale
Palpations
  • Chaleur
  • Rotule
  • Interligne articulaire médial
  • Interligne articulaire latéral
  • Ligament collatéral médial
  • Ligament collatéral latéral
  • Tendon quadricipital
  • Tendon rotulien
  • Bandelette ilio-tibiale
  • Patte d'oie
  • Creux poplité
Hanche + cheville En cas de trauma, évaluer également la hanche et la cheville.

Cheville

Page principale: Examen de la cheville
Examen de la cheville
Inspection Oedème, hémarthrose, déformation
Critères d'Ottawa
Critères d'Ottawa pour la cheville[5]
Chez un patient présentant une douleur dans la zone malléolaire l'un de:
  • douleur à la palpation du bout de la malléole interne ou de sa face postérieure;
  • douleur à la palpation du bout de la malléole externe ou de sa face postérieure;
  • incapacité à faire 4 pas (2 transferts de poids) immédiatement après le trauma et dans la salle d'urgence.
Si 1+ critères, faire une radiographie
  • palper les malléoles sur au moins 6 cm
  • un oedème important peut fausser l'examen en empêchant la palpation, faire une radiographie dans ce cas
  • une boiterie compte comme un pas
Mouvements
  • Flexion plantaire, dorsiflexion, inversion, eversion
  • Passif, actif, résisté (en stabilisant l'articulation)
Manoeuvres spéciales
  1. Tiroir antérieur : ligament talo-fibulaire antérieur
  2. Tiroir postérieur : ligament talo-fibulaire postérieur
  3. Thompson : serrer les mollets, pied devrait faire une flexion plantaire si tendon d'achille intact
Palpation
  1. malléoles interne et externe
  2. calcaneum
  3. talus
  4. naviculaire
  5. ligaments talo-fibulaire antérieur et postérieur
  6. ligament talo-calcanéen
  7. ligament deltoïde

Pied

Page principale: Examen articulaire du pied
Inspection
  1. Arche plantaire (plat: valgus, normal ou creux: varus)
  2. Cou, tête talus, tubérosité 5e metatarse, tubérosité naviculaire, têtes metatarses
  3. Lésions (goutte au premier metatarse), déformation des orteils (griffe, marteau, maillet)
Critères d'Ottawa
Critères d'Ottawa pour le pied[6]
Chez un patient présentant une douleur au milieu du pied, faire une radiographie si l'un de:
  • douleur à la palpation de la base du 5e métatarse;
  • douleur à la palpation du naviculaire;
  • incapacité à faire 4 pas (2 transferts de poids) immédiatement après le trauma et dans la salle d'urgence.
Si 1+ critères, faire une radiographie
  • un oedème important peut fausser l'examen en empêchant la palpation, faire une radiographie dans ce cas
  • une boiterie compte comme un pas
Mouvements
  • Actif: Flexions/extension orteils
  • Passif : Traction du fascia plantaire (et palpation) et dorsiflexion de la cheville (au moins 10o)
Manoeuvres spéciales
Palpation
  1. tendon tibial postérieur
  2. col du talus
  3. os naviculaire
  4. sinus tarsien
  5. 5e metatarse et cuboide
  6. base 5e metatarse
  7. têtes métatarsiennes

Colonne cervicale

Page principale: Examen de la colonne cervicale
Examen de la colonne cervicale[7]
Inspection
Mouvements (actif/résisté/passif)
  • la flexion/extension
  • la rotation G/D
  • la flexion latérale G/D.

Faire également bouger l'épaule

Manoeuvres spéciales
  1. Spurling : Extension et rotation passive compression des facettes et trous de conjugaison pour mettre en évidence une radiculopathie)
  2. Manoeuvre de Roos : Ouverture/fermeture des mains x 3 min, bras en flexion 90o coude et ABD 90o épaules (pour le syndrome du défilé thoracique)
  3. Flèche occipitale : Pour suivi de spondylarthrite
  4. Test de la traction axiale: élimination des symptômes par la traction (radiculopathie)
  5. Signe de Lhermitte: décharges électriques lors de la flexion (atteinte des cordons postérieurs)
  6. Signe de Brudzinsky / rigidité nuchale
  7. Examen neurologique du membre supérieur
Palpation

Colonne dorso-lombaire

Page principale: Examen de la colonne dorso-lombaire
Examen de la colonne dorso-lombaire[8]
Inspection
Mouvements
  1. Colonne dorsale : assis, bassin stabilisé
    1. Flexion, extension, flexion latérale G/D, rotation G/D
    2. Amplitude respiratoire (mesurer au ruban, niveau des mamelons > 5 cm = N)
  2. Colonne lombaire : debout
    1. Flexion (toucher orteils): extension, flexion latérale G/D (mains long de la cuisse, marquer)
    2. Test de Schöber: trait à L5 et 10 cm plus haut : devrait augmenter de 4 cm en flexion maximal (permet d'objectiver l'ankylose dans la spondyarthropathie)
Manoeuvres spéciales
Palpation (debout ou assis)

Diagnostic différentiel

Épaule

  • Conflit sous-acromial: manoeuvres de conflit positives, amplitudes actives et passives diminuées
  • Capsulite rétractile: amplitudes actives et passive très diminuées, surtout en rotation externe
  • Entorse acromio-claviculaire: toutes les amplitudes diminuées, manoeuvre du foulard positive
  • Rupture de la longue portion du biceps: pas de limitation de mouvements, douleur à la palpation de la gouttière bicipitale, speed positif
  • Tendinite de la coiffe des rotateurs: pas de limitation de mouvements, manoeuvre topographique positive
  • Rupture de la coiffe des rotateurs: limitations dans les mouvements actifs, manoeuvre topographique négatives

Hanche

  • Coxarthrose: limitation des mouvements passifs et actifs, surtout en rotation interne, raccourcissement du membre
  • Sacro-iléite: douleur aux mouvements, test de FABER positif
  • Nécrose-avasculaire de la tête fémorale: limitation des mouvements passifs et actifs, surtout en rotation interne, raccourcissement du membre
  • Fracture de la hanche: mobilisation impossible, membre en légère rotation externe, raccourcissement possible

Genou

  • Syndrome fémoro-patellaire : douleur à la palpation des rebords de la roture, signe de l'appréhension positif, douleur à la mise en tension du ligament rotulien
  • Bursite (surtout pré-patellaire) : palpable en infra-patellaire et à la patte d'oie
  • Tendinopathie patte d'oie : douleur face médiale du genou (condyle médial du tibia)
  • Kyste de baker : Palpable dans le creux poplité avec genou en extension
  • Syndrome bande iléo-tibiale : Douleur possible au condyle fémoral externe (mais souvent absent)
  • Rupture d'un ligament collatéral: instabilité, baillement dans les manoeuvres de stress en varus/valgus
  • Rupture du LCA: instabilité, Lachman et tiroir antérieur positif
  • Rupture du LCP: tiroir postérieur positif

Cheville

  • Entorse en inversion: tiroir postérieur et/ou antérieur positif, palpation douloureuse, bâillement articulaire en inversion
  • Entorse en éversion: palpation douloureuse, bâillement articulaire en éversion
  • Fracture: critères d'Ottawa positifs

Pied

  • Névrome de Morton: test du clic positif
  • Fracture: critères d'Ottawa positifs
  • Fasciite plantaire: traction sur le fascia plantaire douloureuse

Colonne cervicale

  • Syndrome du défilé thoracique: manoeuvre de Roos positive
  • hernie cervicale: reproduction des symptômes par la manoeuvre de Spurling
  • Névralgie d'Arnold: palpation de C2 douloureuse

Colonne dorso-lombaire

  • Sciatalgie: manoeuvres de Lasègue et du tripode positives
  • Syndrome de la queue de cheval: incontinence urinaire/fécale et diminution du tonus du sphincter anal (urgence neurologique)

Notes

  1. ↑ FABER signifie Flexion-ABD-External Rotation.
  2. ↑ FADIR signifie Flexion-ADD-Internal Rotation.

Références

  1. ↑ Petit guide des habiletés cliniques, 1ère édition, 2013
  2. ↑ http://aqmse.org/wp-content/uploads/2014/09/fiche-epaule-final.pdf
  3. ↑ http://aqmse.org/wp-content/uploads/2014/09/fiche-genou-final.pdf
  4. ↑ (en) Ian Stiell, MD, « The Ottawa Knee Rules » (consulté le 26 août 2019)
  5. ↑ (en) Ian Stiell, MD, « The Ottawa Ankle Rules » (consulté le 26 août 2019)
  6. ↑ (en) Ian Stiell, MD, « The Ottawa Ankle Rules » (consulté le 26 août 2019)
  7. ↑ http://aqmse.org/wp-content/uploads/2014/09/fiche-colonne-cervicale-final.pdf
  8. ↑ https://fmoq.s3.amazonaws.com/formation/outils/videos/colonne-lombaire/fiche-evaluation-clinique-lombalgie-AQMS.pdf
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