Traumatisme abdominal (approche clinique)

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Traumatisme abdominal
Approche clinique
Caractéristiques
Drapeaux rouges Instabilité hémodynamique, Tachycardie, Hypotension, Présence de liquide libre dans la cavité abdominale, Traumatisme pénétrant, Traumatisme par projectile d'arme à feu, Traumatisme à haute vélocité, Défense abdominale involontaire, Rigidité abdominale, Hématurie, Signe de la ceinture de sécurité, Fièvre, Acidose métabolique, Augmentation des lactates sériques
Complications Décès, Péritonite, Choc hémorragique, Rupture splénique, Trauma hépatique, Rupture aortique, Rupture de la vessie, Déchirure diaphragmatique, Déchirure intestinale, Hématome hépatique, Fracture pelvienne, Rupture vésicale, Lacération intestinale, Lacération rénale, Lacération des vaisseaux sanguins, Lacération splénique
Informations
Terme anglais Abdominal trauma
Wikidata ID Q308292
Spécialités Chirurgie générale, Médecine d'urgence

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[ Classe (v3) ]

Objectif du CMC
Blessure abdominale (109-1)

Un traumatisme abdominal est une blessure à l'abdomen par un objet contondant ou pénétrant et peut impliquer des lésions du système digestif. Les traumatismes abdominaux présentent un risque de perte de sang et d'infection grave.[Référence nécessaire]

1 Épidémiologie[modifier | w]

La plupart des décès consécutifs à un traumatisme abdominal sont évitables.[1][Référence à actualiser]. Le traumatisme abdominal est l’une des causes les plus courantes de décès évitables liés à un traumatisme.

2 Classification[modifier | w]

Les traumatismes abdominaux sont divisés en types contondants et pénétrants.

  • Un trauma contondant, ou fermé, est causé par un un choc avec une compression, une propagation d'onde de pression ou une décélération brutale. Les organes les plus souvent atteints sont la rate, puis le foie, et enfin les viscères creux (notamment le grêle)[2].
  • Un trauma pénétrant, ou ouvert, est causé par une collision avec un objet dur ou coupant.

Alors que les traumatismes abdominaux pénétrants sont généralement diagnostiqués sur la base des signes cliniques, les traumatismes abdominaux contondants ont plus de chance d’être oubliés, car les signes cliniques sont moins évidents.[3]

Une classification est également possible par structure atteinte[2] :

  • Paroi abdominale
  • Organe creux
  • Viscère
  • Vaisseaux sanguins

3 Étiologies[modifier | w]

Traumas contondants

  • Coup (poing, pied, genou, etc.)
  • Impact avec un objet (guidon de voiture ou de bicyclette)
  • Décélération rapide (chute de hauteur, collision en voiture)
  • Les accidents de la route sont une cause fréquente de traumatismes abdominaux contondants.[1] Les ceintures de sécurité réduisent le nombre de blessures à la tête et à la poitrine, mais constituent une menace pour les organes abdominaux tels que le pancréas et les intestins, qui peuvent être comprimés contre la colonne vertébrale. [1]

Traumas pénétrants

  • Trauma à l'arme blanche
  • Blessure par balle. Les blessures par balle, qui ont généralement une énergie supérieure à celle des coups de couteau, sont généralement plus dommageables que ces dernières [4] [Référence à actualiser]. Toute blessure par balle en bas de la ligne des mamelons est considérée comme un trauma abdominal potentiel.

3.1 Pédiatrie[modifier | w]

Chez les enfants, les accidents de bicyclette sont également une cause fréquente de lésions abdominales, en particulier lorsque l'abdomen heurte le guidon.[5] Les blessures sportives peuvent affecter les organes abdominaux tels que la rate et les reins.[6] [Référence à actualiser] Les chutes et le sport sont également des mécanismes fréquents de blessure abdominale chez les enfants.[5] L'abus physique constitue la deuxième cause de décès lié à la maltraitance d'enfants, après le traumatisme cérébral [7][Référence à actualiser].

Les enfants sont particulièrement vulnérables aux blessures abdominales dues à la ceinture de sécurité en voiture, car ils ont une région abdominale plus souple et la ceinture de sécurité n’a pas été conçue pour s’y adapter [5], d'où l'importance des sièges pour enfants.

4 Physiopathologie[modifier | w]

Les traumatismes abdominaux peuvent mettre la vie en danger, car les organes abdominaux peuvent saigner abondamment. Les saignements rétropéritonéaux sont redoutables, car cet espace peut contenir beaucoup de sang[8][Référence à actualiser]. Les organes abdominaux solides (ex. foie et rein) saignent abondamment lorsque lacérés ou déchirés, tout comme l'aorte et la veine cave inférieure. [8]

Les organes creux (ex. estomac, intestins) sont moins fréquemment impliqués dans un choc hémorragique dû à un saignement abondant, mais présentent un risque grave d'infection[8], en particulier si une telle blessure ne fait pas l'objet d'un traitement médical immédiat. L’infection est la principale cause de décès par traumatisme abdominal[1].

Un ou plusieurs organes intra-abdominaux peuvent être blessés dans un traumatisme abdominal. Les caractéristiques de la lésion sont en partie déterminées par les organes blessés.

4.1 Foie[modifier | w]

Le foie, l'organe abdominal le plus vulnérable aux blessures contondantes en raison de sa taille et de son emplacement (dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen), est blessé chez environ 5% des personnes admises dans un hôpital pour traumatisme[9][Référence à actualiser]. Le foie est également vulnérable aux traumatismes pénétrants[9]. Les lésions hépatiques présentent un risque important de choc, car le tissu hépatique est fragile et possède un apport sanguin important et une grande capacité sanguine.[8] Chez les enfants, le foie est l’organe abdominal le plus souvent blessé. La lacération, la contusion ou même une extravasation de bile intra-abdominale peut se développer. Si gravement blessé, le foie peut provoquer un choc hémorragique, nécessitant une chirurgie abdominale ou une angiointervention pour arrêter le saignement[10] [Référence à actualiser].

4.2 Rate[modifier | w]

La rate est le deuxième organe intra-abdominal le plus fréquemment blessé chez les enfants.[11][Référence à actualiser] Une déchirure de la rate peut être associée à un hématome.[11] En raison de la capacité de la rate à saigner abondamment, une rate déchirée peut menacer la vie et entraîner un choc hémorragique. Cependant, contrairement au foie, les traumatismes pénétrants de la rate, du pancréas et des reins ne présentent pas une menace immédiate de choc s'ils ne lacèrent pas l'un des principaux vaisseaux sanguins alimentant les organes, tels que l'artère rénale. [1] Les fractures des côtes inférieures gauches sont associées à des lacérations de la rate dans 20% des cas[10].

4.3 Pancréas[modifier | w]

Le pancréas peut être blessé dans un traumatisme abdominal, par exemple par une lacération ou une contusion.[5] Les lésions pancréatiques, causées le plus souvent par des accidents de bicyclette (en particulier par des chocs au guidon) chez les enfants et des accidents de la route chez les adultes, surviennent généralement isolées chez les enfants et accompagnées par d'autres blessures chez les adultes[5]. Les indications de lésion du pancréas incluent l'élargissement et la présence de liquide autour du pancréas[5].

4.4 Reins[modifier | w]

Les reins peuvent aussi être blessés[11]. Une lésion rénale peut également être associée à l'hématurie[11].

4.5 Intestin[modifier | w]

L'intestin grêle occupe une grande partie de l'abdomen et est susceptible d'être endommagé lors d'une blessure pénétrante.[1] L'intestin peut être perforé.[5] Un pneumopéritoine est pathognomonique de perforation intestinale à la tomodensitométrie ou à la radiographie. Une lésion intestinale peut être associée à des complications telles qu'une péritonite, un abcès, et la formation d'une fistule. [5] La perforation intestinale nécessite une intervention chirurgicale.[5]

5 Histoire[modifier | w]

Page principale: ATLS

La structure d'entrevue est celle de l'ATLS et se divise en évaluation primaire et secondaire. L'évaluation primaire est une évaluation de l'ABCDE, suivi de l'évaluation secondaire de type « AMPLE » :[Référence nécessaire]

  • A: allergies
  • M: médication
  • P: passé médical (ATCDs)
  • Last meal: heure du dernier repas[note 1]
  • Évent: mécanisme lésionnel

Il est également pertinent de rechercher toute extériorisation de sang au questionnaire (perte directe d'une plaie abdominale, hématémèse, pertes sanguines vaginales, rectorragie, méléna, hématurie[5]). Il est également important de qualifier la douleur abdominale et de faire une revue des systèmes gynéco-urinaires. La fièvre est un autre symptôme à surveiller.[Référence nécessaire]

6 Examen clinique[modifier | w]

  • La méthode d'examen clinique doit suivre la structure de l'ATLS.
  • La prise des signes vitaux, avec une attention particulière portée sur la FC, la TA et la température, est cruciale.
  • À l'inspection
    • Repérer la présence de plaies : hémorragie, éviscération, écoulements digestifs.[12] [Référence à actualiser]
    • Les personnes blessées dans des accidents de la route peuvent présenter avec un signe de la ceinture de sécurité, c'est-à-dire des ecchymoses sur l'abdomen le long du site de la portion ventrale de la ceinture de sécurité. Ce signe est associé à un taux élevé de lésions des organes abdominaux.[5] Les ceintures de sécurité peuvent également causer des abrasions et des hématomes. Des lésions internes sont associées à environ 30% des patients présentant de tels signes.[1]
  • À la palpation
    • On distinguera la douleur localisée de la douleur généralisée
    • Il est important de repérer les signes d'irritation péritonéale : défense involontaire, signe du rebond (ressaut), etc.
    • Un iléus paralytique est parfois présent.
    • Le toucher rectal est obligatoire afin de rechercher du sang.

Les blessures associées aux traumatismes intra-abdominaux comprennent les fractures de côte, les fractures vertébrales, les fractures du bassin et les blessures à la paroi abdominale. [10]

6.1 Traumatisme contondant[modifier | w]

[Référence nécessaire]

  • Douleur abdominale à la palpation
  • Distension abdominale
  • Ecchymose abdominal ou au flanc
  • Choc inexpliqué

6.2 Traumatisme pénétrant[modifier | w]

[Référence nécessaire]

  • Douleur abdominale à la palpation
  • Saignement
  • Éviscération
  • Objet empalé
  • Déchirure musculaire
  • Choc
  • Lésion tronculaire visible incluant poitrine ou abdomen

7 Drapeaux rouges[modifier | w]

[Référence nécessaire]

  • Instabilité hémodynamique (tachycardie et/ou hypotension)
  • Présence de liquide libre dans la cavité abdominale à l'échographie ciblée
  • Mécanisme traumatique à risque (traumatisme pénétrant, traumatisme par projectile d'arme à feu, traumatisme à haute vélocité)
  • Défense abdominale involontaire ou rigidité abdominale
  • Hématurie
  • Signe de la ceinture de sécurité
  • Fièvre
  • Acidose métabolique
  • Augmentation des lactates sériques

8 Investigation[modifier | w]

8.1 Bilan sanguin[modifier | w]

[Référence nécessaire]

Le bilan sanguin demandé contient un ou plusieurs des éléments suivants (à demander selon la clinique) :

  • HbHt ou FSC
    • Augmentation des globules blancs (rupture d'organe creux)
    • Anémie
      • Souvent en aiguë, l'hémoglobine peut être normale mais le patient peut être en choc hémorragique quand même. Il y a une certaine dilution qui s'opère éventuellement.
    • Hypoplaquettose
      • Évaluer une éventuelle hypoplaquettose secondaire au traumatisme
      • Les plaquettes sont toujours importants en pré-op : si elles sont abaissées, les chirurgiens pourraient vouloir une transfusion plaquettaire avant l'opération.
  • INR et TCA
    • Évaluer une éventuelle coagulopathie traumatique ou une coagulopathie préexistante
    • Évaluer le niveau thérapeutique du coumadin (et renverser au besoin)
  • Groupé et croisé
    • Si cliniquement indiqué, mettre des culots en réserve
    • Particulièrement utile pour les patients dont on anticipe le besoin de transfusion.
  • Ions, Créatinine, Glycémie
  • Analyse d'urine (rechercher la présence d'hématurie)
  • Gaz veineux ou capillaire et lactate (si instabilité hémodynamique)
  • Bêta-hCG (si femme en âge de procréer et pourrait changer la conduite)
  • Bilan hépatique et lipase (PRN)
  • Bilan toxicologique (PRN)

8.2 Radiologique[modifier | w]

Il est important de ne pas retarder une exploration chirurgicale afin de passer des examens radiologiques.

10% des patients polytraumatisés qui ne présentaient aucun signe clinique de lésion abdominale avaient effectivement des preuves de telles lésions en utilisant une imagerie radiologique. [3] [Référence à actualiser]Les techniques de diagnostic utilisées incluent tomodensitométrie, échographie[3] et la radiographie abdominale [6].

  • Chez un patient hémodynamiquement instable, la technique à privilégier est l'échographie au département d'urgence (ÉDU).
  • Chez le patient hémodynamiquement stable, il est d'usage de procéder d'abord à l'ÉDU. Si l'ÉDU est négative, la tomodensitométrie peut être réalisée en fonction de la suspicion clinique et du mécanisme.

Lorsqu'un cas de traumatisme abdominal nécessite une tomodensitométrie pour un autre traumatisme (par exemple, TDM de la tête ou du thorax), certains cliniciens réaliseront une tomodensitométrie abdominale en même temps sans perdre de temps dans les soins des patients[5]. Un diagnostic laparoscopique ou par laparotomie exploratoire peut également être réalisé si d'autres méthodes de diagnostic ne donnent pas de résultats concluants[1].

8.2.1 Échographie ciblée au département d'urgence[modifier | w]

[Référence nécessaire]

L'échographie ciblée est un atout pour le clinicien devant traiter les traumatismes abdominaux : elle permet de détecter la présence de liquide libre dans la cavité abdominale au chevet du patient et d'éliminer la présence d'une dissection aortique.

Cette technique comporte cependant des limites :

  • la présence de liquide libre ne permet pas de distinguer l'ascite d'un saignement dans la cavité péritonéale ;
  • la qualité de l'image est dépendante de l'expérience de l'utilisateur ;
  • elle ne permet pas d'identifier l'origine du saignement ;
  • elle ne permet pas d'identifier les saignements rétropéritonéaux.
8.2.1.1 Traumatismes contondants[modifier | w]

L'échographie ciblée permet de rechercher la présence de liquide libre dans la cavité péritonéale. On vérifie la présence de liquide libre dans l'abdomen au niveau des deux hypochondres et du petit bassin. Elle permet également de vérifier l'intégrité de l'aorte abdominale. [Référence nécessaire]

8.2.1.2 Traumatismes pénétrants[modifier | w]

En présence de liquide libre et d'une instabilité hémodynamique, il est indiquée de procéder à une laparotomie exploratrice d'urgence. Une consultation en chirurgie est alors suggérée.

En présence d'un traumatisme abdominal pénétrant, de liquide libre mais sans instabilité hémodynamique, il est indiqué de procéder à une tomodensitométrie abdomino-pelvienne d'urgence à la recherche de la source du saignement. Il est alors important de monitorer de manière étroite le patient.

8.2.2 Tomodensitométrie abdominale et pelvienne avec contraste intra-veineux[modifier | w]

[Référence nécessaire]

Dans le cas d'un patient hémodynamiquement instable, la tomodensitométrie est contre-indiquée. La salle de tomodensitométrie est un endroit particulièrement difficile pour gérer un patient instable. Il faut donc que le patient soit stable avant d'envisager une tomodensitométrie. Si le patient est trop instable pour aller au TDM, une réanimation adéquate et une prise en charge rapide en chirurgie sont probablement indiqués.

Chez le patient hémodynamiquement stable ayant reçu un traumatisme abdominal significatif, la tomodensitométrie est indiquée. La tomodensitométrie permet de vérifier la présence de liquide libre, les lésions aux organes creux, les lésions aux organes pleins, la dissection aortique, les saignements rétropéritonéaux et les fractures de la portion imagée.

8.2.3 Radiographie abdominale[modifier | w]

La radiographie peut aider à déterminer le trajet d’un objet pénétrant et à localiser toute matière étrangère laissée dans la plaie, mais peut ne pas être utile en cas de traumatisme contondant[6]. À la radiographie abdominale, on peut également rechercher un pneumopéritoine, ce qui indique une rupture d'un organe creux. La radiographie abdominale n'est pas réalisée de routine. Elle peut être un bon ajout à l'échographie ciblée en milieu isolé ou éloigné en l'absence de tomodensitométrie. [Référence nécessaire]

8.3 Lavage péritonéal[modifier | w]

Le lavage péritonéal est une technique controversée et de moins en moins utilisée de nos jours, mais il peut être utilisé pour détecter des lésions des organes abdominaux. Un cathéter est placé dans la cavité péritonéale. Il faut d'abord tenter d'aspirer : si un liquide est présent, il est aspiré et analysé. S'il n'y a pas de sang initialement, une solution saline stérile est instillée dans la cavité, puis évacuée et analysée à la recherche de sang[3].

Bien que le lavage péritonéal soit un moyen précis de détecter les saignements, il comporte un risque de lésion des organes abdominaux, peut être difficile à effectuer et peut entraîner une intervention chirurgicale inutile. Il a donc été largement remplacé par l'échographie au département d'urgence en Europe et en Amérique du Nord.[3] L'échographie permet de détecter des fluides tels que du sang ou du contenu gastro-intestinal dans la cavité abdominale, [3] et constitue une méthode sûre et rapide[5].

9 Prise en charge[modifier | w]

Le traitement initial implique une stabilisation suffisante du patient pour assurer l'ABC, ainsi que l'identification de blessures extra-abdominales (trauma crânien, thoracique, etc.)[6]. Selon les blessures, un patient peut avoir besoin ou non de soins intensifs[5]. Il est important d'établir de bonnes voies intraveineuses rapidement (2 X 16 Ga dans le pli du coude).

9.1 Médical[modifier | w]

En présence d'hémorragie abdominale significative (à l'échographie ciblée) et/ou de symptômes d'instabilité hémodynamique, l'administration de Cyclokapron, de culots globulaires et/ou l'activation d'un protocole de transfusion massive peut être indiqué. [Référence nécessaire]

9.2 Chirurgicale[modifier | w]

Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour réparer les organes blessés. L'exploration chirurgicale est nécessaire pour les personnes présentant des lésions pénétrantes et des signes de péritonite ou de choc.[1] La Laparotomie est parfois pratiquée dans un traumatisme abdominal contondant[3], et est requis de toute urgence si une lésion abdominale provoque une hémorragie importante potentiellement mortelle[1]. Cependant, certaines lésions intra-abdominales peuvent être traitées avec succès sans intervention chirurgicale.

9.2.1 Indications de la laparotomie[13][modifier | w]

[Référence nécessaire].

  • Traumatisme contondant
    • Traumatisme abdominal antérieur et hypotension
    • Éviscération (lacération et contenu abdominal apparent)
    • Péritonite
    • Air libre sous les coupoles (radiographie ou tomodensitométrie)
    • Liquide libre à l'échographie ciblée chez un patient hémodynamiquement instable
    • Lésion à la TDM nécessitant une chirurgie (il est conseillé de discuter avec l'équipe de chirurgie de toute trouvaille traumatique à la TDM)
  • Traumatisme pénétrant
    • Blessure à l'abdomen, au dos ou au flanc avec hypotension
    • Défense abdominale
    • Éviscération
    • Lésion à la TDM nécessitant une chirurgie
    • Haute suspicion de trajectoire abdominal par projectile d'arme à feu

10 Suivi[modifier | w]

  • Avant que le patient ne quitte l'urgence et si jugé cliniquement pertinent par le clinicien, il peut être indiqué de procéder à l'ÉDU abdominale à la recherche de liquide libre. Répéter cet examen une deuxième fois permet de détecter les saignements abdominaux à bas bruit qui aurait pu être manqué lors de la première évaluation.
  • Il est important d'indiquer au patient qui retourne à la maison suite à un traumatisme abdominal de reconsulter s'il avait de l'hématurie, des douleurs abdominales ou de la fièvre.

11 Complications[modifier | w]

[Référence nécessaire]

11.1 Traumatisme contondant[modifier | w]

11.2 Traumatisme pénétrant[modifier | w]

12 Pronostic[modifier | w]

Si le traumatisme abdominal n’est pas rapidement diagnostiqué, les résultats sont moins bons.[3] Le traitement retardé est associé à une morbidité et une mortalité particulièrement élevées s'il y a perforation d'un organe creux.

13 Notes[modifier | w]

  1. Important si le patient doit être intubé ou opéré
  2. Important si le patient doit être intubé ou opéré

14 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 et 1,9 </Hemmila MR, Wahl WL, Current Surgical Diagnosis and Treatment, McGraw-Hill Medical, (ISBN 0-07-142315-X, lire en ligne), p. Management of the Injured Patient, p227–8
  2. 2,0 et 2,1 « Revue générale des traumatismes abdominaux - Blessures; empoisonnement », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 14 janvier 2021)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 et 3,7 </Jansen JO, Yule SR, Loudon MA, « Investigation of blunt abdominal trauma », BMJ, vol. 336, no 7650,‎ , p. 938–42 (PMID 18436949, PMCID 2335258, DOI 10.1136/bmj.39534.686192.80)
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