Sujet sur Discussion utilisateur:Benoit Chartrand/Brouillons/Tamponnade cardiaque aiguë

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Benoit Chartrand (discussioncontributions)

Bonjour Dre Demers,

Je vous écris simplement pour vous informer que je suis actuellement un peu à court de temps avec l'externat, les révisions en lien avec des projets de recherche et les applications CARMS qui terminent le 8 février prochain.

Dans ce contexte, je vais continuer à avancer légèrement la page au cours des prochains jours. Cependant, je vais être réellement en mesure de plancher sur celle-ci aussitôt que les applications CARMS seront passées. Au plus tard, la page sur les tamponnades sera complétée pour le 15 février.

Est-ce correct avec vous ? En espérant que vous aurez d'autres pages à réviser d'ici ce temps et que je ne vous retarderai pas !

Bonne journée,

@Stephanie Demers @Michaël St-Gelais
Stéphanie Demers (discussioncontributions)

Allo @Benoit Chartrand!

Il n'y a aucun problème. Prends le temps nécessaire pour faire tes applications et le reste comme il faut, repose toi et reviens moi quand tu seras prêt. C'est une période intense et même patron on s'en souvient très bien.

Prends soin de toi et à bientôt Stéphanie

Benoit Chartrand (discussioncontributions)

Super, merci beaucoup de votre compréhension. C'est intense, mais au moins ça devient de plus en plus concret. Vivement le 20 avril pour le résultat des CARMS !

Je vous reviens rapidement avec la fin de la page.

Bonne soirée

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

@Benoit Chartrand Pas de problème ! L'important, c'est que tu nous avertisses. Merci ! On s'en rejase après le 15 février.

Benoit Chartrand (discussioncontributions)

Bonjour à vous !

Mieux vaut tard que jamais, voici ma page prête pour la révision. J'ajouterai des images libres de droit prochainement.

N'hésitez pas à me relancer pour des améliorations. J'ai par ailleurs laissé quelques commentaires aux endroits où je me questionnais sur la véracité / précision des informations.

Passez une belle journée,

@Stéphanie Demers, @Michaël St-Gelais

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

La qualité de tes articles est géniale @Benoit Chartrand. Voici mes commentaires intérimaires. Tu fais vraiment partie de nos meilleurs éditeurs (je ne dis pas ça à tout le monde).

Mes commentaires :

  • Ce que je m'aperçois, c'est que lorsqu'on met des trucs dans un tableau, ce n'est peut-être pas nécessaire de faire des phrases complètes. Il faudrait que j'ajuste ça dans les conventions. Que penses-tu de la nouvelle version du tableau dans Étiologies ?
  • Ce serait génial d'ajouter la sensibilité et la spécificité de la triade de Beck si on peut la trouver.
  • Il manque des signes paracliniques dans les examens paracliniques.
  • Est-ce que tu demandes d'autres prises de sang dans un contexte d'épanchement que ceux énoncés ?
  • J'ai restructuré ta section sur les examens paracliniques. Quand tu vois qu'une section est assez longue, tu peux mettre des sous-titres. Ça aide à mieux se repérer dans le texte. Peut-être faire la même chose avec la section triatement ?
Benoit Chartrand (discussioncontributions)

Merci beaucoup pour le compliment @Michaël St-Gelais, ça me prend quand même du temps, mais je crois que ça vaut la peine de bien le faire dès le début :D

Et j'apporte les correctifs prochainement !

Bonne soirée

Stéphanie Demers (discussioncontributions)

Allo! J'espère que tu vas bien @Benoit Chartrand.

À mon tour de te faire de petit commentaire. Mais comme te l'a dit Michael, c'est excellent.

  • Premièrement, il y a une faute d'orthographe dans le titre! Tamponnade prend 2 n. Mais je pense que c'est une erreur d'inattention des admins. Tu peux corriger svp @Michaël St-Gelais?
  • dans la partie physiopathologie, je rajouterais que finalement, la tamponnade entraîne des modifications physiopathologiques qui mènent à un défaut de remplissage (dysfonction diastolique) et donc un volume d'éjection fixe. Le débit cardiaque est alors fréquence dépendant.
  • Je trouve qu'il y aurait beaucoup d'autres prises de sang à faire lors d'une tamponnade cardiaque. Comme par exemple, les CK, troponines qui peuvent signer une atteinte du muscle cardiaque. Tu pourrais aussi mettre les tests à la recherche de la cause comme VIH, ANA, etc.
  • Pour la radiographie, je spécifierais qu'on doit faire une radiographie pulmonaire postéroantérieur pour rechercher l'index cardio-thoracique. Dans les contexte d'urgence, nous faisons souvent des radio pulmonaires AP et l'index cardiothoracique n'y est pas fiable.
  • Je suis d'accord avec Michael, il est important de séparer ta partie traitement. Je vois en lisant une partie traitement spécifique à la condition et une partie traitement de support- réanimation.
  • Pour la réanimation, il y a une phrase que nous utilisons pour les tamponnades en anesthésie: les patients doivent être fast full and tight. tous les problématiques cardiaques sont réfléchies avec ces 5 paramètres:

Preload: full Contractility: maintain, avoid myocardial depressants Rate: maintain, (à augmenter) Rhythm: strict NSR Systemic vascular resistance: maintain or ↑

Je crois que ça serait bien pour expliquer la réanimation

Si tu as des questions, n'hésite pas!

Stéphanie

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

J'ai corrigé le titre. Je vais repasser dessus lorsque tu auras mis en application les commentaires de Dre Demers.

Benoit Chartrand (discussioncontributions)

Bonsoir, voici mes réponse à vos commentaires et les modifications apportées !

  • La version du tableau étiologie allégée est parfaite !
  • J’aime vraiment les notes à la section sur l’examen clinique, ça allège beaucoup et ça permet de retrouver l’information selon le niveau du lecteur.
  • J’ai ajouté une valeur de sensibilité pour la triade de Beck qui date de 1981. Dans l’article, il n’était pas proprement question de spécificité par ailleurs.
  • J'ai ajouté le concept de débit cardiaque dans la pathophysiologie de la tamponnade (phrase en gras).
  • J’ai ajouté des bilans, ajouteriez-vous autre chose ? (j’avais repris ce que disait statpearls, c’était nettement insuffisant effectivement haha)
  • J’ai divisé la partie traitement en traitement de soutien / traitement de la condition / prévention des récurrences.
    • J’ai d’ailleurs ajouté le concept de fast, full and tight dans la section « traitement de soutien » avec les 5 principes sous-jacents.
    • Est-ce clair ?
    • Et je n'ai pas trouvé de lignes directrices claires concernant le support inotropique à utiliser. Êtes-vous d'accord avec ce que j'ai écrit ?

Dites-moi ce que vous en pensez et quelles améliorations sont encore à apporter :)

Bonne fin de semaine,

Benoit

@Stéphanie Demers, @Michaël St-Gelais

Benoit Chartrand (discussioncontributions)

Bonjour Dre Demers,

Je me demandais si vous aviez eu le temps de réviser les dernières modifications apportées.

Lorsque ce sera fait, la page devrait être prête pour la publication !

Bonne journée,

Benoit

@Stéphanie Demers

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

J'ai parlé avec Dre Demers ce jour, elle s'y remet dans les prochains jours.

Stéphanie Demers (discussioncontributions)

Rebonjour à vous 2!

Me revoici et désolée pour le délai. J'ai apporté des corrections directement mais voici mes autres commentaires ou questions:

1. Tableau des étiologies: Est ce qu'il y a une logique dans l'ordre que tu as choisi? Es tu allé en ordre de prévalence? Si oui, il faudrait en parler en introduction du tableau. Sinon je crois qu'il serait bien de le faire.

2. J'ajouterais dans la portion ECG un ECG de péricardite et un de tamponnade

3. le recours aux amines est controversé en raison des cathécolamines endogènes déjà maximales. J'ai retiré cette phrase. Tu avais bien raison d'avoir un doute! Je ne sais pas qui trouve ça controversé, mais on en utilise tout le temps et en anesthésie, ce n'est pas controversé du tout. Il faut maintenir une SVR, augmenter le pouls et les amines permettent cela. J'ai retiré la phrase.

4. Cette procédure à lieu sous anesthésie générale et en évitant de recourir à la ventilation mécanique à pression positive jusqu'à ce que la décompression ait lieu.

L'utilisation des médicaments sédatifs de l'anesthésie générale présente un risque hémodynamique lors de l'induction. Cependant, une ventilation à pression positive entraînerait un risque encore plus important en raison du changement des pressions intrathoraciques

Je ne comprends pas trop la signification de la 2e phrase. L'utilisation de sédatif et la ventilation spontanée sont 2 entités séparés. On peut endormir les patients en les gardant en VS ou les mettre en VPP. J'ai changé cette partie en me fiant sur ceci.

En anesthésie les principes de bases sont les suivants: - If hemodynamically significant, drain prior to general anesthesia & positive pressure ventilation (PPV) - Spontaneous respiration & avoidance of PPV, coughing, straining

Voilà! Stéphanie

Benoit Chartrand (discussioncontributions)

Bonjour,

Est-ce possible que vous ayez eu un problème d'enregistrement ? Car les deux modifications que vous avec indiquées ne semblent pas apparaître !

  1. J'ai tenté de mettre le tableau dans un ordre différent en mettant d'abord les causes les plus fréquentes d'épanchement volumineux pouvant donner des tamponnades. C'est toutefois très approximatif puisque la majorité des sources consultées étaient en fonction des péricardites (p.ex. péricardite virale fréquente, mais très rarement une tamponnade). Je vais tenter de rejeter un coup d'oeil prochainement pour trouver un meilleur ordre.
  2. J'ai ajouté les images d'ECG et plusieurs autres.
  3. J'ai corrigé (ça ne semblait pas voir enregistré)
  4. Idem à 3. j'ai mis "Si le patient est instable, une péricardiocentèse devrait être tentée initialement avant de procéder à la péricardiotomie chirurgicale. Les risques de l'anesthésie générale, même en conservant la respiration spontanée, dépassent ceux de procéder initialement au drainage." Vous pouvez reformuler si ce n'est pas exactement ce que vous vouliez indiquer !

Bonne journée,

Benoit

Stéphanie Demers (discussioncontributions)

Tu as raison! Comme une débutante j'ai oublié de sauvegarder et je n'arrive pas à la faire. J'ai recorrigé la phrase 4 mais nous sommes prêts à publier!

Merci pour tout Benoît!

Michaël St-Gelais (discussioncontributions)

@Stéphanie Demers, @Benoit Chartrand

Petits commentaires :

  • Évitez d'utiliser le modèle Investigation. Plutôt favoriser le modèle « Examen paraclinique ». Le modèle Investigation est désuet. :) Mais ce n'est pas grave, on a fait une redirection vers le modèle Examen paraclinique. Donc pas de soucis pour cet article, juste pour le prochain ! :) Même chose pour « signe », qui a maintenant le modèle signe clinique.
  • Je me demande s'il ne serait pas préférable d'aborder certains sujets dans l'éventuelle page de la péricardite. Étant donné que la tamponnade peut être la complication de la péricardite, mais peut aussi être la conséquence de la TB, la dissection aortique, de l'urémie, paranéoplasique, etc, je crois qu'il faudrait s'en tenir spécifiquement à la tamponnade dans cet article.
    • Ex. La douleur pleurétique n'est pas vraiment un sx de la tamponnade, mais plutôt de la péricardite. On pourrait cependant faire un paragraphe sur les symptômes à rechercher pour trouver la cause de la tamponnade.
    • Ex. VIH, FAN, FR.
    • On peut aborder les éléments à rechercher pour déterminer la cause de la tamponnade, mais si tel est le cas, on pourrait en faire un paragraphe séparé dans questionnaire, dans examen clinique et dans les laboratoires pour vraiment faire la différence entre les éléments à rechercher
  • Dans les examens paracliniques, y a-t-il des tests que l'on peut demander sur le liquide de péricardiocentèse pour préciser le diagnostic ? Si le liquide que je retire est rouge sang, il me semble que ça oriente pas mal mon ddx. J'imagine que si on fait une cytologie et qu'on a des cellules néoplasiques, ça doit également nous donner une réponse.
  • La section sur l'écho est solide !!!
  • « Dans de rares cas et lorsque le patient est trop instable pour attendre l'imagerie, la procédure peut être effectuée à l'aveugle »
    • Je dirais qu'avec la disponibilité de l'écho, une technique à l'aveugle m'apparait hasardeuse. Même si je n'en ai jamais fait jusqu'à présent, si j'ai un patient qui m'arrive en tamponnade, c'est officiel que je fais ça sous guidage échographique. Il y a des EDU dans la quasi-totalité des milieux de soins au Québec.
  • J'enlèverais les infos par rapport au guidage fluoroscopique, car ceci sera éventuellement fait dans une page de type procédure de péricardiocentèse.
  • Pour la prévention, on a deux choix. Soit je résumerais ça à : « La prévention dépend de la cause sous-jacente. » Sinon, il faudrait développer sur la prévention de l'épanchement péricardique paranéoplasique, de l'urémie, de la péricardite, etc. Il me semble que ça serait une grosse commande. On peut le faire brièvement avec une phrase qui résume, par exemple.
    • ex. La prévention des récidives peut inclure
      • pour les péricardites idiopathiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), la colchicine, les corticostéroïdes ou d'autres médicaments immunosuppresseurs
      • la prévention de l'urémie
      • la mise en place d'une fenêtre péricardique
      • etc.

Je crois qu'une page d'épanchement péricardique sans tamponnade verra le jour éventuellement, un peu comme le fait que nous séparons le pneumothorax et le pneumothorax sous tension, qui ont quand même un continuum différent.

Que pensez-vous plus spécifiquement de mon commentaire à l'effet de cibler davantage ce qui a trait à la tamponnade dans les sections présentation clinique, examens paracliniques et traitement ? Comme je vous disais, on a deux choix :

  • soit on enlève toute mention des étiologies sous-jacentes
  • soit on les met, mais dans des paragraphes séparées et pas en format sémantique (ex. dlr pleurétique, qui n'est pas un symptôme de tamponnade à proprement dit, mais bien d'une condition sous-jacente).

Avant de modifier quoique ce soit Benoit, j'aimerais avoir votre opinion à tous les deux. :)

Benoit Chartrand (discussioncontributions)

Bonjour !

Merci beaucoup pour la révision attentive :)

Pour vos commentaires :

  • Désolé pour le modèle, j'y ferai attention la prochaine fois !
  • Pour l'aspect de la confusion péricardite / tamponnade, comme c'est actuellement écrit (je ne sais pas si vous avez déjà modifié des éléments), je trouve que c'est assez clair que ça peut faire partie du continuum des atteintes péricardiques sans en être absolument la cause (dans la section pathophysiologie). Dans l'introduction, nous pourrions enlever la phrase qui en fait mention puisque c'est effectivement trop suggestif ? Mais je suis totalement d'accord que la page en parle quand même beaucoup...
    • D'ailleurs, pour les symptômes, nous pourrions enlever le modèle sémantique de la douleur et mettre qu'elle peut être pleurétique en contexte de péricardite / irradiation dorsale si dissection aortique, etc.
    • Les autres symptômes me semblent assez universels selon les étiologies et suggestifs d'un compromis hémodynamique, donc se rapprochant de la tamponnade dans le continuum ?
  • Concernant les investigations paraclinique
    • Je n'avais pas mis l'analyse du liquide de péricardiocentèse puisque ça ne faisait pas partie du bilan d'investigation de la tamponnade, mais plutôt lorsqu'on est en présence d'un épanchement sans tamponnade. Ça oriente effectivement le DDx, mais sans modifier la prise en charge initiale je crois. Nous pourrions toutefois ajouter à la section prise en charge que le liquide sera envoyé pour fins d'analyses (cytologie, cultures, gram, décompte cellulaire, etc.) ?
    • D'ailleurs, pour la section sur les investigations paracliniques, je suis d'accord avec vous que le bilan plus extensif avec les sérologies et tout n'est pas effectué en aigu, mais bien en 2e temps pour trouver la cause !
  • Je suis d'accord pour enlever la technique à l'aveugle
  • Pour la péricardiocentèse, vous voudriez tout le paragraphe qui décrit comment le cathéter est introduit et l'opacification ? Car en l'écrivant j'avais eu un petit doute à savoir si par écho aussi il était possible d'injecter un produit de contraste qui change l'échogénicité de l'épanchement péricardique... À confirmer selon vos expériences cliniques. Si c'est le cas, je crois que c'est intéressant de le conserver, au minimum jusqu'à ce que la page sur la technique échographique soit créée ?
  • Merci pour le tableau des procédures :)
  • C'est beaucoup mieux ce que vous proposez pour la prévention des récidives !
Michaël St-Gelais (discussioncontributions)
  1. -
  2. Oui. C'est vrai que c'est quand même assez clair. Sauf que ma job, c'est de diminuer les duplications entre les pages et de bien classer l'information, à la manière d'une bibliothécaire qui classe les livres dans une bibliothèque. Heureusement, avec l'informatique, on peut classer le même livre dans plusieurs catégories ! ;)
    1. Je viens de relire sur la péricardite et on dirait que je vais me coucher moins niaiseux ce soir ! On peut avoir une péricardite idiopathique, mais aussi une péricardite urémique, une péricardite paranéoplasique, médicamenteux, viral, bactérien, parasitaire. Toutes ces causes peuvent évoluer vers un épanchement péricardique puis éventuellement en tamponnade. Je pensais que l'urémie et les néos plus particulièrement ne causaient pas de péricardite symptomatique directement, mais causait un épanchement péricardique (+/- tamponnade) ! Par contre, il ne faudrait pas laisser croire aux lecteurs qu'une péricardite est nécessaire pour obtenir une tamponnade. Par exemple, en post-chirurgie cardiaque ou lors d'une dissection aortique avec extension dans le péricarde, je crois bien que la péricardite n'a rien à voir là-dedans. C'est plus cet aspect que j'aimerais qu'on mette en relief, question de nuancer pour ne pas faire en sorte que tamponnade/épanchement péricardique = péricardite. Sinon, on risque de créer un faux-pli chez nos lecteurs !
  3. C'est vrai qu'en salle de réanimation, ce n'est pas dans les priorités de savoir exactement ce qui compose l'épanchement. Je dirais probablement à l'infirmière de le garder de côté et qu'on va l'envoyer au labo quand le patient va être stabilisé. Par contre, un coup le patient stabilisé et que le liquide a été drainé, ce serait bête de ne pas envoyer le liquide qu'on a drainé pour des fins d'analyse pour déterminer l'étiologie de l'épanchement.
  4. Good ! On est deux.
  5. Pour la péricardiocentèse, ne décrivons pas la procédure. On en fera une page séparée éventuellement (une page de type « procédure » justement). J'enlèverais même les détails par rapport à la procédure par fluoroscopie. À la limite, on pourrait trouver une bonne vidéo sur YouTube pour la procédure qu'on pourrait mettre en encart. Comme ceci ! https://www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
  6. Plaisir !
  7. Tant mieux ! :)
Stéphanie Demers (discussioncontributions)

Je suis d’accord avec tout ça! Et je n’ai rien à ajouter. Merci à vous 2.

Benoit Chartrand (discussioncontributions)

Tenez, j'ai apporté les modifications suggérées :

  1. J'ai changé les énoncés signes cliniques et examens paracliniques
  2. J'ai enlevé certains Sx et signes cliniques (ceux qui restent, je trouve qu'ils sont quand même pertinents à rechercher en contexte de suspicion de tamponnade, ne serait-ce que pour orienter un peu le Ddx de la dyspnée / douleur thoracique / choc).
    1. Pour le bilan, j'ai restructuré un peu en enlevant les données sémantiques pour ceux qui ne sont pas propre à la tamponnade et au bilan aigü.
  3. Pour les examens sur le liquide de péricardiocentèse, je préfère le mettre dans la section traitement ! Surtout que ça oriente au final vers l'étiologie de l'épanchement pleural et ça ne guide pas le Dx de tamponnade.
  4. J'ai retiré la guidance fluoroscopique
  5. J'ai aussi retiré la procédure sous écho
  6. J'ai reformulé la section sur la prévention telle que suggéré

J'ai par ailleurs ajouté quelques éléments dans la section pathophysio pour rendre plus clair que péricardite ne rime pas nécessairement avec épanchement / tamponnade :)

Voilà !