Strabisme, amblyopie (approche clinique)
| Approche clinique | |
 Une ésotropie non corrigée | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | Bilan thyroïdien, TDM de la tête, Test au tensilon, Dosage des anti-corps anti récepteurs de la thyrotropine |
| Drapeaux rouges |
Trauma à la tête, Proptose |
| Informations | |
| Spécialités | Ophtalmologie, chirurgie maxillo-faciale, optométrie |
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Strabisme et/ou amblyopie (102)
Le strabisme est un problème d'alignement des deux yeux. L'amblyopie est la diminution de l'acuité visuelle par la non-stimulation de l'œil atteint.[1] Les deux conditions coexistent très souvent et leur étiologie est généralement reliée.
1 Étiologies[modifier | w]
- strabisme congénital (ésotropie ou exotropie)
- strabisme idiopathique
- strabisme transitoire (avant l'âge de 4 mois)
- strabisme neurogène (par parésie d'un nerf crânien [3,4 ou 6])
- Strabisme myogène: limitation mécanique (fracture du plancher de l'orbite, ophtalmopathie de Graves), atteinte de la jonction musculaire (myasthénie grave), myosite orbitaire
- Amblyopie (avec ou sans strabisme): anisométropie, amblyopie de privation (amblyopie ex-anopsie), ésotropie accomodative
- pseudostrabisme
2 Physiopathologie[modifier | w]
Pour le strabisme, l'alignement des yeux est maintenu par l'action des muscles intrinsèques de l'œil et leur innervation. Tout compromis mécanique ou neurologique aura pour effet de désaligner les yeux. Alors que le strabisme chez l'adulte peut provoquer une diplopie, le strabisme chez l'enfant peut entraîner un amblyopie.
L'amblyopie est une atteinte du cortex visuel pendant le développement de l'enfant et non un problème intrinsèque à l'œil. L'amblyopie peut résulter d'une différence d'erreur de réfraction entre les deux yeux ou par privation de forme lorsque des opacités du milieu oculaire - telles que les cataractes, les cicatrices cornéennes, ou même l'affaissement de la paupière supérieure (ptosis) - empêchent une entrée sensorielle adéquate et perturbant ainsi le développement visuel. En raison de la piètre qualité d'une image produite par un œil ou du degré moindre de stimulus, le cerveau choisit de délaisser les signaux venant d'un œil.[2] L'amblyopie est souvent unilatérale et ne cause pas de troubles de l'apprentissage.
3 Histoire[modifier | w]
Questionner:[1]
- début du strabisme;
- constant, intermittent, lorsque fatigué;
- chez l'enfant de moins de 6 mois, un strabisme intermittent peut être normal; au-delà de cet âge, il sera toujours pathologique;
- présence de céphalées;
- histoire de trauma;
- variation dans l'acuité visuelle.
4 Examen clinique[modifier | w]
Il faudra caractériser la position de l'œil strabique:
- Ésotropie : déviation oculaire vers l’intérieur
- Exotropie : déviation oculaire vers l’extérieur
- Hypertropie : déviation oculaire vers le haut
- Hypotropie : déviation oculaire vers le bas
L'examen physique comprendra:[1]
- l'examen des paires crâniennes: cause neurogénique ou musculaire;
- l'examen du reflet lumineux cornéen afin d'objectiver le mauvais alignement;
- l'examen des réflexes pupillaires: une diminution du réflexe oriente vers une atteinte du 3e nerf crânien;
- l'examen de l'acuité visuelle pour les deux yeux;
- un fond d'œil (si possible);
- un examen du reflet rétinien: cataracte congénitale, rétinoblastome;
- un test d'occlusion (en cas de strabisme non paralytique, l'œil strabique se réaligne);
- observation de la position compensatoire de la tête (pour corriger une diplopie) dans le cas d'une atteinte des nerfs crâniens.
5 Drapeaux rouges[modifier | w]
- trauma à la tête: fracture du plancher de l'orbite
- proptose unilatérale: lésion occupant de l'espace
6 Investigation[modifier | w]
Généralement, il sera cliniquement possible de préciser l'étiologie d'un strabisme. Dans certains, les investigations suivantes pourront être utiles:
- TDM de la tête: si suspicion de trauma;
- Test au tensilon: myasthénie grave;
- Bilan thyroïdien et dosage des anti-corps anti récepteurs de la thyrotropine: ophtalmopathie de Graves;
7 Prise en charge[modifier | w]
Presque toutes les situations de strabisme aigu demanderont une référence en ophtalmologie ou en chirurgie maxillo-faciale.
Lorsque le strabisme est causé par de l'amblyopie:[1]
- Amblyopie strabique:
- thérapie d'occlusion intermittente;
- traitement chirurgical si insuffisant.
- Amblyopie réfractive: port de verres correcteurs
- Amblyopie de privation: traitement causal
8 Suivi[modifier | w]
Un strabisme intermittent devra s'être corrigé après l'âge de 6 mois.
9 Complications[modifier | w]
- amblyopie permanente, le cerveau en viendra à délaisser l'une des deux images
10 Particularités[modifier | w]
10.1 Gériatrie[modifier | w]
Dans la population gériatrique, la survenue d'un strabisme sera préoccupante et sera généralement intrinsèque à la musculature de l'œil ou aux paires crâniennes.
10.2 Pédiatrie[modifier | w]
Souvent dans la population pédiatrique, les causes d'amblyopie ou de strabisme seront congénitales ou intrinsèques à l'œil.
Pseudostrabisme
Méfiez-vous du pseudostrabisme, surtout chez les bébés. L'épicanthus, qui est un pli de peau proéminent au coin intérieur de l'œil, peut être large chez certains bébés et peut être associé à une arête nasale plate. Ces caractéristiques contribuent à l'apparence d'un œil croisé car il y a moins de sclérotique du côté nasal que du côté temporal, ce qui peut donner l'apparence d'un strabisme. Le test de couverture et l'évaluation du réflexe de lumière cornéen aident à distinguer entre un pseudostrabisme et un vrai strabisme.
11 Références[modifier | w]
- ↑ 1,0 1,1 1,2 et 1,3 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne)
- ↑ (en) « Amblyopia », Wikipedia, (lire en ligne)
