Utilisateur:Sara Aït Souabni/Brouillons/Saignements vaginaux du premier trimestre (approche clinique)

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Saignements vaginaux du premier trimestre
Approche clinique
Caractéristiques
Signes cliniques discriminants Cri du Douglas
Examens paracliniques
Échographie obstétricale, FSC, Β-hCG sériques, Groupage et rhésus
Drapeaux rouges
Pâleur, Dyspnée (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Défense abdominale (signe clinique), Palpitations (symptôme), Lipothymies, Choc circulatoire, Température corporelle élevée (signe clinique)
Informations
Terme anglais Saignements vaginaux pendant la grossesse (moins de 20 semaines)

Page non révisée


Les saignements vaginaux en début de grossesse sont des pertes sanguines extériorisées par le vagin au cours d'une grossesse datant de moins de 20 semaines d'aménorrhée.

Épidémiologie

Il est estimé que 24.4% des grossesses peuvent se compliquer de saignement vaginal. La plupart (77.2%) apparaissent au cours du premier trimestre, soit avant 15 semaines d'aménorrhée[1][2].

Le plus souvent, il s'agit d'un seul épisode (70,0 %), sous forme d'un spotting léger (79,4 %) qui dure moins de 5 jours (78,5 %)[3].

Environ 50% de ces épisodes hémorragiques sont de cause inconnue[3].

Étiologies

Les étiologies des saignements vaginaux du premier trimestre sont multiples et sont de gravité variable [4] :

Catégorie Etiologies
Saignement lié à la grossesse
Saignement non lié à la grossesse
  • D'origine ovarienne
    • Rupture de kyste jaune

Il arrive que l'on ne puisse pas déterminer avec exactitude l'origine du saignement[5].

Physiopathologie

Il existe plusieurs mécanismes pouvant engendrer un saignement du premier trimestre de grossesse.

  • Le saignement d’implantation est dû à une rupture de petits vaisseaux de l’endomètres lorsque l’embryon y adhère. Ceci provoque de légers saignements
  • Sous l’effet des BHCG, le col devient plus mou, et il est plus vascularisé donc devient plus fragile et peut saigner
  • Il peut y avoir un décollement trophoblastique, c'est à dire un décollement du sac gestationnel en dehors de son chorion (l’oeuf se décolle par rapport à la caduque). C’est une menace de fausse-couche
  • La cause la plus fréquente des avortements spontanés sont les anomalies génétiques

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de grossesse extra-utérine sont:

Les facteurs de risque de fausse couche

Questionnaire

La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire.
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie.
  • Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme.
  • Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
  • au questionnaire cardiaque [Questionnaire] :
    • l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée
    • une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire
    • la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire
    • etc.
  • au questionnaire pulmonaire [Questionnaire]
    • la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque
    • les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC
    • les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire
    • un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite
  • etc.

Les éléments importants à rechercher lors du questionnaire sont [6]:

  • l'âge gestationnel : soit par DDR ou par échographie si présente
  • présence ou pas de contractions utérines
  • les caractéristiques du saignement:
    • quantité
    • couleur
    • consistance
    • odeur
  • retentissement
    • étourdissement / malaise
    • palpitations
    • pâleur
    • dyspnée
    • douleur thoracique
  • les antécédents:
    • gynéco-obstétricaux:
      • gestité, parité
      • grossesse ectopie
      • fausses couches
      • type de contraception
      • ITSS
      • pap test
      • malformation utérine
      • pathologie tubaire
      • infertilté, FIV
      • polypes
      • fibromes
    • toxicologiques
      • tabagisme
    • médicaux
      • pathologie mal contrôlée: diabète, lupus ...
      • hémopathie
  • les signes sympathiques de grossesse
    • nausées/vomissements
    • tension mammaire
    • fatigue
    • troubles du sommeil
    • pollakiurie
  • signes associés:
    • fièvre
    • douleurs abdominales
    • troubles du transit
  • demander le groupage et le rhésus si connus

Examen clinique

À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants[7] :

Examens paracliniques

Les examens paracliniques pertinents sont[7]:

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges à surveiller sont[11] :

Approche clinique

Tableau récapitulatif [13]
Cause Eléments à l'entrevue Examen physique Examens para cliniques
Avortement spontané Disparition récente des signes sympathiques de grossesse

Hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots

Extériorisation de "débris" / produit de conception

Douleurs pelviennes à type de contractions utérines

Col utérin mou

Culs-de-sac vaginaux libres

Pas de douleur à la mobilisation utérine indolore.

Parfois visualisation du produit de conception au niveau du col

Sac ovulaire intra-utérin entouré par couronne trophoblastique échogène ;

Embryon sans activité cardiaque

Oeuf clair, sans embryon, souvent aplati, de taille plus petite que l'âge gestationnel

Hématome sous chronique Saignement minime

Généralement pas de douleurs abdominales, parfois quelques crampes abdominales

Normal en général. Un saignement endo-utérin peut être visualisé sur examen au spéculum Echographie obstétricale: zone en forme de croissant hypoéchogène ou anéchogène derrière les membranes fœtales [14].
Grossesse ectopique Facteurs de risque (Cf section facteurs de risque)

Saignement peu abondant, noirâtre Douleurs pelviennes sourdes latéralisées Scapulalgies Etourdissements / malaises

Utérus plus petit que l'âge gestationnel

Col fermé Masse latéré-utérine douloureuse Parfois douleur dans le cul de sac latéral / dans le cul de sac de Douglas ou à la mobilisation de l'utérus

Echographie obstétricale:

Utérus vide : donnée à corréler à l'âge gestation (trouvaille anormale si > 5,5 SA) et au taux de BHCG plasmatiques (trouvaille anormale si BhCG > 1500 UI/L) Parfois visualisation d'une masse latéro-utérine (inconstante)

  • Sac ovulaire avec embryon et activité cardiaque
  • Image en cocarde avec couronne trophoblastique et centre clair
  • Masse hétérogène non spécifique
  • Epanchement pelvien
Grossesse molaire Signes sympathiques de grossesse intenses Utérus plus gros que l'âge gestationnel présumé BhCG très élevés

Echographie obstétricale: Masse hétérogène floconneuse, aspect classique en "tempête de neige"[15] Pas d'embryon visible dans la môle complète Diagnostic est confirmé par étude anatomopathologie



http://www.cngof.net/E-book/GO-2016/CH-32.html

Traitement

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: La section contient la prise en charge générale qui s'applique à l'ensemble des étiologies. Que doit-on faire avant que la cause n'ait été clairement établie ? Des traitements généraux doivent-ils être amorcés avant l'identification de la cause ? Comment traite-t-on la symptomatologie du patient ? Quelles sont les indications d'hospitalisation ? Quand doit-on demander une consultation ? Un résumé de la prise en charge de certaines étiologie clés peut aussi être résumée avec un lien vers la page dédiée à la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique (seulement pour le traitement des symptômes, pas pour les étiologies)
Commentaires:
 
  • Le traitement spécifique associé à chaque étiologie est spécifié sur sa page de maladie (ne pas la décrire sur la page d'approche clinique). Le traitement général en lien avec l'approche clinique est décrit (par exemple, le soulagement du symptôme).
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Le tableau peut être adéquat en fonction du contexte.
  • Des algorithmes de traitement peuvent être présentés avec le modèle Flowchart (voir Aide:Diagramme).
Exemple:
 

Traitement symptomatique

Penser au Winrho chez toutes les patientes Rhésus négatif

Transfusion en cas d'anémie mal tolérée

Traitement selon l'étiologie

Etiologie Traitement
Avortement spontané Curetage hémostatique en cas d'avortement incomplet et hémorragique
Hématome sous chronique et menace d'avortement Le repos au lit et la Progestérone n'ont pas démontré leur efficacité dans la prévention des fausses couches après saignement de T1. [16][17]

Observation seulement

Grossesse arrêtée [18]
  • Option d'observation:
    • 70% finissent par avortement spontané dans les 2 semaines[18]
  • Misoprostol
  • Dilatation et curetage
Grossesse extra-utérine Methotrexate

Chirurgie

Mole hydatiforme Aspiration du produit de conception

Si absence de décroissance des βhCG ou absence de négativation, alors faire un bilan d'extension ainsi qu'une chimiothérapie

Traitement des étiologies

Traitement des étiologies
Étiologie La description
Étiologie 1
Page principale: Étiologie 1#Traitement
  • Décrire le traitement en quelques lignes.
  • Les détails sont donnés sur la page de maladie.
Étiologie 2
Page principale: Étiologie 2#Traitement
  • Décrire le traitement en quelques lignes.
  • Les détails sont donnés sur la page de maladie.
... ...

Complications

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Les complications en lien avec cette présentation clinique sont :

Consultez la bannière ci-dessus pour plus de détails.

Contexte

  • Survient dans 20 à 40 % des grossesses du 1er trimestre
  • Une fois la PIU confirmée par échographie aucune utilité pour obtenir B-hCG
  • NOUS
    • Ne pas utiliser l'hCG pour déterminer si une échographie doit être obtenue

Types d'avortement

Classification Les caractéristiques SE Passage des tissus fœtaux Divers
Menacé Douleurs abdominales ou saignements ; < 20 semaines de grossesse Fermé Non Si < 11 semaines (avec activité cardiaque fœtale), 90 % progressent jusqu'au terme. Si entre 11 et 20 semaines, 50 % progressent jusqu'au terme
Inévitable Douleurs abdominales ou saignements ; < 20 semaines de grossesse Ouvrir Non
Incomplet Douleurs abdominales ou saignements ; < 20 semaines de grossesse Ouvrir Oui un peu
Compléter Douleurs abdominales ou saignements ; < 20 semaines de grossesse Fermé Oui, expulsion complète des produits Distinguer de l'ectopique en fonction de la diminution de l'hCG et/ou de la diminution des saignements
Manqué Mort fœtale à < 20 semaines sans passage de tissu fœtal pendant 4 semaines après la mort fœtale Fermé Non
Septique Infection de l'utérus lors d'une fausse couche. Le plus souvent causé par des produits de conception retenus Ouvrir Non, ou peut être incomplet Une sensibilité utérine et un écoulement purulent du système d'exploitation peuvent être présents

Références

__NOVEDELETE__
  1. « Saignements vaginaux en début de grossesse - Problèmes de santé de la femme », sur Manuels MSD pour le grand public (consulté le 30 janvier 2023)
  2. Reem Hasan, Donna D. Baird, Amy H. Herring et Andrew F. Olshan, « Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy », Annals of Epidemiology, vol. 20, no 7,‎ , p. 524–531 (ISSN 1873-2585, PMID 20538195, Central PMCID 2884141, DOI 10.1016/j.annepidem.2010.02.006, lire en ligne)
  3. 3,0 et 3,1 (en) J. Yang, K. E. Hartmann, D. A. Savitz et A. H. Herring, « Vaginal Bleeding during Pregnancy and Preterm Birth », American Journal of Epidemiology, vol. 160, no 2,‎ , p. 118–125 (ISSN 0002-9262 et 1476-6256, DOI 10.1093/aje/kwh180, lire en ligne)
  4. « Evaluation and differential diagnosis of vaginal bleeding before 20 weeks of gestation »
  5. « INFORMATIONS SUR LE SAIGNEMENT VAGINAL LORS DU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE »
  6. « Principales complications de la grossesse », sur www.cngof.net (consulté le 20 mars 2023)
  7. 7,0 et 7,1 Mémo-périnatalité - saignement du premier trimestre
  8. « Dictionnaire médical de l'Académie de Médecine – version 2024 »
  9. « 1st Trimester Bleeding: Miscarriage – Diagnosis »
  10. (en) Michiel C. Van den Hof, Mila Smithies, Ori Nevo et Annie Oullet, « No. 375-Clinical Practice Guideline on the Use of First Trimester Ultrasound », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 41, no 3,‎ , p. 388–395 (ISSN 1701-2163, PMID 30784569, DOI 10.1016/j.jogc.2018.09.020, lire en ligne)
  11. « First Trimester Bleeding: Evaluation and Management »
  12. « INFORMATIONS SUR LE SAIGNEMENT VAGINAL LORS DU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE »
  13. « Principales complications de la grossesse », sur www.cngof.net (consulté le 16 février 2024)
  14. « Hémorragie sous-chorionique », Wikimedica, {{Article}} : paramètre « année » ou « date » manquant (lire en ligne)
  15. INSERM US14-- TOUS DROITS RESERVES, « Orphanet: Môle hydatiforme », sur www.orpha.net (consulté le 16 février 2024)
  16. (en-US) Erin Hendriks, Honor MacNaughton et Maricela Castillo MacKenzie, « First Trimester Bleeding: Evaluation and Management », American Family Physician, vol. 99, no 3,‎ , p. 166–174 (lire en ligne)
  17. Haim Abenhaim, Francois Audibert, Robert Gagnon et Isabelle Girard, « Progesterone for the Prevention of Miscarriage and Preterm Birth in Women with First-Trimester Bleeding: PREEMPT Trial », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 44, no 5,‎ , p. 599 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2022.02.015, lire en ligne)
  18. 18,0 et 18,1 « Perte de votre bébé en début de grossesse »