Utilisateur:Sara Aït Souabni/Brouillons/Saignements vaginaux du premier trimestre (approche clinique)
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
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Signes cliniques discriminants | Cri du Douglas |
Examens paracliniques |
Échographie obstétricale, FSC, Β-hCG sériques, Groupage et rhésus |
Drapeaux rouges |
Pâleur, Dyspnée (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Défense abdominale (signe clinique), Palpitations (symptôme), Lipothymies, Choc circulatoire, Température corporelle élevée (signe clinique) |
Informations | |
Terme anglais | Saignements vaginaux pendant la grossesse (moins de 20 semaines) |
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Les saignements vaginaux en début de grossesse sont des pertes sanguines extériorisées par le vagin au cours d'une grossesse datant de moins de 20 semaines d'aménorrhée.
Épidémiologie
Il est estimé que 24.4% des grossesses peuvent se compliquer de saignement vaginal. La plupart (77.2%) apparaissent au cours du premier trimestre, soit avant 15 semaines d'aménorrhée[1][2].
Le plus souvent, il s'agit d'un seul épisode (70,0 %), sous forme d'un spotting léger (79,4 %) qui dure moins de 5 jours (78,5 %)[3].
Environ 50% de ces épisodes hémorragiques sont de cause inconnue[3].
Étiologies
Les étiologies des saignements vaginaux du premier trimestre sont multiples et sont de gravité variable [4] :
Catégorie | Etiologies |
Saignement lié à la grossesse |
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Saignement non lié à la grossesse |
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Il arrive que l'on ne puisse pas déterminer avec exactitude l'origine du saignement[5].
Physiopathologie
Il existe plusieurs mécanismes pouvant engendrer un saignement du premier trimestre de grossesse.
- Le saignement d’implantation est dû à une rupture de petits vaisseaux de l’endomètres lorsque l’embryon y adhère. Ceci provoque de légers saignements
- Sous l’effet des BHCG, le col devient plus mou, et il est plus vascularisé donc devient plus fragile et peut saigner
- Il peut y avoir un décollement trophoblastique, c'est à dire un décollement du sac gestationnel en dehors de son chorion (l’oeuf se décolle par rapport à la caduque). C’est une menace de fausse-couche
- La cause la plus fréquente des avortements spontanés sont les anomalies génétiques
Évaluation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de grossesse extra-utérine sont:
- antécédents de grossesse ectopique
- pathologie tubaire ou antécédent de chirurgie tubaire
- utilisation de stérilet: dans le passé ou actuellement
- procédure de stérilisation permanente (ligature tubaire)
- ITSS et maladie inflammatoire pelvienne
- fécondation in vitro (sur grossesse actuelle), infertilité, ou médicaments stimulant la fertilité
- exposition in-utéro au diethylstilbestrol
- tabagisme : actuel ou dans le passé
- antécédent de chirurgie abdomino-pelvienne
- Âge supérieur à 40 ans
- douching vaginal
- premiers rapports à un âge inférieur à 18 ans
Les facteurs de risque de fausse couche
- Âge supérieur à 35 ans
- antécédent de fausse couche
- Maladie maternelle non contrôlée: maladie thyroïdienne, cardiovasculaire, métabolique, auto-immunes: lupus, SAPL...
- Infections non traitées: syphilis, parvovirus B19, CMV...
- obésité
- thrombophilie
- tabagisme,
- consommation de cocaïne
- alcoolisme
- Consommation excessive de caféine
- fibromes utérin
- malformations utérines
Questionnaire
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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Les éléments importants à rechercher lors du questionnaire sont [6]:
- l'âge gestationnel : soit par DDR ou par échographie si présente
- présence ou pas de contractions utérines
- les caractéristiques du saignement:
- quantité
- couleur
- consistance
- odeur
- retentissement
- étourdissement / malaise
- palpitations
- pâleur
- dyspnée
- douleur thoracique
- les antécédents:
- gynéco-obstétricaux:
- gestité, parité
- grossesse ectopie
- fausses couches
- type de contraception
- ITSS
- pap test
- malformation utérine
- pathologie tubaire
- infertilté, FIV
- polypes
- fibromes
- toxicologiques
- tabagisme
- médicaux
- pathologie mal contrôlée: diabète, lupus ...
- hémopathie
- gynéco-obstétricaux:
- les signes sympathiques de grossesse
- nausées/vomissements
- tension mammaire
- fatigue
- troubles du sommeil
- pollakiurie
- signes associés:
- fièvre
- douleurs abdominales
- troubles du transit
- demander le groupage et le rhésus si connus
Examen clinique
À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants[7] :
- signes vitaux: s'assurer de la stabilité hémodynamique
- sensibilité abdominale
- examen de la vulve:
- lésions cutanées: lacérations...
- saignement vaginal extériorisé
- examen au spéculum
- examen du vagin
- lésions vaginales: lacération, condylomes
- examen du col:
- rechercher polype, ulcération, ectropion
- un pap test peut être réalisé si celui-ci est dû , ou si on visualise des lésions cervicales
- examen du vagin
- examen de l'utérus
- volume utérin
- examen des annexes
- chercher masse latéré-utérine
- coeur foetal au daptone
- Si forte suspicion de grossesse ectopique, on peut compléter par un toucher rectal à la recherche du cri du Douglas (signe de rupture de la trompe utérine)[8]
- L'examen pelvien devrait être différé si on suspecte une menace d'avortement[9]
Examens paracliniques
Les examens paracliniques pertinents sont[7]:
- β-hCG sériques : corrélation avec âge gestationnel présumé
- FSC : anémie
- groupage et rhésus : pour déterminet la nécessité du Whinrho
- échographie obstétricale[10]: viabilité de la grossesse, localisation, décollement trophoblastique
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges à surveiller sont[11] :
- Importance du saignement : saignement imbibant deux serviettes hygiéniques, ou une maxi-serviette hygiénique par heure pendant trois heures[12]
- hypotension, état de choc
- lipothymies
- palpitations
- pâleur
- dyspnée
- défense abdominale
- douleur rétrosternale
- fièvre
Approche clinique
Cause | Eléments à l'entrevue | Examen physique | Examens para cliniques |
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Avortement spontané | Disparition récente des signes sympathiques de grossesse
Hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots Extériorisation de "débris" / produit de conception Douleurs pelviennes à type de contractions utérines |
Col utérin mou
Culs-de-sac vaginaux libres Pas de douleur à la mobilisation utérine indolore. Parfois visualisation du produit de conception au niveau du col |
Sac ovulaire intra-utérin entouré par couronne trophoblastique échogène ;
Embryon sans activité cardiaque Oeuf clair, sans embryon, souvent aplati, de taille plus petite que l'âge gestationnel |
Hématome sous chronique | Saignement minime
Généralement pas de douleurs abdominales, parfois quelques crampes abdominales |
Normal en général. Un saignement endo-utérin peut être visualisé sur examen au spéculum | Echographie obstétricale: zone en forme de croissant hypoéchogène ou anéchogène derrière les membranes fœtales [14]. |
Grossesse ectopique | Facteurs de risque (Cf section facteurs de risque)
Saignement peu abondant, noirâtre Douleurs pelviennes sourdes latéralisées Scapulalgies Etourdissements / malaises |
Utérus plus petit que l'âge gestationnel
Col fermé Masse latéré-utérine douloureuse Parfois douleur dans le cul de sac latéral / dans le cul de sac de Douglas ou à la mobilisation de l'utérus |
Echographie obstétricale:
Utérus vide : donnée à corréler à l'âge gestation (trouvaille anormale si > 5,5 SA) et au taux de BHCG plasmatiques (trouvaille anormale si BhCG > 1500 UI/L) Parfois visualisation d'une masse latéro-utérine (inconstante)
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Grossesse molaire | Signes sympathiques de grossesse intenses | Utérus plus gros que l'âge gestationnel présumé | BhCG très élevés
Echographie obstétricale: Masse hétérogène floconneuse, aspect classique en "tempête de neige"[15] Pas d'embryon visible dans la môle complète Diagnostic est confirmé par étude anatomopathologie |
http://www.cngof.net/E-book/GO-2016/CH-32.html
Traitement
Toute contribution serait appréciée.
Description: | La section contient la prise en charge générale qui s'applique à l'ensemble des étiologies. Que doit-on faire avant que la cause n'ait été clairement établie ? Des traitements généraux doivent-ils être amorcés avant l'identification de la cause ? Comment traite-t-on la symptomatologie du patient ? Quelles sont les indications d'hospitalisation ? Quand doit-on demander une consultation ? Un résumé de la prise en charge de certaines étiologie clés peut aussi être résumée avec un lien vers la page dédiée à la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Traitement, Traitement pharmacologique (seulement pour le traitement des symptômes, pas pour les étiologies) |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Traitement symptomatique
Penser au Winrho chez toutes les patientes Rhésus négatif
Transfusion en cas d'anémie mal tolérée
Traitement selon l'étiologie
Etiologie | Traitement |
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Avortement spontané | Curetage hémostatique en cas d'avortement incomplet et hémorragique |
Hématome sous chronique et menace d'avortement | Le repos au lit et la Progestérone n'ont pas démontré leur efficacité dans la prévention des fausses couches après saignement de T1. [16][17]
Observation seulement |
Grossesse arrêtée [18] |
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Grossesse extra-utérine | Methotrexate
Chirurgie |
Mole hydatiforme | Aspiration du produit de conception
Si absence de décroissance des βhCG ou absence de négativation, alors faire un bilan d'extension ainsi qu'une chimiothérapie |
Traitement des étiologies
Étiologie | La description |
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Étiologie 1 |
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Étiologie 2 |
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... | ... |
Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Les complications en lien avec cette présentation clinique sont :
- Un curetage augmente le risque de placenta accréta --> https://www.jogc.com/article/S1701-2163(20)30601-0/fulltext
- Allo-immunisation
- Complications en lien avec chirurgie de la GEU
- la complication 1
- la complication 2
- ...
Consultez la bannière ci-dessus pour plus de détails.
Contexte
- Survient dans 20 à 40 % des grossesses du 1er trimestre
- Une fois la PIU confirmée par échographie aucune utilité pour obtenir B-hCG
- NOUS
- Ne pas utiliser l'hCG pour déterminer si une échographie doit être obtenue
Types d'avortement
Classification | Les caractéristiques | SE | Passage des tissus fœtaux | Divers |
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Menacé | Douleurs abdominales ou saignements ; < 20 semaines de grossesse | Fermé | Non | Si < 11 semaines (avec activité cardiaque fœtale), 90 % progressent jusqu'au terme. Si entre 11 et 20 semaines, 50 % progressent jusqu'au terme |
Inévitable | Douleurs abdominales ou saignements ; < 20 semaines de grossesse | Ouvrir | Non | |
Incomplet | Douleurs abdominales ou saignements ; < 20 semaines de grossesse | Ouvrir | Oui un peu | |
Compléter | Douleurs abdominales ou saignements ; < 20 semaines de grossesse | Fermé | Oui, expulsion complète des produits | Distinguer de l'ectopique en fonction de la diminution de l'hCG et/ou de la diminution des saignements |
Manqué | Mort fœtale à < 20 semaines sans passage de tissu fœtal pendant 4 semaines après la mort fœtale | Fermé | Non | |
Septique | Infection de l'utérus lors d'une fausse couche. Le plus souvent causé par des produits de conception retenus | Ouvrir | Non, ou peut être incomplet | Une sensibilité utérine et un écoulement purulent du système d'exploitation peuvent être présents |
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2023/01/23 à partir de Vaginal bleeding in pregnancy (less than 20wks) (347837), écrite par les contributeurs de WikEM et partagée sous la licence CC-BY-SA 4.0. Le contenu original est disponible à https://wikem.org/wiki/Vaginal_bleeding_in_pregnancy_(less_than_20wks).
- ↑ « Saignements vaginaux en début de grossesse - Problèmes de santé de la femme », sur Manuels MSD pour le grand public (consulté le 30 janvier 2023)
- ↑ Reem Hasan, Donna D. Baird, Amy H. Herring et Andrew F. Olshan, « Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy », Annals of Epidemiology, vol. 20, no 7, , p. 524–531 (ISSN 1873-2585, PMID 20538195, Central PMCID 2884141, DOI 10.1016/j.annepidem.2010.02.006, lire en ligne)
- ↑ 3,0 et 3,1 (en) J. Yang, K. E. Hartmann, D. A. Savitz et A. H. Herring, « Vaginal Bleeding during Pregnancy and Preterm Birth », American Journal of Epidemiology, vol. 160, no 2, , p. 118–125 (ISSN 0002-9262 et 1476-6256, DOI 10.1093/aje/kwh180, lire en ligne)
- ↑ « Evaluation and differential diagnosis of vaginal bleeding before 20 weeks of gestation »
- ↑ « INFORMATIONS SUR LE SAIGNEMENT VAGINAL LORS DU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE »
- ↑ « Principales complications de la grossesse », sur www.cngof.net (consulté le 20 mars 2023)
- ↑ 7,0 et 7,1 Mémo-périnatalité - saignement du premier trimestre
- ↑ « Dictionnaire médical de l'Académie de Médecine – version 2024 »
- ↑ « 1st Trimester Bleeding: Miscarriage – Diagnosis »
- ↑ (en) Michiel C. Van den Hof, Mila Smithies, Ori Nevo et Annie Oullet, « No. 375-Clinical Practice Guideline on the Use of First Trimester Ultrasound », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 41, no 3, , p. 388–395 (ISSN 1701-2163, PMID 30784569, DOI 10.1016/j.jogc.2018.09.020, lire en ligne)
- ↑ « First Trimester Bleeding: Evaluation and Management »
- ↑ « INFORMATIONS SUR LE SAIGNEMENT VAGINAL LORS DU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE »
- ↑ « Principales complications de la grossesse », sur www.cngof.net (consulté le 16 février 2024)
- ↑ « Hémorragie sous-chorionique », Wikimedica, {{Article}} : paramètre «
année
» ou «date
» manquant (lire en ligne) - ↑ INSERM US14-- TOUS DROITS RESERVES, « Orphanet: Môle hydatiforme », sur www.orpha.net (consulté le 16 février 2024)
- ↑ (en-US) Erin Hendriks, Honor MacNaughton et Maricela Castillo MacKenzie, « First Trimester Bleeding: Evaluation and Management », American Family Physician, vol. 99, no 3, , p. 166–174 (lire en ligne)
- ↑ Haim Abenhaim, Francois Audibert, Robert Gagnon et Isabelle Girard, « Progesterone for the Prevention of Miscarriage and Preterm Birth in Women with First-Trimester Bleeding: PREEMPT Trial », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 44, no 5, , p. 599 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2022.02.015, lire en ligne)
- ↑ 18,0 et 18,1 « Perte de votre bébé en début de grossesse »