Rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale

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Rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale (Rupture d'AAA)
Maladie
RupturedAAA.png
Un AAA rupturé tel que vu au TDM
Caractéristiques
Signes Tachycardie, Hypotension, Masse abdominale pulsatile, Douleur déchirante
Symptômes Syncope, Douleur abdominale aiguë, Douleur lombaire aiguë
Diagnostic différentiel Colique néphritique, Diverticulite, Ischémie intestinale aiguë, Hémorragie digestive haute
Informations
Terme anglais Abdominal aortic aneurysm rupture
Spécialités Urgentologie, chirurgie vasculaire
[ Classe (v1) ]

La complication la plus redoutable de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) est la rupture, qui entraînera des taux de mortalités atteignant le 50%. La rupture pourra être contenu par les structures avoisinantes ou entraîner un choc hémorragique. La plupart des anévrismes sont asymptomatiques et se rompront suite à un trauma ou une contraction isométrique. À l'examen physique, l'on notera une douleur déchirante au dos, abdomen ou flanc accompagnés de signes de choc et parfois une masse pulsatile palpable. L'investigation devra se faire promptement à l'aide de l'ÉDU afin d'emmener le patient plus vite possible en salle d'intervention pour une réparation endovasculaire ou par chirurgie ouverte. Au diagnostic différentiel, pourront mimer la rupture d'AAA la colique néphritique et l'ischémie intestinale aigue entre autres. La prise en charge pré-opératoire impliquera la réanimation liquidienne aggressive (avec hypotension permissive). Malgré tout, la mortalité atteindra presque 100% chez les ruptures compliquées d'un choc hémorragique et 50% des victimes décéderont avant d'arriver à l'hôpital.

1 Épidémiologie

La plupart des anévrismes rupturés se solderont par le décès de la victime. Même chez ceux parvenant à se rendre à l'hôpital, le taux de mortalité atteindra les 50%.[1] Les anévrismes de l'aorte abdominale composent les 75% des anévrismes de l'aorte et touchent de 0,5 à 3% de la population et surtout les hommes pour un ratio de 3:1. Généralement, les AAAs débutent en infrarénal (mais peuvent également inclure les artères rénales). 50% d'entre eux s'étendront jusque dans les artères iliaques. La plupart contiendront du thrombus.[2]

1.1 Facteurs de risque

2 Étiologies et physiopathologie

Le plus souvent, l'AAA survient de manière dégénérative, c'est-à-dire que plusieurs facteurs interagissent pour affaiblir la paroi de l'aorte. La principale cause est la maladie athérosclérotique. La rupture surviendra spontanément à un moment où en raison de la taille de l'anévrisme, la tension de paroi deviendra supérieure à la résistance des tissus de l'aorte. En raison de l'affaiblissement de l'aorte, la rupture pourra de même être causée par un trauma, souvent sous la forme d'un accident de la route.

Sur un anévrisme, la déchirure se fera généralement sur la paroi postéro-latérale 2 à 4 cm en deçà des artères rénales. La rupture pourra être contenue par les structures environnantes, comme le rétropéritoine et permettre le maintient de l'hémodynamie ou les organes alentours ou encore totale, donnant lieu à un hématome massif et un choc hémorragique.[3]

3 Histoire

La plupart des anévrismes sont asymptomatiques. Lorsqu'ils rupturent par contre, ils se présenteront typiquement comme un début brusque de douleur abdominale aiguë ou douleur lombaire aiguë (déchirante). Il y aura aussi généralement à l'histoire un un trauma abdominal (parfois minimal) ou une contraction isométrique (par exemple, lever un object lourd). Il pourra aussi y avoir eu syncope.

4 Examen physique

À l'examen physique:

Si la rupture est contenu dans le rétropéritoire, l'hémodynamie pourra être maintenue et ainsi le choc pourra ne pas faire partie de la présentation.[3] Afin de palper un anévrisme, le clinicien devra apposer ses mains de part et d'autre de l'ombilic et les rapprocher de manière à « pincer » l'anévrisme.

5 Investigation

Si l'on suspecte un rupture, l'investigation la plus rapide est indiquée, soit l'EDU abdominal. À ce moment, les bilans pré-opératoire seront aussi pertinents en vue d'une chirurgie correctrice. La radiographie abdominale n'est pas recommandée car non sensible et non spécifique, quoiqu'elle pourra démontrer un calcification des parois de l'anévrisme, indiquant sa présence et sa taille. Si un anévrisme mycotique est suspecté, des hémocultures fongiques et bactériennes pourront être prélevées.[4]

6 Diagnostic

En plus du diagnostic par imagerie, le diagnostic de l'AAA peut être clinique en la connaissance chez un patient d'un AAA pré-existant et devant la présentation d'un rupture potentielle (douleur et choc).[5]

7 Diagnostic différentiel

8 Traitement

Le traitement débutera pas la réanimation liquidienne jusqu'à une pression de 70-90 mmHg (hypotension permissive afin de minimiser le saignement). Par la suite, l'anévrisme devra être réparé d'urgence par EVAR ou chirurgie ouverte.[5]

9 Complications

10 Pronostic et évolution

La mortalité atteindra quasiment les 100% chez les ruptures compliquées d'un choc hémorragique et 50% des victimes décéderont avant d'arriver à l'hôpital.[3] Suite à une réparation la survie est d'environ 64% à 90 jours et est similaire chez les hommes et les femmes à 30 jours.[6][7] Chez la population des 80 ans et plus, suivant une chirurgie ouverte, la mortalité atteint 59%.[8]

11 Références

  1. (en) « Abdominal Aortic Aneurysms (AAA) - Cardiovascular Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ (lire en ligne)
  2. 2,0, 2,1, 2,2 et 2,3 (en) « Abdominal Aortic Aneurysms (AAA) - Cardiovascular Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ (lire en ligne)
  3. 3,0, 3,1 et 3,2 (en) Natzi Sakalihasan, Jean-Baptiste Michel, Athanasios Katsargyris et Helena Kuivaniemi, « Abdominal aortic aneurysms », Nature Reviews Disease Primers, vol. 4, no 1,‎ (ISSN 2056-676X, DOI 10.1038/s41572-018-0030-7, lire en ligne)
  4. (en) « Abdominal Aortic Aneurysms (AAA) - Cardiovascular Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ (lire en ligne)
  5. 5,0, 5,1 et 5,2 (en) Jinette Dawn Abbott, MD et Eric A. Osborn, MD, « Abdominal aortic aneurysm (AAA) rupture », DynaMed Plus,‎
  6. (en) Kevin Mani, Martin Björck, Jonas Lundkvist et Anders Wanhainen, « Improved Long-Term Survival After Abdominal Aortic Aneurysm Repair », Circulation, vol. 120, no 3,‎ , p. 201–211 (ISSN 0009-7322 et 1524-4539, DOI 10.1161/circulationaha.108.832774, lire en ligne)
  7. Paola De Rango, Massimo Lenti, Enrico Cieri et Gioele Simonte, « Association between sex and perioperative mortality following endovascular repair for ruptured abdominal aortic aneurysms », Journal of Vascular Surgery, vol. 57, no 6,‎ , p. 1684–1692 (ISSN 0741-5214, DOI 10.1016/j.jvs.2013.03.040, lire en ligne)
  8. (en) Fausto Biancari, Maria Alessandra Mazziotti, Rosalba Paone et Sani Laukontaus, « Outcome after Open Repair of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm in Patients >80 Years Old: A Systematic Review and Meta-analysis », World Journal of Surgery, vol. 35, no 7,‎ , p. 1662–1670 (ISSN 0364-2313 et 1432-2323, DOI 10.1007/s00268-011-1103-x, lire en ligne)