Ponction d'ascite

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Ponction d'ascite
Examen paraclinique
Informations
Spécialité Gastroentérologie

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L'ascite correspond à une accumulation de liquide jaunâtre dans la cavité péritonéale. La ponction d'ascite n'est pas un traitement, mais une procédure visant à soulager et à prévenir des éventuelles complications.

1 Indications[modifier | w]

  • Évaluation d'un ascite de novo.
  • Évaluation d'un ascite décompensé.
  • Tout patient avec de l'ascite chronique qui se détériore (fièvre, douleur abdominale, encéphalopathie, leucocytose, détérioration fonction rénale, acidose métabolique, etc).[1]
  • Évacuer des ascites importantes qui entraînent des difficultés respiratoires, des sensations de lourdeur dans le ventre.[2][3]

2 Contre-indications[2][modifier | w]

  • Trouble sévère de la coagulation sanguine
  • Occlusion intestinale
  • Infection paroi abdominale
2.1 Contre-indication relative:[modifier | w]
  • Cicatrices chirurgicales au site de ponction.
  • Masses intra-abdominales.
  • Hypertension portale sévère avec circulation collatérale abdominale.

3 Procédure[modifier | w]

  1. Avant la procédure, faire un FSC avec des tests de la coagulation.[2]
  2. Vider la vessie.
  3. Assoir le patient avec la tête à 45-90°. Le patient est habituellement placé en décubitus dorsal.
  4. Repérer le site possible de paracentèse:[2]
    • La ponction d'ascite est habituellement pratiquée au niveau du quadrant inférieur gauche. [1]
    • À 5 cm au-dessus et médialement à l'épine iliaque antéro-supérieure bilatéralement. En somme, le site de ponction est en fait l'équivalent du point de McBurney mais à gauche.
    • Si l'ascite est importante, elle est effectuée à mi-chemin entre l'ombilic et la symphyse pubienne.
  5. Ascite entourant le foie.
    Si possible, effectuer un repérage échographique afin de déterminer le site de ponction optimal.[2]
  6. Nettoyer le site de la ponction avec de l'iodine ou de la chlorhexidine et installer les champs stériles.
  7. Anesthésier localement avec de la lidocaïne 1%.
  8. Insérer l'aiguille (calibre 18) sur une seringue 50 mL tout en maintenant une aspiration. [2] L'aiguille peut être insérée à 450 avec la technique Z-track afin d'éviter la fuite de liquide d'ascite lorsque l'aiguille sera retirée.
  9. Les prélèvements sont effectués et l'ascite est drainée. Pour les ponctions d'ascite évacuatrice, un drain de calibre 14 est ajouté avec un système d'aspiration sous vide.[2]
  10. Une perfusion d'albumine IV est recommandée si 5L ou plus d'ascite sont retirées.[1]

3.1 Technique Z-track[modifier | w]

La technique Z-track permet d'éviter la fuite de liquide d'ascite en perçant la peau à l'endroit désiré puis en tirant ensuite la peau en caudal ou en céphalade avant d'atteindre la cavité péritonéale. Cette technique fait en sorte qu'il y a deux points d'entrée de l'aiguille. Lorsque la peau est relâchée, le trajet pourra plus facilement s'occlure[4].

4 Interprétation[modifier | w]

4.1 Apparence du liquide[modifier | w]

  • Clair (Jaune transparent): Ascite pas compliqué.[5]
  • Turbide: Indique que liquide infecté.[5]
  • Opalescent: Indique présence légèrement élevée de triglycéride. Rare en cirrhose. [5]
  • Laiteux (Appelé aussi ascite chyleuse): Néoplasie ou cirrhose.
  • Sanguin ou rosé: Ponction traumatique, cirrhose, néoplasie ou fuite de sang d'une collatérale perforée.[5]

4.2 Gradient d'albumine (albumine sérique - albumine ascite [SAAG])[modifier | w]

  • SAAG ≥11 g/L: Hypertension portale (cirrhose, hépatite, insuffisance cardiaque, péricardite constructive, insuffisance hépatique aiguë, Budd-Chiari, syndrome d'obstruction sinusoïdale, myxoedème, thrombose veine porte ou veine splénique, obstruction de la veine cave inférieure, carcinome hépatocellulaire, métastase hépatique, sarcoïdose, schistosomiase, cuivre, arsenic, etc.)[6][7][8]
  • SAAG < 11 g/L: néoplasie, tuberculose, pancréatite, fuite lymphatique, syndrome néphrotique, hémopéritoine, mésothéliome, pseudomyxome, syndrome de Meigs, péritonite biliaire, obstruction ou infarctus intestinal, myxoedème, gastroentérite ésosinophilique, maladie de Whipple, LED, etc.[6][7][8]

4.3 Protéine totale[modifier | w]

  • < 25 g/L: Cirrhose
  • > 25 g/L : Insuffisance cardiaque

4.4 Amylase, triglycérides[modifier | w]

  • Ascite pancréatique, chyleuse.

4.5 Numération leucocytaire + différentielle[modifier | w]

  • >0,250 polymorphonucléaire x 109/L : péritonite bactérienne spontanée

4.6 Culture[modifier | w]

4.7 Cytologie[modifier | w]

Péritonite bactérienne spontanée Cirrhose Insuffisance cardiaque
  • >0,250 polymorphonucléaire x 109/L
  • 2 des 3 critères suivants:
  1. Protéine totale > 1 g/dL
  2. Glucose < 50mg/dL
  3. LDH > limite supérieure de la valeur normale de LDH
  • Protéine totale < 25 g/L
  • SAAG ≥11 g/L
  • Protéine totale > 25 g/L
  • SAAG ≥11 g/L

5 Complications[modifier | w]

5.1 Fuite de liquide d'ascite[modifier | w]

La fuite de liquide d'ascite peut être prévenue en utilisant la technique Z-track[4].

En présence de fuite[9]:

  1. placer le patient décubitus latéral avec le site de ponction vers le haut
  2. bien sécher le site
  3. appliquer de la colle cyanoacrylate pour colmater la fuite.

6 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 et 1,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 24 avril 2020)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 et 2,6 « Paracentèse - Troubles gastro-intestinaux », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 23 avril 2020)
  3. « Ponction d'ascite - Cancer du foie », sur www.e-cancer.fr (consulté le 24 avril 2020)
  4. 4,0 et 4,1 Elisa M. Aponte, Shravan Katta et Maria C. O'Rourke, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613769, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 5,2 et 5,3 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 24 avril 2020)
  6. 6,0 et 6,1 (en) Moore KP, « Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. », Gut,‎ , p. 1-12
  7. 7,0 et 7,1 (en) Hou W., « Ascites: diagnosis and management. », Med Clin North Am.,‎ , p. 801-817
  8. 8,0 et 8,1 (en) Runyon BA, « Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update », Hepatology,‎ , p. 2087-2107
  9. Bradford R. Hale et Daniel V. Girzadas, « Application of 2-octyl-cyanoacrylate controls persistent ascites fluid leak », The Journal of Emergency Medicine, vol. 20, no 1,‎ , p. 85–86 (ISSN 0736-4679, DOI 10.1016/s0736-4679(00)00277-8, lire en ligne)

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