Pneumologie/Syndrome des apnées et hypopnées du sommeil

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Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1202 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

La prévalence estimée des troubles respiratoires du sommeil (TRS) est de l’ordre de 10 à 25%. Ils ont trois présentations cliniques différentes associées à des anomalies distinctes: l’apnée obstructive du sommeil (AOS), l’apnée centrale du sommeil (ACS), qui inclut la respiration de Cheyne-Stokes, et le syndrome d’hypoventilation du sommeil (SHS). Un syndrome d' apnée obstructive du sommeil (SAOS) est présent chez environ 5 % de la population[1].

La morbidité est accrue chez les patients porteurs de ce syndrome: hypertension pulmonaire (HTP), HTA, troubles du rythme cardiaque, diabète de type II, cœur pulmonaire chronique, insuffisance cardiaque, insuffisance coronarienne et AVC. Le risque d’HTA, d’infarctus du myocarde et d’ACV est également accru chez les ronfleurs non apnéiques. Le risque de développer un diabète de type II ou une HTA est augmenté dans les 2.5 à 4 ans suivant le diagnostic d’apnée du sommeil. 80% des patients ayant une HTA réfractaire ont des anomalies respiratoires du sommeil.  La mortalité est également plus élevée du fait des conséquences de l’hypersomnolence diurne et des anomalies cardiovasculaires. Cet excès de mortalité-morbidité est dépendant de la sévérité des anomalies respiratoires et ne semble observé que chez l’homme de moins de 65 ans.

1 Diagnostic

Narcolepsie

La somnolence se caractérise par un besoin irrépressible d’aller dormir survenant de manière brutale, sans que le sujet puisse le combattre. Classiquement, le sujet s’endort alors et se réveille après 10 à 20 minutes totalement reposé. En dehors de l’hypersomnolence, les autres signes cliniques de narcolepsie sont :

  • Épisodes de cataplexie (perte brusque du tonus musculaire sans altération de l'état de conscience) survenant lors d’émotions
  • Hallucinations hypnagogiques (état de conscience entre la veille et le sommeil)
  • Paralysie du sommeil

Le diagnostic doit être fortement suspecté dès l’interrogatoire devant l’association d’une hypersomnolence diurne et d’un ronflement chez un homme obèse dans la quarantaine. L’hypersomnie se manifeste lorsque le patient n’est pas suffisamment stimulé. Elle peut être combattue. Elle se manifeste initialement de façon discrète lorsque le sujet est particulièrement passif. Plus tard, elle interfère avec la vie courante au point de perturber le travail comme la vie sociale. Le caractère subjectif de l’hypersomnie rend son auto-évaluation peu fiable, d’où l’importance de la présence du conjoint lors de l’interrogatoire. Les caractéristiques de cette hypersomnolence sont très différentes de celles observées au cours de la narcolepsie.

L’hypersomnolence diurne peut être appréciée grâce l'échelle de somnolence d'Epworth. Même si l’hypersomnolence diurne peut être très invalidante, la principale plainte des patients porteurs d’un SAOS est la fatigue diurne. Les patients peuvent également se plaindre d’insomnie du fait des éveils très fréquents et du caractère superficiel de leur sommeil.

Les autres signes diurnes sont : changements de la personnalité, troubles de la mémoire et baisse des facultés de concentration. Le ronflement, habituellement présent de longue date, s’est intensifié au cours des années. Il est entrecoupé d’arrêts respiratoires (apnées) répétés et suivis de reprises bruyantes de la ventilation. Le patient a parfois conscience de ces événements anormaux en se réveillant angoissé, en sueurs avec la sensation d’étouffer. Lorsqu’il se réveille, il n’y a pas de bruits respiratoires anormaux et la respiration redevient normale au réveil. Le plus souvent, ces épisodes sont rapportés seulement par l’entourage. L’absorption d’alcool et le manque de sommeil majorent la sévérité des problèmes respiratoires nocturnes. Le sommeil est agité, avec présence de mouvements brusques, sudations nocturnes fréquentes et nycturies. Le sommeil est de mauvaise qualité et non réparateur. Parfois associé à des céphalées matinales. L’obésité, de degré variable, est fréquente chez les patients souffrant de SAOS. L’absence d’excès de poids n’exclut pas un diagnostic d’apnée du sommeil Souvent, l’accentuation de la prise de poids est associée aux premières manifestations d’hypersomnolence diurne.

Le diagnostic doit être évoqué devant des manifestations cardiovasculaires chez un ronfleur:

  • HTA
  • Cœur pulmonaire
  • Angor

Le diagnostic doit être également évoqué chez un patient réfractaire au traitement anti-hypertenseur de son HTA. La prévalence d’apnée du sommeil étant particulièrement élevée (77%) chez les diabétiques II, il est important de rechercher les signes de la maladie chez ces patients. Le SAOS doit être envisagé au cours d’une MPOC lorsque l’hypoxémie et l’hypercapnie sont disproportionnées par rapport aux anomalies fonctionnelles respiratoires.

2 Signes cliniques

Obstruction de la ventilation dans l'apnée obstructive du sommeil

Les plus fréquemment rencontrés chez les patients porteurs d’un syndrome d'apnées/ hypopnées du sommeil sont:

  • Ronflement
  • Apnées observées
  • Étouffements nocturnes
  • Hypersomnie diurne
  • Surcharge pondérale
  • Anomalies crânio-mandibulaires
  • Anomalies des voies aériennes supérieures
  • Circonférence du cou augmentée
  • Hypertension artérielle – elle-même un facteur de risque
  • ATCD familiaux de SAOS

La probabilité du risque clinique peut être évaluée par différentes mesures:

Calcul de la probabilité clinique de SAOS
Circonférence du cou (cm) Nombre de centimètres
Présence d’HTA +4
Ronflement +3
Apnées observées par l’entourage +3
Total : <43 faible risque, 43-48 risque intermédiaire, > 48 risque élevé

3 Examen clinique

Ces manifestations pourraient expliquer l’obstruction, mais ce n'est pas nécessairement le cas. La mesure de la circonférence du cou peut être utile pour déterminer la probabilité clinique de la présence d’apnée. Le reste de l’examen cherche à mettre en évidence une maladie broncho-pulmonaire associé ou une étiologie spécifique en particulier endocrinienne (acromégalie, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne).

3.1 Examens paracliniques diurnes

La rhino-pharyngoscopie directe de l’oropharynx localise la réduction de calibre des voies aériennes supérieures à l’éveil. Les boucles débit-volume (enregistrement simultané des débits inspiratoires et expiratoires) sont réalisées pour rechercher une obstruction des voies aériennes extra-thoraciques. Les tests fonctionnels respiratoires évaluent la sévérité d’une éventuelle maladie broncho-pulmonaire sous-jacente. Les anomalies des voies aériennes supérieures peuvent être recherchées par des examens radiologiques. L’évaluation de la fonction thyroïdienne doit faire partie de l’évaluation, car l’apnée est plus souvent retrouvée chez les patients atteints d’hypothyroïdie.

3.2 Examens paracliniques nocturnes

L’enregistrement continu de la respiration au cours du sommeil (étude polysomnographique) représente l’examen de référence. L’enregistrement polysomnographique permet un diagnostic de certitude, en quantifiant les évènements anormaux et en précisant leurs conséquences (désaturations, troubles du rythme, perturbations de la structure du sommeil).

Tracé polysomnographique d'une apnée obstructive. Le flux respiratoire (PFlow) s'arrête pendant une certain temps alors que les efforts respiratoires continuent (THO et ABD).
Tracé polysomnographique d'une apnée centrale. Le flux respiratoire (PFlow) cesse alors qu'il n'y a pas d'efforts respiratoires (THO et ABD).

Il consiste en l’enregistrement simultané de :

Patient préparé pour un examen paraclinique nocturne. Ce patient porte aussi une machine à pression positive continue.

Les stades de sommeil sont déterminés selon leurs caractéristiques électrophysiologiques. Les apnées sont définies comme un arrêt des débits aériens au nez et à la bouche pendant au moins 10 secondes. Les hypopnées sont définies comme une réduction de la ventilation s’accompagnant d’une baisse de la saturation et/ou d’un micro-réveil. L’index d’apnée et d’hypopnée définit le nombre de ces anomalies par heure de sommeil:

  • Index 5-14 par heure : léger
  • Index 15-29 par heure : modéré
  • Index ≥ 30 par heure : sévère

Les anomalies respiratoires peuvent être de trois types :

  1. Obstructive: s'accompagnent d'efforts respiratoires maintenus
  2. Non obstructive: absence d’efforts respiratoires
  3. Mixte: composées par la succession d’anomalies obstructives et non obstructives

Les trois types d’apnées sont le plus souvent présents chez un même patient, mais les événements obstructifs s’accompagnent des effets secondaires les plus marqués (désaturation, trouble du rythme). Les désaturations post-apnéiques sont d’autant plus sévères que les apnées sont longue, la saturation artérielle en oxygène initiale est basse et le volume de réserve expiratoire est bas (s’il est élevé, plus grande réserve d’O2)

En dehors de l’enregistrement polysomnographique complet en laboratoire, le diagnostic peut être fait par des tests ambulatoires. Il existe différentes catégories de test. Il peut s’agir d’un enregistrement polysomnographique identique à celui réalisé à l’hôpital, mais pour lequel il n’y a pas de surveillance continue, ce qui peut occasionner des pertes de données (niveau II).

Dans les enregistrements de niveau III-IV, le nombre de paramètres enregistrés est moins important et ne comprend pas d’enregistrement de l’électroencéphalogramme. Il y a un minimum de 4 variables enregistrées dans les tests de niveau III. 1 à 2 paramètres sont enregistrés dans les tests de niveau IV (saturation avec ou sans fréquence cardiaque). Ce type est utilisé couramment en pratique clinique et est facilement disponible. L’analyse visuelle des changements de saturation artérielle au cours du sommeil est indispensable à une bonne interprétation de l’examen. Il peut permettre de différencier les désaturations liées à des apnées du sommeil de celles rencontrées lors d’épisodes d’hypoxémie prolongées telles que chez les MPOC. Les enregistrements de niveau III sont souvent préférés car ils permettent de mesurer le débit respiratoire et de distinguer les évènements centraux et obstructifs. La fréquence des anomalies respiratoires est sous-évaluée par les enregistrements de niveau III et IV puisque le nombre des anomalies respiratoires est rapporté au temps d’enregistrement et non au temps de sommeil.

L’interprétation des enregistrements du sommeil doit être réalisée de façon manuelle. Dans la majorité des cas, le diagnostic peut être fait avec des enregistrements effectués en dehors des laboratoire. Les enregistrements polysomnographiques complets devront être réalisés si les examens de dépistage ne permettent pas de porter un diagnostic de certitude ou s’ils sont en discordance avec l’impression clinique. Les autres examens (type II, III et IV) ne permettent donc pas d’exclure un diagnostic d’apnée.

Systèmes d’enregistrement du sommeil et de la respiration
Niveau I

Polysomnographie standard

Niveau II

Polysomnographie portable

Niveau III

Enregistreur portable multiparamètres

Niveau IV Enregistreur portable 1 ou 2 paramètres
  

Paramètres

Minimum de 7

EEG, EOG, EMG, débit nez-bouche, efforts respiratoires, ECG et saturation

Minimum de 7

EEG, EOG, EMG, débit nez-bouche, efforts respiratoires, ECG et saturation

Minimum de 4 ventilation

Débit nez-bouche

FC ou ECG

Saturation

1 ou 2

Position du sommeil Observée ou documentée Peut être documentée Peut être documentée Non enregistré
Mouvements jambes EMG ou capteur de mouvements EMG ou capteur de mouvements EMG ou capteur de mouvements Non enregistré
Personnel Surveillance constante Pas de surveillance Pas de surveillance Pas de surveillance

4 Critères diagnostiques du SAOS

Page principale: Critères diagnostiques du syndrome des apnées obstructives du sommeil

Le patient doit répondre aux critères «A» ou «B» et au critère «C»[1]

A) Hypersomnie diurne non expliquée par d’autres facteurs.

B) Deux ou plusieurs des symptômes suivants qui ne peuvent être expliqués par d’autres facteurs:

  • Fatigue
  • Étouffement ou suffocation pendant le sommeil
  • Réveils répétés pendant le sommeil
  • Sommeil non réparateur
  • Manque de concentration ou d’attention
  • Atteinte de l’humeur

C) Une épreuve diagnostique objective valide doit démontrer un indice d’apnéehypopnée (IAH) ⩾ 5 par heure de sommeil sur l’enregistrement polysomnographique.

5 Apnées du sommeil et anomalies métaboliques

Les patients apnéiques sont fréquemment porteurs d’un syndrome métabolique, d’intolérance au glucose et de diabète de type II. La présence d’apnée du sommeil augmente le risque de développer un diabète de type II. Le degré d’intolérance au glucose augmente avec l’importance des désaturations nocturnes. La sévérité de l’apnée du sommeil contribue à un moins bon contrôle du diabète, le taux d’hémoglobine glycosylée (marqueur du diabète) augmentant linéairement avec la sévérité des anomalies respiratoires. La spécificité du rôle des désaturations nocturnes est démontrée par l’induction de perturbations de l’homéostasie glucidique chez le sujet sain suite à l’exposition à des désaturations périodiques. La correction des anomalies respiratoires améliore le profil métabolique et le contrôle du diabète particulièrement chez les sujets non-obèses. Plusieurs mécanismes sont potentiellement impliqués dans la promotion des anomalies métaboliques par les anomalies respiratoires du sommeil parmi lesquels l’augmentation de l’activité sympathique, de la sécrétion de cortisol, du stress oxydatif et la libération de cytokines pro-inflammatoire.

6 Traitement

Certaines mesures générales concernent tous les patients :

  • Proscription des boissons alcoolisées
  • Proscription des tranquillisants
  • Proscription des somnifères
  • Proscription d’antihistaminiques
  • Proscription des traitements androgéniques

Les décongestionnants nasaux peuvent être utilisé en cas d’obstruction nasale. Le traitement d’une pathologie endocrinienne (hypothyroïdie) ou d’une maladie bronchopulmonaire doit être institué dans un premier temps.La perte de poids s’accompagne d’une baisse de la fréquence et de la sévérité des apnées proportionnelle à la réduction pondérale. C’est la seule situation qui permettra à un patient traité par pression positive continue (PPC) ou orthèse de pouvoir, peut-être, se passer de ces appareils.

Les principales méthodes thérapeutiques des apnées obstructives sont :

6.1 Pression positive continue

Machine à pression positive continue

La pression positive continue (PPC) est un traitement efficace chez la plupart des patients. Elle consiste en l'application d’un niveau de pression positive continue dans un masque nasal et prévient toute fermeture (apnée, hypopnée) et la vibration (ronflement) des voies aériennes supérieures par dilatation passive de tous les étages des structures pharyngées. Le traitement par PPC doit être suivi à domicile toutes les nuits et toute la nuit. En principe, elle est efficace dans 100% des cas, mais les difficultés d’acceptation/tolérance du traitement peuvent interférer avec une utilisation régulière. La PPC diminue la mortalité/morbidité cardiovasculaire et améliore les anomalies métaboliques. L’ajout d’une oxygénothérapie est évalué au cours d’un enregistrement polygraphique en cas de persistance de désaturations nocturnes sous PPC.

6.2 Orthèses d’avancement mandibulaires

Orthèse d'avancement mandibulaire

Les orthèses d'avancement mandibulaires préviennent le recul postérieur de la mâchoire au cours du sommeil et en décubitus dorsal. Elles peuvent être indiqués dans les cas d’apnée légère à modéré (index < 30/h) ou en cas d’intolérance de la PPC. Cependant, leur taux d’efficacité dans la correction des anomalies respiratoires est de 50%.

6.3 ORL

Uvulo-palato-pharyngoplastyie-amygdalectomie

Plusieurs interventions chirurgicales peuvent être envisagées:

  • Chirurgie nasale
  • Correction d’une rétrognathie
  • Uvulo-palato-pharyngo-plastie-amygdalectomie (UPPPA). Celle-ci constite en la résection des tissus mous redondants du voile du palais, de la luette, des parois postérieures et latérales du pharynx et des amygdales. Le taux de succès de l’ordre de 30%. Les techniques d’UPPP au laser sont contre-indiquées en présence d’apnée.

D’autres chirurgies extensives d’avancée maxillo-mandibulaire peuvent être proposées.

6.4 Trachéotomie

Indications exceptionnelles depuis l’emploi de la PPC. Elle doit parfois être envisagée lorsque le pronostic vital est en jeu et en cas d’échec de la PPC.

6.5 Perte de poids

La perte de poids s’accompagne d’une réduction de la collapsibilité des voies aériennes supérieures. Elle est efficace pour corriger les anomalies respiratoires du sommeil. La perte de poids est plus efficace chez les hommes que chez les femmes. L’amélioration des apnées est proportionnelle à l’ampleur de la perte de poids. Les techniques d’amaigrissement chirurgical (chirurgie bariatrique) corrigent la maladie apnéique dans la plupart des cas.

6.6 Traitement médicamenteux

Il demeure au second plan (antidépresseurs tricycliques et progestérone). On ne considère plus que la pris d’hypnotique / benzodiazépine soit contre-indiquée dans les formes non sévères d’apnée du sommeil.

6.7 Autres anomalies respiratoires nocturnes

Les anomalies respiratoires non-apnéique peuvent être dû au syndrome d’hypoventilation lié à l’obésité. Le patients porteurs d’une obésité morbide peuvent présenter des signes cliniques semblables à ceux rencontrés au cours du SAOS ainsi que des répercussions cardio-vasculaires semblables. La gazométrie présente une hypoxémie avec hypercapnie par hypoventilation alvéolaire. En dehors de la PPC, le traitement repose sur la perte de poids, les stimulants respiratoires, la ventilation non-invasive ou par trachéotomie.

6.8 Cas particuliers du syndrome de PICKWICK

La description du syndrome de Pickwick comprend l’association d’une obésité, d’une hypersomnolence diurne, de respirations périodiques au cours du sommeil, d’une hypoxémie avec hypercapnie par hypoventilation alvéolaire, d’une polyglobulie et d’un cœur pulmonaire chronique. Une apnée du sommeil est également souvent observée chez ces patients (la majorité des patients porteur d’un SAS sont obèses, mais non hypercapniques).

Les examens complémentaires permettront de distinguer les patients présentant des apnées de ceux porteurs d’un syndrome d’hypoventilation liée à l’obésité.

7 Références

  1. 1,0 et 1,1 Collège des médecins du Québec, (2014). Apnée obstructive du sommeil et autres troubles respiratoires du sommeil.