Pneumologie/Cancer

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Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1202 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Le cancer du poumon est le cancer qui cause le plus de mortalité chez la femme et chez l’homme (2014 : 20 500 décès par cancer du poumon au Canada). L’augmentation de l’incidence de cette maladie est directement reliée à la progression du tabagisme.La baisse de la consommation du tabac des dernières années entraîne une diminution progressive du taux d’incidence du cancer du poumon chez les hommes. Cette baisse est survenue plus récemment chez la femme. Cependant, le taux d’incidence et de mortalité augmente chez la femme, mais les courbes sont encore en dessous de celles des hommes.

La probabilité de mourir d’un cancer du poumon est estimée à :

  • 8.5% au cours de la vie d’un homme
  • 7% au cours de la vie d’une femme

Environ 60% des patients meurent au cours de la 1ère année suivant le diagnostic. Le taux de survie à 5 ans est de 13% chez les hommes et de 18% chez les femmes. La survie relative est encore pire pour le cancer du pancréas.

1 Étiologie

Il y a relation étroite entre la consommation par capita de cigarettes et l’incidence du cancer du poumon, celle-ci étant décalée de 20 ans dans le temps par rapport aux habitudes tabagiques d’une population. Le risque de développer un cancer du poumon croît avec le nombre de cigarettes consommées par jour et le nombre d’années d’exposition. Le risque de développer un cancer du poumon diminue avec les années d’abstinence jusqu’à se rapprocher de celui des non-fumeurs après un délai de 15 à 20 ans. L’exposition passive à la fumée de cigarette entraîne un risque deux fois supérieur de développer un cancer.

Plusieurs substances entraînent un risque accru de développer un cancer du poumon :

  • Tabac
  • Amiante
  • Chrome
  • Nickel
  • Uranium
  • Hydrocarbones polycycliques aromatiques
  • Arsenic
  • Éthers de chlorométhyle
  • Radio-isotopes
  • Radon

L’exposition combinée au tabac et à un autre carcinogène entraîne une multiplication du risque de le développer. On dit alors que ces substances agissent en synergie.

Certains types cellulaires de cancer sont plus particulièrement associés à l’exposition à des carcinogènes spécifiques. Ex : cancer à petites cellules  uranium ou éthers de chlorométhyle.

Les patients porteurs du MPOC ont un risque accru de développer un cancer du poumon qui semble indépendant du risque dû à leur consommation de tabac.

2 Carcinogénèse

La fumée de cigarette 3000 substances dont plusieurs sont des carcinogènes puissants. Certaines de ces substances, les procarcinogènes, ont besoin d’une activation métabolique pour exercer leurs effets. Cette capacité à activer un carcinogène serait à la base de certaines prédispositions familiales à développer un cancer du poumon. Par exemple, une enzyme membranaire, l’aryle hydrocarbone hydroxylase, aurait +/- d’activité selon certains caractères génétiques. Celle-ci a la capacité d’activer un procarcinogène, le benzo-⍺-pyrène en un carcinogène puissant. Les carcinogènes agissent en causant des dommages au niveau de l’ADN.

Le métabolisme du médicament antihypertensif débrisoquine est sous contrôle génétique. Les gens ayant un métabolisme accéléré de cette drogue auraient un risque accru de 6 fois de développer un cancer du poumon. Cette caractéristique est envisagée pour être à la base d’un test de dépistage.

Une déficience en vitamine A augmente le risque de développer un cancer du poumon. Il y aurait une augmentation de la susceptibilité aux carcinogènes respiratoires.

De l’exposition initiale à un carcinogène jusqu’à la détection clinique d’un cancer, il se passe plusieurs années.

3 Biologie

Lorsque les gènes RB1 ou P53 sont mutés ou que leur expression est entravée, on assiste à une situation ou le développement du cancer est favorisé. Normalement, ils servent à supprimer le cancer. Plusieurs gènes habituellement réprimés ont la possibilité de favoriser le développement d’un cancer lorsqu’ils sont exprimés. On les appelle les oncogènes. Plusieurs de ceux-ci ont été associés au développement du cancer du poumon (MYC et RAS). Des mutations ont récemment été identifiées (ALK et EGFR) pour l’adénocarcinome pulmonaire et ont ouvert la porte à de nouvelles thérapies ciblées. Les cellules du cancer du poumon produisent aussi de nombreuses protéines qui modulent la croissance cellulaire.

4 Mode de présentation

Les symptômes du cancer du poumon peuvent être dus à :

  • Croissance locale – intra-pulmonaire
  • Croissance régionale – intra-thoracique, mais extra-pulmonaire
  • Croissance métastatique
  • Syndrome paranéoplasique – symptômes qui surviennent dans des systèmes autres, mais sans métastase

Les symptômes initiaux (présentation initiale) du cancer du poumon sont :

Ces symptômes sont très peu spécifiques.

Localisation Symptômes
Locaux
  1. Secondaire à la croissance centrale de la tumeur
  2. Secondaire à la croissance périphérique de la tumeur
    • Douleur (plèvre)
    • Toux
    • Dyspnée - restrictive
Régionaux intrathoracique et extra-pulmonaire
  1. Envahissement nerveux
    • Nerf laryngé récurrent – enrouement de la voie
    • Nerf phrénique – paralysie diaphragmatique
    • Syndrome de Pancoast – ensemble de signes cliniques secondaires à des compressions et destructions des structures voisines :
    • Claude Bernard-Horner : chute de la paupière et constriction de la pupille
    • Compression des racines nerveuses C8 et T1
  2. Obstruction vasculaire (Syndrome de la veine cave supérieure): Le sang ne peut pas revenir au cœur car VCS comprimée, le visage devient enflé, circulation collatérale
  3. Extension cardiaque ou péricardiaque
  4. Envahissement pleural (épanchement pleural)
  5. Extension médiastinale
Paranéoplasiques chez 20% des patients, surtout dans l’IPC
  1. Musculo-squelettique: Ostéo-arthropathie hypertrophique
  2. Cutané: Dermatomyosite – atteinte du collagène
  3. Neuromusculaire
  4. Endocrinien
  5. Cardiovasculaire
  6. Hématologique
Métastatiques
  • Foie (33%)
  • Os (21%)
  • Surrénale (20%)
  • Cerveau (16%)

Les symptômes et les signes du cancer du poumon dépendent entre autres de la localisation de la tumeur, de la présence de métastases et du type histologique.

  1. Carcinomes épidermoïdes et à petites cellules : centraux
  2. Adénocarcinomes : localisation périphériques

5 Types de cancers

Les cancers pulmonaires sont classifiés selon leurs caractéristiques cellulaires et leur degré de différenciation. On classifie les néoplasies pulmonaires comme suit :

  • A. Carcinome épidermoïde
  • B. Carcinome indifférencié à petites cellules
  • C. Adénocarcinome
  • D. Carcinome à grandes cellules
  • E. Carcinome adénosquameux

5.1 Carcinome épidermoïde

Page principale: Carcinome épidermoïde du poumon
Carcinome épidermoïde du poumon.

30% des tumeurs pulmonaires, ce type de cancer est plus fréquent chez les hommes et survient presque exclusivement chez les fumeurs.

Lorsque bien différencié, la cellule possède :

  • Grande taille
  • Cytoplasme abondant
  • Ponts intercellulaires
  • Perles de kératine (globes cornés)

Tumeur à localisation centrale et évolution plus lente que les autres types cellulaires de cancer. La dissémination lymphatique qui se manifeste par une extension aux ganglions locaux. Elle peut donner des métastases à distance et la tumeur peut devenir volumineuse, caviter en son centre et envahir directement les organes avoisinants. En raison de sa localisation centrale et de sa tendance à envahir localement avant de métastasier, les patients se présentent avec toux, hémoptysie, wheezing, stridor, dyspnée et pneumonie.

Le syndrome de Pancoast peut être associé aux cancers épidermoïdes. C'est une tumeur de l’apex pulmonaire avec extension à la paroi thoracique, les racines nerveuses C8 et D1 et le ganglion stellaire. Elle sa manifestera pas une douleur à l’épaule irradiant à la face cubitale du bras et un syndrome de Claude-Bernard-Horner (Myosis (petite pupille), ptose palpébrale (paupière tombante) et anhidrose (absence de sudation localisée)).

L’hippocratisme digital et l’hypercalcémie sont les syndromes paranéoplasiques les plus retrouvés.

5.2 Carcinome indifférencié à petites cellules

Page principale: Carcinome indifférencié à petites cellules
Carcinome à petites cellules. Notez les noyaux volumineux et hyperchromatiques et la présence de granules

15% des tumeurs pulmonaires, c'est une tumeur très maligne. Elle a tendance à disséminer très rapidement par voies lymphatique et hématogène.

Il est constitué de petites cellules avec :

  • Gros noyau hyperchromatique
  • Peu de cytoplasme
  • Présence de granules neurosécrétoires

C'est une tumeur qui est centrale, qui atteint les ganglions médiastinaux et ne cavite jamais. Son traitement est habituellement non chirurgical. Elle cause des symptômes tant par leur localisation centrale que par leur fréquente dissémination régionale et métastatique. Les symptômes et les signes sont habituellement de courte durée en raison de la rapidité de croissance de cette tumeur. Les 2/3 des patients ont déjà des métastases au moment du diagnostic.

Plusieurs syndromes paranéoplasiques sont retrouvés presque exclusivement dans le cancer à petites cellules :

  • Syndrome de sécrétion inappropriée de l’ADH – SIADH
  • Syndrome de Cushing
  • Syndrome myasthénique de Eaton-Lambert: Faiblesse musculaire associée à des douleurs et raideurs; il y a augmentation des potentiels d’action avec une simulation répétée du muscle.
  • Dégénérescence du cervelet et/ou neuropathies périphériques car ces tumeurs ont des antigènes communs avec le tissu nerveux

5.3 Adénocarcinome

Page principale: Adénocarcinome du poumon
Aspect glandulaire d'une adénocarcinome

35 à 40% des tumeurs pulmonaires. Relation avec le tabac moins forte qu’avec les autres types cellulaires. Cette tumeur est constituée de grandes cellules à cytoplasme abondant. Ses cellules disposées de manières à former des glandes qui souvent sécrètent du mucus et elle se situe surtout en périphérie du poumon. Elle cavite rarement. Sa dissémination se fait par voie hématogène et lymphatique. Donne des symptômes qui sont dus tant à leur localisation périphérique qu’à leur extension régionale et métastatique.

Les syndromes paranéoplasiques les plus souvent rencontrés dans ce cancer sont :

  • Hypercoagulabilité
  • Ostéo-arthropathie

Il s’agit du cancer qui métastasie le plus après le carcinome à petites cellules.

Le carcinome bronchiolo-alvéolaire est une sous-classe des adénocarcinomes ayant des caractéristiques bien particulières. C’est une tumeur périphérique très bien différenciée dont les cellules néoplasiques tapissent la paroi alvéolaire. L’architecture alvéolaire est habituellement très bien conservée. Il donne des symptômes qui varient selon la localisation. Cette tumeur peut se présenter sous la forme d’un nodule unique, de plusieurs nodules ou d’une infiltration pneumonique. Dans ce dernier cas, il y a parfois hypersécrétion de mucus avec bronchorrhée.

5.4 Carcinome à grandes cellules

Page principale: Carcinome à grande cellules
Carcinome à grandes cellules. Les inclusions brunâtres sont des corps ferrugineux engendrés par une exposition à l'amiante.

Constitue jusqu’à 15% des tumeurs pulmonaires. Les tumeur sont très indifférenciées ou on ne retrouve pas les caractéristiques histologiques qui permettraient de les classifier dans une autre catégorie. Ces tumeurs sont très malignes et évoluent rapidement vers une dissémination lymphatique et hématogène. Autrement, elles sont situées en périphérie du poumon et sont souvent volumineuses, ce qui peut entraîner une cavitation.

6 Radiologie

Localistaion Manifestation Radiographie
Directe
  • Nodule
  • Masse (>4cm)
  • Masse cavitaire
Tumeur de Pancoast
Indirecte
Atélectasie complète du poumon droit.
Extrapulmonaire
  • Élargissement du médiastin
  • Élévation du diaphragme – nerf phrénique touché
  • Épanchement pleural
  • Envahissement pleural
  • Épanchement péricardique
  • Envahissement de la paroi thoracique
Épanchement pleural droit

7 Diagnostic

Tumeur envahissant une bronche vue à la bronchoscopie

L’obtention de matériel cytologique et/ou histologique est essentielle au diagnostic. Le bronchoscope flexible permet de visualiser une tumeur jusque dans 75% des cas et de porter un diagnostic pathologique jusque dans 92% des cas visibles. Ces résultats ont été récemment améliorés par le développement de l’échographie endobronchique (EBUS). La biopsie transthoracique à l’aguille de lésions périphériques sous guidage permet habituellement d’établir un diagnostic lorsque ceci n’est pas possible par bronchoscopie. Lorsqu’approprié, l’obtention de matériel cytologique et/ou pathologique peut se faire par la ponction d’un épanchement pleural, la biopsie d’un organe extrapulmonaire, la médiastinoscopie ou la vidéothoracoscopie.

8 Classification

En plus des caractéristiques histologiques des différents types de cancer bronchique, l’étendue anatomique est, au moment du diagnostic, d’une grande importance pour le choix du traitement et le pronostic. Le système TNM est recommandé.

8.1 T : tumeur primaire – taille et étendue locale

Stage Description Image
Tx ne peut être évaluée
T0 absence d’évidence de tumeur primaire
T1s carcinome in situ
T1 Tumeur ≤ 3 cm entourée par du parenchyme pulmonaire ou de la plèvre viscérale, sans évidence bronchoscopique d’invasion plus proximale qu’une bronche lombaire (pas dans la bronche souche)
  • T1a : tumeur ≤ 2 cm
  • T1b : tumeur > 2 cm mais ≤ 3 cm
centré|sans_cadre
T2 Tumeur >3 cm mais ≤ 7 cm. Tumeur touchant les bronches souches ≥ 2 cm distale à la carène. Invasion de la plèvre viscérale. Atélectasie ou pneumonie obstructive sans atteinte du poumon entier.
  • T2a : tumeur >3 cm mais ≤ 5 cm
  • T2b : tumeur > 5 cm mais ≤ 7 cm
220x220px
T3 tumeur > 7 cm ou invasion directe de la paroi thoracique, diaphragme, nerf phrénique, plèvre médiastinale, plèvre péricardique ou tumeur dans la bronche souche < 2 cm distale à la carène sans atteinte de la carène ou atélectasie ou pneumonie obstructive du poumon entier ou nodules séparés dans le même lobe. centré|sans_cadre220x220px
T4 tumeur envahissant le médiastin, le cœur, les gros vaisseaux, la trachée, le nerf récurrent laryngé, œsophage, corps vertébral, carène ou nodules dans un lobe différent ipsilatéral (même côté). centré|sans_cadre220x220px

8.2 N : adénopathies régionales – ganglions

Stade Description Image
Nx adénopathies régionales ne peuvent être évaluées
N0 absence de métastase ganglionnaire
N1 Métastase péribronchique ipsilatérale et/ou hilaire ipsilatéral et intrapulmonaire (incluant par extension directe) <figure-inline class="mw-default-size">243x243px</figure-inline>
N2 Métastase médiastinale ipsilatérale ou sous-carénale <figure-inline class="mw-default-size">260x260px</figure-inline>
N3 Métastase médiastinale controlatérale, hilaire controlatérale, scalène ipsilatéral ou controlatéral ou supraclaviculaire <figure-inline class="mw-default-size">220x220px</figure-inline>

8.3 M : métastase

Stade Description Image
Mx métastase à distance ne peut être évaluée
M0 absence de métastase à distance
M1a nodule dans un lobe controlatéral, nodules tumoraux pleuraux, épanchement pleural ou péricardique <figure-inline class="mw-default-size">220x220px</figure-inline>
M1b métastase à distance <figure-inline class="mw-default-size">284x284px</figure-inline>

9 Staging

Adénocarcinome à la tomodensitométrie
Métastase cérébrale vue à l'IRM

Fait pour établir le pronostic et pour aider à la sélection du traitement.

  • Le T :
  • Le N :
    • Radiographie pulmonaire
    • Tomodensitométrie
    • Biopsie du médiastin par aiguille fine (EBUS)
    • Médiastinoscopie – N2 et N3
    • Biopsie d’une adénopathie susclaviculaire – N3
    • Tomographie par émission de positrons
  • Le M :
    • Examen clinique
    • Examens biologiques
    • Médecine nucléaire
    • Méthodes radiologiques et échographiques
    • Biopsie d’organes
    • Tomographie par émission de positrons

L’atteinte d’un organe par le cancer doit être démontrée par une méthode cytologique ou histologique si la preuve de l’atteinte de cet organe entraîne une modification du traitement. L’approche préconisée pour le staging va différer selon qu’il s’agit d’un cancer à petites cellules ou non à petites cellules.

9.1 Staging du cancer non à petites cellules

Vue en thoracoscopie de plusieurs structures

La bronchoscopie et la radiographie pulmonaire sont les deux examens les plus utiles pour déterminer le T. La médiastinoscopie est, à l’exception de la thoracotomie, la méthode la plus exacte pour évaluer le médiastin, mais, certains médecins se contentent d’un examen tomodensitométrique du thorax pour établir le N. Cet examen est sensible à 90%, mais a une spécificité de 70%. La résonance magnétique donne des résultats semblables. Le développement de l’échographie endobronchique (EBUS) permet d’évaluer de façon non chirurgical le médiastin

La présence de métastases au diagnostic est moins fréquente dans le cancer du poumon non à petites cellules. Il est recommandé de faire une recherche de métastases lorsque :

  • Des symptômes ou des signes physiques orientent vers un organe en particulier
  • Lorsqu’un patient a perdu du poids
  • Lorsqu’un patient à une atteinte de l’état général
  • Lorsque le patient a des anomalies biologiques (anémie, élévation enzymatique)
  • Lorsque la maladie est à un stade avancé

Les métastases cérébrales et osseuses sont recherchées dans ces situations. On inclut habituellement la partie haute de l’abdomen lors d’une tomodensitométrie thoracique (surrénales) et on obtient une échographie abdominale (foie et surrénale) chez tous les patients.

La tomographie par émission de positrons (TEP) utilise le glucose marqué au fluor radioactif (18FDG) pour identifier les cellules métaboliquement actives. Cette technologie permet par la démonstration de métastases non visibles par les autres techniques d’éviter jusqu’à 10% de chirurgies futiles dans le traitement du cancer du poumon

9.2 Staging du cancer à petites cellules

Pour le cancer du poumon à petites cellules, on a tendance à ne pas utiliser le système TNM, car le pronostic de la maladie est surtout modulé par la présence ou non de métastases. On classifie la maladie comme étant soit limitée au thorax ou extensive (métastatique). On considère la maladie limitée si elle se situe à l’intérieur d’un hémithorax avec ou sans adénopathies susblaviculaires. La présence d’un épanchement pleural est considérée comme un stade extensif, tout comme l’atteinte d’un organe extrapulmonaire. Les examens radiologiques permettent d’explorer les organes ou il est possible de retrouver des métastases et sont donc souvent obtenus.

10 Traitement chirurgical du cancer du poumon

Le traitement de choix du cancer du poumon est la résection chirurgicale. Malheureusement, seulement 30% des malades seront considérés résécables au moment du diagnostic. En général, les carcinomes à petites cellules sont d’emblée inopérables. La polychimiothérapie est ici la pierre angulaire du traitement.

10.1 Stade

Les stades 0, IA, IB, IIA et IIB sont habituellement traités par la chirurgie. Les stades IIIA peuvent être traités par la chirurgie les cas où il n’y a pas d’atteinte ganglionnaire médiastinale. Dans les cas de stades IIIA dus à une atteinte médiastinale ipsilatérale, la résection chirurgicale peut parfois être considéré après une cytoréduction induite par de la chimiothérapie.

Les contre-indications à une résection chirurgicale sont :

  • Présence d’une tumeur de toute dimension qui envahit le médiastin, le cœur, les gros vaisseaux, la trachée, l’œsophage, un corps vertébral ou la carène, ou la présence d’un épanchement pleural malin (T4). Certains milieux spécialisés ne considèrent pas ceci comme une contre-indication absolue.
  • La présence de métastases aux ganglions médiastinaux controlatéraux, aux ganglions hilaires controlatéraux ou aux ganglions scaléniques ou supraclaviculaires (N3).
  • La présence de métastases à distance (M1)

10.2 Déterminants physiologiques de l’opérabilité

Bien qu’une tumeur soit jugée résécable, il arrive souvent qu’un patient ne soit pas opérable en raison de maladies cardiaques, pulmonaires ou des autres systèmes.

  • Cardiaques :
  • Respiratoires :
    • Rétention de CO2
    • VEMS <0.8 L ou < 40% de la prédite
    • VEMS post-opératoire prédit < 0.8 L
      • Le VEMS post-opératoire est estimé à l’aide de la scintigraphie pulmonaire de perfusion. Le pourcentage de perfusion que reçoit le poumon sain est multiplié par le VEMS préopératoire pour obtenir le VEMS postopératoire. (on veut voir s’il est en bonne santé)
      • Une épreuve d’effort sur ergocycle avec mesure de la consommation maximale d’oxygène peut aider à prendre une décision lorsque la fonction respiratoire d’un patient est limite. Une consommation de moins de 10 ml/kg est une contre-indication absolue alors qu’une valeur entre 10 et 15 ml/kg est une contre-indication relative.

Les patients atteints du cancer du poumon sont souvent porteur d’une maladie coronarienne. Une investigation de base doit comprendre un ECG et une épreuve d’effort. Chez le patient avec antécédents cardiaques, l’évaluation comprendra souvent une évaluation plus extensive de la maladie coronarienne et de la fonction myocardique. Il arrive que certains patients doivent subir une procédure thérapeutique avant de pouvoir être traité chirurgicalement pour leur cancer du poumon.

10.3 Pronostic

La survie observée 5 ans après un traitement chirurgical du cancer du poumon non à petites cellules est de :

  • 60% pour le stade I
  • 30% pour le stade II
  • 15% pour le stade IIIA

La survie globale après chirurgie est de 30% à 5 ans et de 15% à 10 ans. Plusieurs maladies (10%) vont développer un 2e cancer durant la période de suivi.

10.4 Chimiothérapie néoadjuvante

L’administration de chimiothérapie pré-opératoire pourrait améliorer le taux de résécabilité des stades IIIA, en réduisant la taille de la tumeur. On parle alors de chimiothérapie néoadjuvante ou d’induction. Cette stratégie peut s’adresser aux patients qui ont une atteinte limitée des ganglions médiastinaux ipsilatéraux. Étant donné que les récidives après une chirurgie sont habituellement dues à des métastases, il est possible qu’une telle chimiothérapie réduise le taux de récidive en s’attaquant aux micro-métastases. Des études sont en cours pour valider l’efficacité d’une chimiothérapie d’induction pour tous les stades chirurgicaux afin de prévenir le développement de ces métastases.

10.5 Chimiothérapie adjuvante

Suite au traitement chirurgical du cancer du poumon, la majorité des patients présenteront une récidive métastatique, même si le stade initial était favorable. Ceci est dû à la présence de métastases microscopiques présentes au diagnostic, mais trop petites pour être détectées. L’administration de chimiothérapie après une chirurgie diminue le taux de récidive et augmente la survie. Il est donc recommandé d’administrer de la chimiothérapie après toute chirurgie pour un cancer du poumon, à l’exception des stades I.

11 Traitement non chirurgical du cancer du poumon

11.1 Cancer non à petites cellules

Le cancer du poumon non à petites cellules peut être inopérable en raison de l’extension régionale ou métastatique de la tumeur, ou bien encore en raison de contre-indications médicales à une chirurgie chez un patient dont la tumeur serait autrement résécable. C’est alors que la radiothérapie et la chimiothérapie jouent un certain rôle dans le traitement de ces patients.

11.1.1 Radiothérapie

Radiothérapie par bronchoscopie

La radiothérapie peut être administrée à haute dose avec un champ couvrant la tumeur et le médiastin. Bien qu’une régression de la tumeur soit objectivée chez 75% à 90% des patients, les résultats à long terme sont moins encourageants. Les résultats du traitement dépendent du stade de la tumeur au moment du diagnostic. La survie à 5 ans est :

  • 20% dans les stades I
  • 6% dans les stades III

Les meilleurs résultats sont retrouvés chez les patients ayant un bon état général et ayant perdu peu de poids au moment du diagnostic. L’inefficacité de la radiothérapie à guérir un plus grand nombre de patients est due en partie au mauvais contrôle local de la tumeur, mais surtout à l’apparition de métastases systémiques. L’utilisation de la chimiothérapie en association a été explorée et il est maintenant de pratique courante de traiter les cancers du poumon localement avancé par la chimiothérapie et la radiothérapie. Toutefois, l’efficacité actuelle de la polychimiothérapie dans le cancer du poumon non à petites cellules est limitée et les toxicités respectives de ces deux modalités thérapeutiques s’additionnent souvent.

La radiothérapie est aussi très utile dans le traitement palliatif des symptômes du cancer du poumon. Les résultats sont positifs dans :

  • Contrôle du syndrome de la veine cave supérieure (80%)
  • Contrôle des hémoptysies (84%)
  • Des douleurs thoraciques (64%)
  • Des douleurs osseuses et des métastases cérébrales

L’atélectasie n’est toutefois réversible que dans le quart des cas et la paralysie d’une corde vocale rarement.

11.1.2 Chimiothérapie

Le taux de réponse dans le traitement du cancer du poumon non à petites cellules de forme métastatique avec les agents actuellement utilisés est de 30 à 40% avec une réponse complète dans moins de 5% des cas. L’impact d’un tel traitement sur l’ensemble des patients traités est encore marginal. La chimiothérapie a un effet positif sur la survie des patients porteurs d’un cancer non à petites cellules métastatique lorsque comparé à une thérapie de support. La survie médiane des patients traités avec chimiothérapie est de 40 semaines avec 40% des patients vivant 1 an après le diagnostic. La chimiothérapie doit être considérée comme une option chez tous les patients porteurs d’un cancer du poumon non à petites cellules. Quelques patients vont noter un effet positif sur leurs symptômes, mais la toxicité du traitement peut être importante. La chimiothérapie est mieux tolérée chez les patients de moins de 70 ans ayant un bon état général, sans perte de poids importante, sans pathologie rénale ou cardiaque sérieuses et dont la réponse au traitement peut être évaluée Si après 2 cycles de chimiothérapie aucune réponse n’est objectivée, le traitement doit être réévalué car les chances de réponse avec la poursuite du traitement sont presque inexistantes.

Une chimiothérapie de 2e ligne peut alors être considérée tout comme une thérapie ciblée.

  • Le traitement de support peut améliorer la qualité de vie de plusieurs patients :
  • Pour les patients avec métastases cérébrales, l’association de stéroïdes à haute dose et de radiothérapie est très efficace.
  • Les épanchements pleuraux néoplasiques sont traités avec un drainage thoracique.
  • Les antibiotiques pour le traitement des pneumonies obstructives
  • Bronchodilatateurs pour les maladies obstructives associées
  • Narcotiques, surtout à longue action, contrôlent la douleur

11.1.3 Thérapie endobronchique

Le laser est une nouvelle approche du traitement des lésions néoplasiques endobronchiques. L’énergie produite par ce type de laser est transportée par une fibre optique et sert à coaguler ou vaporiser les tissus. Le but du traitement au laser est la palliation de symptômes chez les patients incurables. Il peut également être utile lorsque d’autres modalités thérapeutiques ont failli. Les indications sont :

  • Palliation des hémoptysies
  • Palliation de la dyspnée
  • Palliation des symptômes reliés à l’atélectasie

Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque la tumeur est centrale. Une obstruction bronchique peut être levée complètement dans 50% des cas et partiellement dans 30% des cas. La pose d’un tuteur endobronchique peut aussi aider à lever une obstruction lorsque celle-ci est causée par une compression extrinsèque d’une bronche. Les deux modalités sont souvent utilisées ensemble.

La photoradiation est une variante qui consiste en l’administration systémique d’un colorant photosensibilisant suivie de l’application de lumière pour initier une cytotoxicité, par la formation de radicaux libres d’oxygène

11.2 Cancer à petites cellules

Sans traitement, la survie médiane du cancer du poumon à petites cellules est de 2.8 mois avec une survie à 5 ans de moins de 1%. La chirurgie ou la radiothérapie comme seul traitement du cancer à petites cellules ont été démontrées peu utiles.

11.2.1 Chimiothérapie

La polychimiothérapie est devenue la pierre angulaire du traitement. La combinaison la plus utilisée associe l’étoposide et le cisplatine. Avec ce régime thérapeutique, le taux de réponse est de 80% peu importe le stage. 50% des patients avec stade limité et 20% des patients avec stade extensif auront une réponse complète.

  • La survie médiane est de 14 à 18 mois dans les stades limités
  • La survie médiane est de 8 à 10 mois dans les stades extensifs

Environ 15 à 20% des patients avec un stade limité ont une survie prolongée sans évidence de maladie (+2 ans).

11.2.2 Radiothérapie

La combinaison de la chimiothérapie et de la radiothérapie est maintenant standard dans le traitement des formes locales du cancer du poumon à petites cellules. Le rôle de la radiothérapie dans le traitement du cancer du poumon à petites cellules se situe aussi au niveau du contrôle des symptômes dus aux métastases osseuses, cérébrales, spinales et aux effets de l’obstruction bronchique. L’amélioration de la survie avec la polychimiothérapie a été accompagnée d’un risque relativement élevé de récidive cérébrale. Le taux cumulatif de métastases cérébrales 2 ans après une chimiothérapie efficace approche 80%. La radiothérapie crânienne prophylactique permettrait de diminuer ce risque pour atteindre un taux de 3 à 12%. Il est donc recommandé d’administrer de la radiothérapie crânienne prophylactique à tous les patients qui ont obtenu une réponse à la chimiothérapie et qui acceptent les effets secondaires d’un tel traitement.

11.2.3 Chirurgie

Certaines études ont rapporté de bons résultats avec la chirurgie dans le traitement de formes très localisées de cancer du poumon à petites cellules (T1N0 et T2N0). Il est donc recommandé de considérer certains patients avec des formes très limitées de cancer du poumon à petites cellules pour une résection chirurgicale, mais suivi de chimiothérapie intensive.

12 Complications du traitement

Les effets secondaires de la chimiothérapie sont :

Les effets secondaires de la radiothérapie sont :

Plusieurs des effets secondaires sont plus fréquents lors de l’emploi combiné de chimiothérapie et de radiothérapie.

Avec la survie prolongée de certains patients, de nouvelles complications tardives sont maintenant leur apparition :

Ce syndrome est reconnu chez une certaine proportion des survivants à long terme et qui ont reçu de la radiothérapie crânienne prophylactique. Il existe de plus un risque accru de développer un autre cancer attribuable à la chimiothérapie et la radiothérapie