Note de consultation (médecine)

De Wikimedica
Note de consultation (médecine)
Concept
Informations
Spécialité Médecine

Page non révisée

La note de consultation est faite lors d'une consultation à l'étage ou à l'urgence. Elle permet de dresser un portrait global de l'état de santé d'un patient de poser des actions / faire des recommandations pertinentes.

Plusieurs spécialités adapteront ce format général afin de consigner des informations qui leur sont pertinentes.

Structure

RC: Sexe, âge, raison de consultation

ATCDs:

  1. ATCD 1 (année du diagnostic)
    • Variante clinique ou classe (eg: NYHA 2)
    • Laboratoires et investigations pertinents (eg: FE = 30%)
    • Traitements tentés
    • Spécialiste en charge du suivi
  2. ATCD 2 (année du diagnostic)
  3. ATCD 3 (année du diagnostic)
Allergies: ...

Habitus: ...

Médicaments à domicile:

Modifications faites à l'hôpital:

  • Rx quatre1
HMA:Histoire de la maladie actuelle Social:
  • Vit seul
  • Autonome aux AVQ, aide du CLSC aux AVDs
  • Fils: 481-123-4567
E/P: Signes vitaux
  • Coeur
  • Poumons
  • Abdomen
  • Membres inférieurs
  • ...
Laboratoires:
  1. Résultat de laboratoire
  2. Résultat de laboratoire
  3. ...

Imagerie / Investigations:

  1. Résultat d'imagerie
  2. Résultat d'investigations
  3. ...

Donc:

  1. Analyse du problème 1 (diagnostic différentiel le cas échéant)
  2. Analyse du problème 2
  3. ...

Plan:

  1. Plan de prise en charge du problème 1
  2. Recommandations concernant le problème 2
Signature / Numéro professionnel

Notes

  1. bid
  2. tid
  3. Médicament cessé à l'hôpital

Références

La section obligatoire Références ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.