Névrome de Morton

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Névrome de Morton
Maladie
Caractéristiques
Signes
Symptômes
Informations
Terme anglais Morton's neuroma
Autres noms Métatarsalgie de Morton, Névrite interdigitale, Pincement de Morton, Névrome interdigital, Syndrome de compression du nerf interdigital, Névrome intermétatarsien
Wikidata ID Q1948740
Spécialités Podiatrie, Orthopédie, Médecine d'urgence, Médecine familiale

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Le névrome de Morton est une neuropathie compressive du nerf situé dans le 3e espace intermétatarsien de l’avant-pied due à la compression et à l'irritation constante du 3e nerf interdigital par la face plantaire du ligament métatarsien transverse profond et des métatarses avoisinants. Ce n'est pas un vrai névrome, il s'agit en fait d'une condition plus dégénérative que néoplasique. D'autres névromes interdigitaux, chacuns portant un nom différent, bien que plus rares, sont également possible dans les autres espaces intermétatarsiens.[1][2][3][4]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Le névrome de Morton est une pathologie courante chez les jeunes femmes adultes d'âge moyen, et bien que l'incidence exacte est inconnue, on estime qu'elle est au moins 4 à 15 fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes. Rarement, les deux pieds peuvent être touchés. Il n'est cependant pas rare de trouver deux névromes sur le même pied.[5][4]

2 Étiologies[modifier | w]

Les névromes sont le résultat d'une compression des nerfs interdigitaux contre la face plantaire du ligament métatarsien transverse profond lors de la dorsiflexion des orteils, causant ainsi une irritation et un pincement des nerfs contre les têtes métatarsiennes avoisinantes.

3 Physiopathologie[modifier | w]

Névrome de Morton à la pathologie

Le névrome de Morton se manifeste dans le troisième espace intermétatarsien car, étant situé entre la colonne médial et latéral du pied, cet espace est plus mobile et s'écrase conséquemment plus que les autres espaces intermétatarsiens, ce qui le rend plus étroit. Par ailleurs, comme le 3e nerf interdigital commun reçoit des branches des nerfs plantaires médial et latéral, il a une plus grande épaisseur que les autres nerfs communs plantaires et est donc plus sujet à la compression et aux traumatismes. Ces derniers, qu'ils soient par écrasement ou par un objet pointu, ou dû aux impacts répétitifs de la course, ont été liés au développement de cette pathologie. Il en est de même pour tout changement occasionnant un épaississement du ligament métatarsien transverse ou une bursite intermétatarsienne. La compression, l'irritation et les microtraumatismes répétitifs du nerf interdigital commun entraînent à la longue, des changements vasculaires, de l'œdème et un épaississement excessif de la bourse intermétatarsienne conduisant à une fibrose périneurale.[6][4]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque incluent [7][8][4] :

  • des chaussures étroites
  • une hyperextension des orteils
  • une charge augmentée au niveau de l'avant-pied lors du port de talons-hauts
  • une déviation des orteils
  • l'inflammation d'une bourse intermétatarsienne
  • toutes pathologies articulaires métatarsophalangiennes
  • épaississement du ligament métatarsien transverse profond
  • les lipomes interdigitaux
  • les blessures à l'avant-pied
  • certaines activités sportives à impact telles que la course, le football ou le basketball.

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Les symptômes les plus courants sont la douleur plantaire située entre les têtes métatarsiennes, aggravée par la marche et le port de talons hauts et soulagée par le repos et le fait d'être nus pieds. La plupart des patients décrivent la douleur comme étant une brûlure, des coups de couteau, des picotements ou des chocs électriques. Certains patients ont même l'impression de marcher sur une roche ou une bille. Par ailleurs, près de la moitié des patients présenteront un engourdissement de la 3e et de la 4e orteil. Finalement, lors de grandes marches, la douleur peut irradier vers le pied ou la jambe, provoquant ainsi une sensation de crampe.[4]

4.3 Examen clinique[modifier | w]

La palpation de l'espace intermétatarsien affecté peut également reproduire les symptômes. Le clic de Mulder, soit la compression médio-latérale de l'avant-pied associé à une pression plantaire au niveau de l'espace affecté, entraîne souvent une sensation de pincement, un bruit de cliquement important et une vive douleur.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Habituellement, le diagnostic est basé sur l'anamnèse et l'examen clinique. Cepedant, certains examens paracliniques peuvent aider au diagnostic [4][8].

  • Certains cliniciens injectent dans l'espace intermétatarsien douloureux une injection de 1-2 mL de lidocaïne s'ils ne sont pas certain du diagnostic. Ainsi, s'il n'y a plus de douleur au bout de quelques minutes, le diagnostic est alors confirmé. [4]
  • Afin d'exclure d'autres causes de douleur de l'avant-pied, des radiographies du pied en mise en charge peuvent être prises. Ainsi, toute masse osseuse, déformation, subluxation ou luxation articulaire, arthrose et corps étranger radio-opaque peut être visualisé.
  • L'échographie du pied peut être une aide utile au diagnostic. Une injection de corticostéroïdes échoguidée pourra ainsi être effectuée en même temps.
  • L'IRM du pied coûte cher au système de santé et n'est généralement pas nécessaire au diagnostic. Cependant, elle pourra exclure d'autres pathologies suspectées.

6 Diagnostic différentiel[modifier | w]

7 Traitement[modifier | w]

7.1 Conservateur[modifier | w]

Le patient peut avoir besoin de médicaments pour gérer la douleur, mais la clé réside dans le changement de chaussures[4].

Orthèses plantaires

Le port de chaussures larges, à semelle ferme mais avec une empeigne souple et un petit talon peut être efficace pour soulager la pression sur le nerf. Par ailleurs, un coussinet rétro-capital et/ou une orthèse plantaire peut aider à séparer les têtes métatarsiennes. En présence de synovite, de capsulite, d'instabilité ou de déformation de l'orteil, une attelle Budin ou un bandage redresseur d'orteil, en forme de la lettre grecque α (alpha), peut diminuer la névralgie. [4]

En terme de médication, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antidépresseurs tricycliques tel que l'amitriptyline et les médicaments anti-épileptiques tels que la gabapentine se sont tous avéré efficace pour réduire légèrement la douleur associée. Des injections de corticostéroïdes peuvent parfois aider, mais ont rarement l'effet prolongé escompté. Par contre, certains effets secondaires tels l'atrophie du coussinet adipeux plantaire, une décoloration blanchâtre de la peau au site d'injection et une dysfonction de la capsule articulaire adjacente provoquant une déformation de l'orteil ont été répertoriées. [4]

Finalement, l'ablation par radiofréquence, la cryothérapie et les injections d'une solution d'alcool sclérosante ont été proposées comme des méthodes moins invasives et plus conservatrices dans le traitement des névromes.[4]

Les patients obèses bénéficient d'une perte de poids pour diminuer le stress sur le pied. Le patient pourrait également bénéficier des modalités de thérapie manuelle et physique telles l'utilisation d'une compresse chaude et / ou de glace pour soulager la douleur. [9][10][4]

7.2 Chirurgical[modifier | w]

Si la prise en charge conservatrice échoue, la chirurgie est indiquée pour soulager la douleur qu'engendre le névrome. Il est excisé en utilisant une approche dorsale ou plantaire. L'incision dorsale doit être prologée proximalement pour visualiser le moignon, mais parfois, l'exposition peut être difficile. [4]

7.2.1 Approche dorsale[modifier | w]

L'approche dorsale est mieux tolérée par les patients, car la cicatrice plantaire peut elle-même être assez douloureuse. L'approche dorsale implique une incision longitudinale de 3 cm à 4 cm située au niveau de l'espace intermétatarsien impliqué et l'incision est méticuleusement préparée afin d'éviter toutes lésions des nerfs cutanés dorsaux. L'incision est par la suite approfondie pour sectionner le ligament métatarsien transverse profond situé sur la face plantaire des métatarses. Le nerf interdigital commun douloureux est identifié et suivi jusqu'à sa bifurcation. Au niveau proximal, le nerf interdigital commun est sectionné à proximité des têtes métatarsiennes et est ensuite sectionné distalement au-delà de la bifurcation du nerf où il se divise en deux branches propres. Certains chirurgiens préfèrent suturer l'extrémité restante du nerf interdigital commun à un métatarse ou sur l'un des muscles intrinsèques du pied pour empêcher la formation d'un névrome douloureux subséquent ou d'un moignon. Lors de la chirurgie, il faut retirer un minimum de tissu adipeux plantaire. Après la chirurgie, une chaussure postopératoire doit être portée jusqu'à ce que les points de suture soient retirés, environ 14 jours après l'intervention chirurgicale, et un bandage compressif est à prioriser pendant 2 à 6 semaines.[4]

7.2.2 Approche plantaire[modifier | w]

L'incision plantaire est principalement réservée aux névromes récurrents ou chez les patients présentant un névrome anormalement bas, palpable plantairement, et très bien délimité. Cette approche diminue le taux d'échec et ne sectionne pas le ligament métatarsien transverse profond. Elle permet une meilleure exposition du nerf, permet une résection du nerf plus proximale et l'artère et la veine métatarsienne plantaire peuvent mieux être visualisées et préservées. Cependant, les principaux inconvénients sont la cicatrice plantaire douloureuse, une décharge post-opératoire plus stricte, pendant au moins 4 semaines et la kératose plantaire subséquente dans environ 5% des cas. [11][4]

8 Complications[modifier | w]

La principale complication du névrome de Morton est la métatarsalgie chronique[4]. Les autres complications sont davantage liées aux complications iatrogéniques (injection de corticostéroïdes et chirurgie).

9 Évolution[modifier | w]

La majorité des patients atteints du névrome de Morton se rétablissent totalement avec un traitement conservateur. Quelques patients peuvent nécessiter une intervention chirurgicale si le névrome peut être localisé et excisé. Cependant, même après la chirurgie, le taux de récidive du névrome et / ou de la douleur est relativement élevé. Comme mentionné précédemment, la clé est de changer de chaussures et de perdre du poids. [12][13][4]

Lors de la chirurgie, s'il y a eu une résection proximale inadéquate ou si le nerf n'a pas pu se rétracter adéquatement, le moignon neural peut devenir hypertrophié et bulbeux. Le moignon neural peut également adhérer à l'os et aux tissus mous adjacents, provoquant une névralgie de traction. Cela cause de la douleur et de la sensibilité dans le même territoire intermétatarsien que celui du névrome précédent, soit à proximité des têtes métatarsiennes. L'examen clinique, les investigations et la prise en charge sont les mêmes que pour un névrome primaire.

10 Références[modifier | w]

  1. Fernando Ruiz Santiago, Nicolás Prados Olleta, Pablo Tomás Muñoz et Luis Guzmán Álvarez, « Short term comparison between blind and ultrasound guided injection in morton neuroma », European Radiology, vol. 29, no 2,‎ , p. 620–627 (ISSN 1432-1084, PMID 30062527, DOI 10.1007/s00330-018-5670-1, lire en ligne)
  2. Akash Ganguly, Joanne Warner et Hifz Aniq, « Central Metatarsalgia and Walking on Pebbles: Beyond Morton Neuroma », AJR. American journal of roentgenology, vol. 210, no 4,‎ , p. 821–833 (ISSN 1546-3141, PMID 29470159, DOI 10.2214/AJR.17.18460, lire en ligne)
  3. Paolo Lorenzon et Carlo Rettore, « Mechanical Metatarsalgia as a Risk Factor for Relapse of Morton's Neuroma After Ultrasound-Guided Alcohol Injection », The Journal of Foot and Ankle Surgery: Official Publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons, vol. 57, no 5,‎ , p. 870–875 (ISSN 1542-2224, PMID 29779991, DOI 10.1053/j.jfas.2018.03.003, lire en ligne)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 4,19 4,20 4,21 4,22 4,23 et 4,24 (en) Munir U et Tafti D, « Morton Neuroma », sur PubMed, 2020 jan (PMID 29262171, consulté le 4 août 2020)
  5. Gary M. LiMarzi, Kurt F. Scherer, Michael L. Richardson et David R. Warden, « CT and MR Imaging of the Postoperative Ankle and Foot », Radiographics: A Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc, vol. 36, no 6,‎ , p. 1828–1848 (ISSN 1527-1323, PMID 27726748, DOI 10.1148/rg.2016160016, lire en ligne)
  6. Reza Naraghi, Alexandra Bremner, Linda Slack-Smith et Alan Bryant, « The relationship between foot posture index, ankle equinus, body mass index and intermetatarsal neuroma », Journal of Foot and Ankle Research, vol. 9,‎ , p. 46 (ISSN 1757-1146, PMID 27980684, Central PMCID 5131555, DOI 10.1186/s13047-016-0179-9, lire en ligne)
  7. Francesco Di Caprio, Renato Meringolo, Marwan Shehab Eddine et Lorenzo Ponziani, « Morton's interdigital neuroma of the foot: A literature review », Foot and Ankle Surgery: Official Journal of the European Society of Foot and Ankle Surgeons, vol. 24, no 2,‎ , p. 92–98 (ISSN 1460-9584, PMID 29409221, DOI 10.1016/j.fas.2017.01.007, lire en ligne)
  8. 8,0 et 8,1 Katherine M. Edenfield, Charlie Michaudet, Guy W. Nicolette et Peter J. Carek, « Foot and Ankle Conditions: Midfoot and Forefoot Conditions », FP essentials, vol. 465,‎ , p. 30–34 (ISSN 2159-3000, PMID 29381043, lire en ligne)
  9. Y. H. Park, S. M. Jeong, G. W. Choi et H. J. Kim, « The role of the width of the forefoot in the development of Morton's neuroma », The Bone & Joint Journal, vol. 99-B, no 3,‎ , p. 365–368 (ISSN 2049-4408, PMID 28249977, DOI 10.1302/0301-620X.99B3.BJJ-2016-0661.R1, lire en ligne)
  10. David R. Richardson et Erin M. Dean, « The recurrent Morton neuroma: what now? », Foot and Ankle Clinics, vol. 19, no 3,‎ , p. 437–449 (ISSN 1558-1934, PMID 25129354, DOI 10.1016/j.fcl.2014.06.006, lire en ligne)
  11. Joonho Lee, Jeongyo Kim, Myoungjin Lee et Intak Chu, « Morton's Neuroma (Interdigital Neuralgia) Treated with Metatarsal Sliding Osteotomy », Indian Journal of Orthopaedics, vol. 51, no 6,‎ , p. 692–696 (ISSN 0019-5413, PMID 29200487, Central PMCID 5688864, DOI 10.4103/0019-5413.217678, lire en ligne)
  12. Alexander Habashy, Gonzalo Sumarriva et Robert J. Treuting, « Neurectomy Outcomes in Patients With Morton Neuroma: Comparison of Plantar vs Dorsal Approaches », The Ochsner Journal, vol. 16, no 4,‎ , p. 471–474 (ISSN 1524-5012, PMID 27999504, Central PMCID 5158152, lire en ligne)
  13. V. Bucknall, D. Rutherford, D. MacDonald et H. Shalaby, « Outcomes following excision of Morton's interdigital neuroma: a prospective study », The Bone & Joint Journal, vol. 98-B, no 10,‎ , p. 1376–1381 (ISSN 2049-4408, PMID 27694592, DOI 10.1302/0301-620X.98B10.37610, lire en ligne)
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