Mauvais traitement envers un enfant (approche clinique)

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Mauvais traitement envers un enfant
Approche clinique
Caractéristiques
Étiologies Violence physique, Violence psychologique, Sévices sexuels, Négligence parentale, Exposition à la violence familiale
Informations
Spécialité Pédiatrie

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[ Classe (v1) ]
Objectif du CMC
Mauvais traitements envers un enfant (114-1)

Des mauvais traitements sont exercés sur un enfant lorsqu'une personne qui en a la garde, qui jouit de sa confiance ou dont l'enfant dépend, en compromet la sécurité ou le bien-être physique, émotionnel ou sexuel, que ce soit par des actes délibérés envers lui ou par omission. De tels traitements peuvent conduire à une morbidité et à une mortalité importantes.

Les mauvais traitements envers les enfants sont chose courante, mais ils ne sont pas reconnus et rapportés aussi souvent qu'ils le devraient. Un diagnostic précis et opportun des cas présumés d'enfants maltraités ou négligés peut assurer une évaluation, une investigation et une issue appropriées pour ces enfants et leur famille.

Les sévices physiques demeurent la forme de maltraitance la plus connue. On rencontre aussi des cas de négligence, d'abus psychologiques et d'abus sexuels.

1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque qu'un enfant subisse de mauvais traitements peuvent être :

  • Sociaux : isolement social, pauvreté, violence conjugale/familiale, situation de crise (perte d'emploi, maladie)
  • liés au parent/soignant : intelligence sous la moyenne, antécédents d’abus (sur eux), trouble psychiatrique, abus de substance, monoparentalité, faibles capacités relationnelles et professionnelles
  • liés à l'enfant : handicap, tempérament difficile, prématurité, besoins particuliers (ex : retard de développement)[1]

2 Étiologies et physiopathologie[2][modifier | w]

Facteurs discriminants
Violence physique Blessures multiples ou à des endroits inusités

Histoire non-concordante avec l’examen physique

Histoire changeante

Délai de consultation important

Syndrome du bébé secoué

Violence psychologique Isolement

Dénigrement, menaces

Rejet affectif

Travail forcé

Sévices sexuels ITSS

Dépression

Cauchemars

Retrait social

Échec scolaire

Connaissances sexuelles importantes ou comportement hypersexualisé

Négligence parentale Mauvais hygiène / vêtements sales ou inadéquats

Défaut de scolarisation

Retard de développement (carence nutritionnelle ou affective)

Problèmes émotionnels ou de comportement (ex : déficit de l’attachement)

Peu d’anxiété avec les étrangers

Exposition à la violence familiale exposition aux conflits familiaux, aux conflits de séparation familiale

2.1 Physiopathologie[modifier | w]

Toutes les formes de maltraitance de la petite enfance s'accompagnent de changement structuraux affectant le développement cérébral de l'enfant et sa réponse au stress. Des problèmes complexes peuvent survenir à long terme avec :

  • difficultés d'attachement
  • opposition
  • hyperactivité
  • augmentation de la fréquence des affections médicales chroniques à l'âge adulte
  • survenue de comportements violents ultérieurs

3 Histoire[modifier | w]

Les violences physiques peuvent être infligées à l'enfant de façon intentionnelle dans le cadre de mesures disciplinaires excessives ou bien provenir d'une perte de contrôle du parent devant des pleurs ou des comportements de l'enfant. Quelles que soient les mesures disciplinaires jugées " normales" par les parents, on estime que toute correction qui induit des séquelles physiques ou laisse sur la peau des marques persistantes (comme des empreintes de doigts, des ecchymoses) est abusive.

Les corrections physiques infligées à un enfant de moins de 2 ans ou à un adolescent, les coups donnés avec un instrument, les coups à la tête et au visage sont considérés comme abusifs.

Bien que les enfants de familles avec un pauvre environnement psycho-social soient plus à risque de maltraitance, les violences faites aux enfants existent aussi dans les milieux favorisés.[2]

A l’histoire, il faut porter attention à l’histoire rapportée par chacun des parents, idéalement individuellement, chercher une discordance, une histoire farfelue ou non-congruente à la lésion. Questionner les raisons du retard de consultation si c’est le cas. Il faut aussi tenter d’interroger l’enfant seul si possible. Une réticence des parents à laisser l’enfant seul avec le médecin, l'absence d'empathie des parents face à la souffrance de l'enfant ou l'absence des parents peuvent constituer des indices supplémentaires.[1]

Revue des systèmes
Trouvaille Penser à ...
Neurologique
Irritabilité Trauma crânien accidentel ou non
Somnolence Trauma crânien
Convulsions sans fièvre Trauma crânien, bébé secoué
Appareil digestif
Vomissements Trauma crânien
Génito-urinaire
Leucorrhée Abus sexuels, ITSS
Saignements Abus sexuels
Cardio-respiratoire
Apnée bébé secoué
Arrêt cardio-respiratoire bébé secoué
Locomoteur
Fractures antérieures d'âge différent Fractures non accidentelles suspectées
Dermatologique
Multiples et d'aĝe différent Lésions non accidentelles suspectées
Hospitalisations fréquentes Violences physiques répétées, trouble factice par procuration
Hospitalisations dans la fratrie Violences physiques répétées, trouble factice par procuration
Comportement
A peur des adultes abus physique
Appréhension quand entend des pleurs abus physique
troubles du sommeil abus physique ou sexuel

4 Examen physique[2][modifier | w]

Types de violence Trouvaille Penser à... Précisions
Sévices physiques
Lésions cutanées
  • Blessures au visage
  • Empreintes de doigts
  • Empreintes d'objet
  • Blessures dans la bouche
  • Ecchymoses regroupées
  • Lésions cuir chevelu
  • Brûlures
  • coups de ceinturon
  • enfant forcé à manger
  • empoignade
  • strangulation
  • Alopécie traumatique
  • Brûlures de cigarettes, par fer à repasser, par immersion
  • chez les enfants de moins de 9 mois, les ecchymoses sont très rares et doivent évoquer maltraitance ou troubles de la coagulation
  • chez les enfants plus âgés, localisation suspecte en dehors des proéminences osseuses (comme front, tibias, genoux)
  • Plus de 15 ecchymoses = suspicion de maltraitance
  • Brûlures en gants et chaussettes par immersion dans l'eau bouillante très suspectes
Fractures
  • fractures de côtes
  • fractures métaphysaires
  • fractures omoplates
  • fractures Humérus/Fémur
  • fractures complexes du crâne
  • toute fracture des os longs avant l'âge de la marche
- Possibilité de déterminer l'âge des fractures par le cal osseux (sauf pour les fractures du crâne et des vertèbres)
Traumatismes crâniens abusifs avec ou sans fracture du crâne Syndrome du bébé secoué

enfant de moins de 2 ans

- Hémorragies des veines "ponts" entraînant HSD, HSA, hémorragies rétine
Traumatismes abdominaux avec ou sans ecchymoses Hémorragie interne, perforations IG, foie rate, mésentère... Diagnostic tardif, mortalité élevée
Abus sexuels
Lésions cutanées Pétéchies

Ecchymoses

Voir Sévices physiques
Lésions buccales Pétéchies au palais

Déchirure frein langue

Fellation
Organes génitaux externes/anus Érythème, érosions, déchirures, sang, sécrétions, sperme, condylomes Trauma sexuel Absence de trauma n'exclue pas possibilité de sévices sexuels
Hymen Forme, déchirure Trauma sexuel Rare

5 Investigation[2][modifier | w]

Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs
Test de grossesse Adolescente et suspicion de sévices sexuels Positif
Dépistage ITSS Adolescents ou adolescentes

Enfants pré-pubères si symptomatiques ou forte probabilité

Positif
Recherche ADN (agresseur) A cinq jours ou moins de l'agression Positif
Radiographies osseuses Enfant de moins de 2 ans : Série squelettique complète

Enfant de plus de 2 ans ne pouvant pas s'exprimer : idem

Enfant pouvant s'exprimer : radiographies ciblées

Fractures

Fractures d'aĝe différent

Examen du fond d'oeil Trauma crânien Hémorragies rétine
TDM ou IRM cérébral Trauma crânien Hémorragies cérébrales
Numération plaquettaire

Test de coagulation

Ecchymoses

Hémorragie intra-crânienne

Si anormaux, penser

troubles hémostase

Dosage ALT/AST/lipase

Échographie abdominale

Ecchymoses abdomen Trauma interne
Bilan phosphocalcique Fractures, élimination cause médicale ex : Rachitisme
Ostéodensitométrie Fractures, élimination cause médicale Ostéogénèse imparfaite

6 Prise en charge[modifier | w]

  • Traitement des lésions
  • Hospitalisation si enfant de moins de 12 mois, trauma cérébral, lésions graves, sécurité non assurée à domicile
  • Vérification de l'histoire auprès des différentes sources, du dossier médical antérieur
  • Équipe multidisciplinaire : travailleur social, personnel médical et infirmier, psychiatre
  • Signalement aux services de protection de l'enfance qui débuteront l'évaluation.

7 Suivi[modifier | w]

Un suivi doit être offert à tout enfant victime de mauvais traitement. On surveille notamment la croissance, le développement global et le comportement de l'enfant. Celui-ci pourra bénéficier d'un soutien spécialisé (psychothérapie). La durée et la fréquence des suivis dépend de la situation (agression extra-familiale ou intra-familiale) et de la capacité de récupération de la victime.[2]

8 Complications[modifier | w]

  • Troubles psychologiques : opposition, agressivité, troubles relationnels
  • Séquelles neurologiques et visuelles
  • Impact sur la croissance et le développement psychomoteur
  • Décès. Chez les bébés secoués, on compte 10-30 % de décès et plus de 50 % de séquelles chez survivants.

9 Drapeaux rouges[modifier | w]

  • Traumatisme crânien avec hémorragies rétiniennes multiples chez enfant de moins de 2 ans
  • Changement de comportement
  • Altération de l'état de conscience, convulsions, coma
  • Fractures inhabituelles pour l'âge, multiples, d'âge différent, dont l'aspect ne correspond pas à l'histoire.
  • Parent peu inquiet ou trop présent
  • Absentéisme scolaire marqué
  • Décès d'un autre enfant dans la famille
  • Retard de développement sans diagnostic ni suivi.


10 Références[modifier | w]

  1. 1,0 et 1,1 Maxime Ouellet, Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien, Résumé des objectifs et situations essentielles du CMC , hiver 2017, 325 p. (lire en ligne), p. 285-286
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 Jean Turgeon, Dictionnaire de Pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière édition, , 1366 p. (ISBN 978-2-7650-4746-9), p. 769-778, 1032-1038