Masse scrotale (approche clinique)

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Masse scrotale
Approche clinique
Ultrasonography of hydrocele.jpg
Un important hydrocèle de 10 cm de diamètre à l'échographie
Caractéristiques
Étiologies Orchite, Hernie inguinale non-incarcérée, Épididymite, Spermatocèle, Michaël St-Gelais/Brouillons/Torsion testiculaire, Varicocèle, Hernie inguinale incarcérée, Oedème généralisé (signe clinique), Tumeur testiculaire, Hématocèle, Hydrocèle
Drapeaux rouges Symptômes généraux, Gynécomastie, Varicocèle à droite, Hydrocèle important ou aigu, Douleur scrotale associée
Complications Infertilité, Métastases

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[ Classe (v4) ]

La majorité des masses scrotales sont d'origine bénigne. Toutefois, en raison de la grande prévalence des tumeurs testiculaires chez les jeunes adultes, il importe de reconnaître les masses d'origine maligne et les étiologies menant à une référence plus urgente en urologie.[1]

Objectif du CMC
Masse scrotale (90)

1 Épidémiologie[modifier | w]

Le cancer testiculaire est la néoplasie la plus fréquente chez les jeunes hommes. Reconnaître cette pathologie est très importante, car le taux de survie est maintenant très bon si traité (environ 95% à 5 ans) puisqu'il est radio et chimiosensible[2].

2 Étiologies[modifier | w]

Généralement indolore

Généralement douloureux:

3 Physiopathologie[modifier | w]

Anatomie testicule

Les gonades masculins sont dans le rétro-péritoine proche des reins durant la phase foetale. Vers 20 semaines de gestation[3], ils descendent dans le scrotum en poussant dans le péritoine et à travers la paroi abdominale. Ainsi, les néoplasies testiculaires migrent rapidement vers le rétropéritoine via le réseau lymphatique.[2]

Voici quelques concepts anatomiques intéressants pour comprendre la physiopathologie de certaines pathologies.

La veine gonadique gauche se draine dans la veine rénale gauche, alors que la veine gonadique droite se draine dans la veine cave inférieure (moins de pression). Ainsi, un varicocèle droite est toujours plus alarmante.

L'épididyme est postérieur et supérieur par rapport au testicule.

L'hydrocèle résulte de l'accumulation de liquide du péritoine dans le tunica vaginalis.[2]

4 Approche clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire et examen physique[modifier | w]

Le tableau suivant décrit des pathologies choisies.[2][4]

Ne pas oublier d'explorer les autres étiologies ci-dessus qui sont détaillées ailleurs sur wikimedi.ca.

Pathologie Éléments à l'histoire Examen physique
Tumeur testiculaire Facteurs de risque:

10% sont douloureux (saignement ou infection), 90% indolore

Symptômes généraux (perte de poids, anorexie)

Symptômes de métastases (lombalgies, dyspnée)

Classification:

  • 95% cellules germinales : séminomes et non-séminomes (carcinome embryonnaire, choriocarcinome, tétatome, Yolk sac)
  • 5% non-germinales : Leydig et Sertoli, le + souvent bénignes
  • 60% mixtes

3 stades:

  1. Atteinte limitée au testicule, à l'épididyme ou au cordon spermatique
  2. Atteinte des ganglions rétropéritonéaux
  3. Métastases aux ganglions supra-diaphragmatiques ou aux organes
Masse dure au niveau du testicule, facilement palpé

Hydrocèle possible compliquant l'examen

Adénopathie supra-claviculaire

Gynécomastie possible (↑β-hCG)

Transillumination -

Si métastase (10%): Sx neurologiques, masses cervicales, Sx digestifs, OMI, Sx respiratoires, lombalgie

Echographie : densité variée

Hydrocèle Peut être secondaire (idiopathique, tumeur, épididymite/orchite, trauma, torsion, congénitale)

Lorsque hydrocèle important, penser à tumeur testiculaire ou une infection

Indolore

Masse autour du testicule

Masse ↓ en décubitus dorsal vs debout

Transillumination +

Liquide mis en évidence à l'échographie

Varicocèle

(20% des hommes)

Majorité à gauche (voir section physiopathologie)

Histoire d'infertilité

Non douloureux

Suspecter un processus intra-abdominale si:

  • Début aigu (néoplasme rein) et homme âgé
  • Isolé à droite (obstruction VCI)
  • Masse abdominale palpable (évidemment)
  • Ne se réduit pas en décubitus dorsal
Masse disparaît en décubitus dorsal vs debout

Masse ↑ ± pulsatile avec valsalva

Texture sac de vers de terre

Grades:

  1. Palpable seulement avec valsalva
  2. Palpable sans valsalva
  3. Visible sans palpation
Spermatocèle Idiopathique ou associé au maladie de von Hippel-Lindau (syndrome neurocutané héréditaire avec tumeurs bénignes ou malignes dans plusieurs organes dont le cerveau et l'oeil)[6]
  • Non doulouereux
Collection de sperme qui ressemble à un kyste et localisé au niveau de l'épididyme

Masse distincte du testicule, lisse, ronde a/n tête épididyme

Cordon palpable

Transillumination +

Structure kystique à l'échographie

Hématocèle Post-op, trauma Masse autour du testicule, douloureuse

Transillumination -

Orchite/epididymite
  • Progression Sx épididyme-> testicule
  • Histoire de Sx urinaire, KT urinaire
  • ITSS (gonorrhée/chlamydia) si <35 ans
  • Rare en pediatrie (oreillons)
  • Sx et Sx obstructif (prostatisme) si >35 ans
  • Patient immunosupprimé (tuberculose, cryotococcus, Brucella)
  • Médicaments : amiodarone (rare)
Sensibilité épididyme/testicule, douleur a/n cordon spermatique

Rougeur/chaleur/augmentation du volume

Réflexe crémastérien préservé

+/- écoulement pénis (ITS)

Température

+/- hydrocèle réactionnel

Echo doppler : flot sanguin et taille augmentés, débris

4.2 Drapeaux rouges[modifier | w]

5 Investigation[modifier | w]

  • Échographie: utile pour différencier une lésion kystique d'une lésion solide ou encore à r/o fracture testicule dans hématocèle, l'option doppler aide également à évaluer les varicocèles et les torsions
  • Tomodensitométrie abdominale: si varicocèle droite, suspecter pathologie intra-abdominale

La biopsie trans-scrotale doit être évitée afin de prévenir la dissémination du cancer. L'investigation en lien avec les métastases peut comprendre:

6 Prise en charge et suivi[modifier | w]

Pathologie Prise en charge[2][4]
Tumeur testiculaire Orchidectomie inguinale radicale pour tous

Considérer conservation de sperme, prothèse de testicule

Thérapie adjuvante si indiquée:

  • Radiothérapie si séminome stade 2 et +
  • Chimiothérapie si tumeur cellule germinale stade 2 et +, rôle stade 1 controversé
  • Dissection ganglion rétropéritonéal si non-séminome
Hydrocèle Résolution spontanée souvent (enfant+)

Si dérange le patient, possibilité d'excision chirurgicale ou d'aspiration à l'aiguille

Porter attention à la possibilité d'une tumeur/infection sous-jacente

Varicocèle Traiter si infertilité, spermogramme anormal, douleur, retard de croissance testiculaire, raisons cosmétiques

Ligature veine testiculaire, embolisation → peut ↑ motilité et quantité sperme de 50-75%

Spermatocèle Excision chirurgicale si dérange le patient (inconfort, douleur lors des relations sexuelles)

Ne pas aspirer avec aiguille (infection)

Hématocèle Selon cause de l'hématocèle, peut être auto-résolutif ou nécessite intervention chirurgicale

Traitement de support: glace, analgésie

Orchite/epididymite Analgésique (AINS, opioïde)

Tx ITSS ou BGN selon âge et histoire du patient

7 Complications[modifier | w]


8 Références[modifier | w]

  1. « 90 Masse scrotale | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 24 avril 2020)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 et 2,5 (en) Sheehan H. Chowdhury, Adrian I. Cozma, Jeeshan H. Chowdhury, Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam, Review and Prep for MCCQE part I, second edition, Philadelphia, Wolters Kluwer, , 758 p. (ISBN 9781451186888), p.687-688
  3. « Migration du testicule », Wikipédia,‎ (lire en ligne)
  4. 4,0 et 4,1 (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students Inc., , 1374 p. (ISBN ISBN 978-1-927363-40-9[à vérifier : ISBN invalide]), U29-U30
  5. (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, Toronto Notes for Medical Students Inc., , 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), U27-U28
  6. « Maladie de von Hippel–Lindau - Pédiatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 25 avril 2020)
  7. « Lanthier », sur app.lanthiermed.com (consulté le 25 avril 2020)