Maladie pulmonaire obstructive chronique (programme d'exercices)

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Maladie pulmonaire obstructive chronique (programme d'exercices)
Programme d'exercices
Exercise Treadmill Convey Motion.jpg
Programme d'exercices
Système Système respiratoire
Indications
Diminution de la qualité de vie, Carences nutritionnelles, Fatigue chronique, Dyspnée chronique, Symptômes respiratoires chroniques, Diminution des capacités fonctionnelles, Difficultés à réaliser les activités quotidiennes, Difficultés avec le traitement médical, Troubles psychosociaux, Usage augmenté de ressources médicales, Anomalies des échanges gazeux
Contre-indications absolues
Embolie pulmonaire, Thrombose veineuse profonde du membre inférieur, Exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique
Contre-indications relatives
Hypoxémie (signe paraclinique)
Complications
Hypoxémie, Dyspnée (symptôme)
Informations
Terme anglais COPD and physical exercice
Autres noms Maladie pulmonaire obstructive chronique et activité physique
Spécialités Kinésiologie, Pneumologie, Médecine familiale, Médecine interne

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Cette page vise à résumer les bénéfices et considérations de la pratique d'activité physique chez la population atteinte de maladie pulmonaire obstructive chronique.

1 Contexte[modifier | w]

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est une maladie pulmonaire commune qui est caractérisée par une obstruction des bronches, et associée à des symptômes comme la dyspnée, la toux, et la production d'expectorations[1]. La MPOC regroupe plusieurs conditions, dont les deux principales sont la bronchite chronique et l'emphysème[1]. Elle est la troisième cause de mortalité dans le monde, et a causé 3.23 millions de morts en 2019 selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)[2]. Le tabagisme serait le principal facteur de risque de la MPOC[3]. La majorité des personnes atteintes de MPOC voient leur tolérance à l'effort diminuée, en partie dû à la limitation respiratoire ainsi qu'à la diminution des capacités musculaires[4]. En raison de la diminution de la tolérance à l'effort, les patients développent une anxiété en lien avec l'essoufflement et diminuent leurs activités physiques quotidiennes, ce qui les amènent dans une spirale de déconditionnement physique[4][5]. Dans l'objectif de briser cette spirale de déconditionnement, l'activité physique doit faire partie intégrante de la prise en charge de la MPOC[3].

2 Indications[modifier | w]

L'exercice fait partie de la première ligne de traitement de la MPOC devrait être envisagé pour tous les patients, en plus de mesures préventives comme l'arrêt tabagique ainsi que la vaccination[6]. La réadaptation pulmonaire comprend l'ensemble des interventions en activité physique, enseignement, autogestion de la maladie et changement comportemental. Elle est indiquée chez les patients après la mise en place des thérapies de première ligne[6]. Ces interventions peuvent apporter des bénéfices à tous les stades de la maladie. Toutefois, une réadaptation débuté dans les premiers stades de la maladie aura un plus grand potentiel d'améliorer l'évolution de la maladie[7].

Les indications pour la participation à un programme de réadaptation pulmonaire sont les suivantes pour les personnes avec des maladies respiratoires chroniques[7]:

  1. une dyspnée, de la fatigue ou des symptômes respiratoires chroniques
  2. une diminution de la qualité de vie en lien avec la santé
  3. une diminution des capacités fonctionnelles
  4. des difficultés à réaliser les activités quotidiennes
  5. des difficultés avec le traitement médical
  6. des troubles psychosociaux reliés à la maladie respiratoire
  7. des carences nutritionnelles
  8. un usage augmenté de ressources médicales
  9. des anomalies des échanges gazeux.

3 Contre-indications[modifier | w]

De manière générale, les contre-indications à l'exercice chez les patients MPOC sont toutes conditions qui peuvent interférer de manière importante avec l'exercice ou qui mettrait le patient à risque considérable[5]. Les autres conditions de santé des patients devraient être considérées pour évaluer les potentielles contre-indications ou les limitations à l'exercice. Les comorbidités souvent associées à la MPOC sont la maladie coronarienne athérosclérotique, l'insuffisance cardiaque, l'hypertension artérielle pulmonaire, le cancer du poumon, la thrombose veineuse et l'embolie pulmonaire[8].

3.1 Absolues[modifier | w]

L'oxygénothérapie en continu n'est pas une contre-indication à l'exercice.

Les contre-indications absolues sont :

Les patients devraient être éduqués sur les symptômes à surveiller et connaitre leur plan d'action dans le cas d'une exacerbation. La durée des symptômes d'une exacerbation est habituellement de 7-10 jours, mais la récupération peut prendre plusieurs semaines dans certains cas[10]. Il est à considérer que le niveau d'activité physique quotidien peut être diminué de manière importante pendant, mais aussi après un épisode d'exacerbation, ce qui contribue au déconditionnement[11]. Le moment optimal pour le retour à l'exercice après un épisode n'est pas connu, mais un début de réadaptation tôt serait sécuritaire et efficace pour diminuer le risque de réhospitalisation future[5][12].

3.2 Relatives[modifier | w]

La désaturation < 88 % est une contre-indication relative.

4 Prescription recommandée[modifier | w]

L'exercice peut être envisagé à tous les stades de la maladie, mais devra être adapté selon les capacités de la personne et de la limitation respiratoire. La prescription recommandée par l'American College of Sports Medicine ci-dessous n'est pas un cadre stricte, mais une cible pouvant être adaptée selon les particularités de chaque personne[9].

  • L'entraînement aérobie devrait être pratiqué au moins 3 fois par semaine mais idéalement 5 fois. L'intensité ciblée devrait correspondre à 50-80% du VO2max, ou une cote de 3-6 sur 10 selon l'échelle de Borg modifiée, correspondant à une intensité modérée à élevée. La durée totale devrait être entre 20 à 60 minutes, ou selon la tolérance. L'entraînement peut être fractionné de manière à atteindre au moins 20 minutes parmi plusieurs période d'effort séparés par des périodes de repos actif ou passif. La marche est une activité fonctionnelle et accessible. En alternative, le vélo stationnaire, ou pédalier manuel peuvent aussi être considérés.
  • L'entraînement en renforcement musculaire devrait être réalisé au moins 2 fois par semaine, à deux journées non-consécutives. Dans le but d'améliorer l'endurance musculaire, l'ACSM recommande 2 séries de 15-20 répétitions à 50% de la charge de 1 répétition maximale (RM) pour chaque groupe musculaire. Pour la force musculaire, on recommande 2-4 séries de 8-12 répétitions à 60-70% de 1 RM. La force musculaire est particulièrement importante pour la prévention de chutes[13], et devrait être favorisée chez les personnes à risque[5].
  • L'entraînement en flexibilité devrait être effectué au moins 2-3 fois par semaine. Des étirements statiques de 10-30 secondes peuvent être effectués 2-4 fois par séance. Les exercices de flexibilité et de mobilité thoracique pourraient être bénéfiques pour les personnes avec des limitations posturales qui affectent l'expansion thoracique[7].

5 Exécution[modifier | w]

L'évaluation de la condition physique est recommandée avant le début d'un programme d'entraînement en MPOC. Les objectifs de l'évaluation sont les suivants[9]:

  • évaluer la capacité à l'exercice
  • assister à l'élaboration de la prescription d'exercice
  • établir des mesures de départ pour comparaison future
  • évaluer l'efficacité des traitements pharmacologiques.

Des tests fonctionnels comme le test de marche de 6 minutes (6MWT) et les tests de navette (ISWT, ESWT) sont souvent utilisés pour évaluer la fonction cardiopulmonaire en réadaptation pulmonaire[14].

L'entraînement aérobique et le renforcement musculaire apportent tous les deux des bénéfices lorsque employés seuls, mais une combinaison des deux méthodes serait plus efficace[15]. La réalisation d'exercices à domicile est aussi efficace que dans un centre hospitalier pour diminuer la dyspnée chez les patients MPOC, et donc le milieu d'entraînement peut être choisi selon les disponibilités et les préférences de la personne[16].

L'activité physique devrait débuter par un échauffement de 5 minutes à faible intensité. Cela correspond à une intensité de 1-2 sur l'échelle de Borg modifiée. L'échauffement a pour objectif de stimuler la vasodilatation et l'augmentation de la fréquence cardiaque pour augmenter l'apport en oxygène aux muscles à l'effort, et prévenir une augmentation trop importante de la tension artérielle[17]. L'entraînement devrait terminer avec un retour au calme de 5 minutes, encore une fois à une intensité de 1-2 sur l'échelle de Borg modifiée. Chez les patients les plus déconditionnés, il se peut que même un effort minimal dépasse les intensités cibles de l'échauffement et du retour au calme en raison de la dyspnée. Cet essoufflement est souvent accompagné d'une demande cardio-métabolique significative (capacité musculaire, débit cardiaque)[18], donc l'entraînement peut être fait sans période d'échauffement, ou des exercices musculaires peuvent être essayés en alternative.

Lors de l'entraînement aérobie, certaines personnes peuvent avoir des difficultés à réaliser des entraînements continus pendant toute la période en raison de la limitation à l'effort. Il est possible de fractionner les périodes d'effort par des périodes de faible intensité ou de repos complet de manière à accumuler au moins 20 minutes à l'intensité cible. L'intensité de travail (ex: watts) et l'échelle de Borg modifiée sont les deux principales méthodes de mesure de l'intensité lors des entraînements[9]. Il n'est pas recommandé d'utiliser la fréquence cardiaque chez les personnes avec une limitation sévère, car elle sera souvent plus élevée au repos, et l'augmentation peut être indépendante de l'intensité d'exercice[19].

L'entraînement en renforcement musculaire cause habituellement moins de dyspnée que l'entraînement aérobie,[20] mais devrait tout de même être adapté à la condition de chaque personne. Les membres supérieurs sont souvent impliqués dans les activités de la vie quotidienne et la dysfonction musculaire entraîne souvent une dyspnée plus importante lors de leur utilisation[9][21]. Dans cette optique, il est important d'inclure des exercices impliquant les membres supérieurs dans un programme d'exercice[5][9]. Pour les patients présentant un essoufflement marqué même lors de l'entraînement musculaire, la réalisation d'exercices unilatéraux impliquant des plus petites masses musculaires peut contribuer à diminuer la demande ventilatoire à l'exercice et permettrait une augmentation de la charge de travail musculaire localisée[21].

Chez les personnes incapables de participer à un programme d'activité physique en raison de limitations physiques importantes, l'entraînement des muscles inspiratoires peut être une option envisageable[9]. L'entraînement des muscles inspiratoires comprend des respirations répétées avec un appareil rajoutant une résistance à l'inspiration. Ce type d'entraînement peut aussi être considéré comme complément à un programme d'exercice généralisé, particulièrement chez les patients avec une faiblesse de muscles inspiratoires[22].

Les patients devraient être informés de l'utilisation de la technique d'expiration à lèvres pincées pour prévenir l'essoufflement et retrouver son souffle.

  1. Inspirer par le nez.
  2. Pincer les lèvres.
  3. Expirer lentement pour une période plus longue que l'inspiration.

L'expiration contre résistance aide à maintenir les voies respiratoires ouvertes et facilite l'expiration chez les patients. La technique peut être utilisée pendant l'entraînement aérobie, pendant les exercices musculaires en suivant le rythme des exercices, ou encore dans les activités quotidiennes impliquant un effort physique. Par exemple, en expirant les lèvres pincées lors d'un soulèvement de charge.

En plus de la technique respiratoire, certaines positions de recouvrement peuvent être utilisées pour retrouver son souffle en cas de perte de contrôle. En position assise, le patient peut appuyer les coudes sur les genoux ou sur une table. En position debout, les mains ou les coudes peuvent être appuyés contre un mur ou une table. Cet appui permet d'utiliser les muscles respiratoires accessoires de la ceinture scapulaire.

6 Complications[modifier | w]

Une hypoxémie peut être observé au repos ou à l'exercice chez les patients avec une limitation respiratoire importante. L'hypoxémie de repos est associée à une augmentation de la mortalité et l'administration d'oxygène peut être indiqué pour maintenir une SaO2 > 88%[3].

Chez les personnes sous oxygénothérapie ambulatoire, une augmentation du débit d'oxygène peut être nécessaire pendant l'exercice pour maintenir une SaO2 > 88%[9]. Chez les personnes sans oxygène au repos, une diminution de la SaO2 < 88% à l'effort peut être une indication pour l'administration d'O2 pendant l'entraînement[9].

Dans le cas d'une dyspnée hors de contrôle à l'exercice, l'intensité d'effort devrait être d'abord diminuée ou arrêté si l'intensité est déjà faible. Adopter la position de recouvrement et utiliser la technique d'expiration à lèvres pincées en prenant soin d'expirer plusieurs secondes pour bien sortir l'air des poumons.

Les patients atteints de MPOC ont aussi souvent plusieurs conditions concomitantes qui doivent être considérées. L'ostéopénie, l'ostéoporose, le risque de chutes augmenté et la présence de maladies cardiovasculaires sont les plus fréquentes[23][24]. Particulièrement en lien avec la MPOC, l'hypoxémie chronique peut mener à une vasoconstriction pulmonaire, augmentant la charge de travail du ventricule droit, et pouvant ultimement mener à une insuffisance cardiaque droite[25][26], c'est pourquoi il est important de bien monitorer les patients lors de leur pratique d'activité physique.

7 Suivi[modifier | w]

Les professionnels de l'activité physique devraient être attentifs à l'apparition des symptômes d'exacerbations à tout moment et au besoin référer la personne rapidement à son équipe traitante ou à sa pharmacie si un plan d'urgence est déjà établi[3].

Pendant l'évaluation initiale à l'effort, la mesure de la SpO2 est indiquée pour évaluer la présence de désaturation à l'effort, et si possible, identifier les intensités auxquelles la désaturation a lieu. Au besoin, la SpO2 peut être mesurée périodiquement pendant les entraînements pour faire un suivi sur l'amélioration ou la détérioration de ce paramètre[9].

Puisque la MPOC est associée à une augmentation du tonus sympathique, il est possible de voir des fréquences cardiaques augmentées au repos, et une réponse anormale à l'effort[27]. Il est donc indiqué de valider l'évolution de ces paramètres au repos et pendant l'effort lors de l'évaluation initiale.

8 Bénéfice anticipé[modifier | w]

Une des causes modifiables de la dyspnée dans la MPOC est la dysfonction musculaire périphérique. Des changements dans la physiologie du muscle sont alors observés, incluant une augmentation de la proportion de fibres musculaires de type IIx moins résistantes à la fatigue, une diminution de la capillarisation et une diminution de la capacité mitochondriale oxydative. Ces changements dans la physiologie des muscle apporte production augmentée d'acide lactique à une même intensité d'effort, ce qui augmente la demande ventilatoire[4][28]. L'entraînement cardiovasculaire et musculaire permettrait de renverser ces changements physiologiques et améliorer la tolérance à l'effort sans modifier la capacité pulmonaire[4].

Les objectifs principaux de l'entraînement cardiovasculaire dans la MPOC sont d'améliorer la condition cardiorespiratoire, diminuer la dyspnée et ainsi améliorer la capacité de la personne à être active dans son quotidien. L'entraînement en renforcement musculaire serait particulièrement efficace pour renverser la dysfonction musculaire périphérique, augmenter la masse musculaire et diminuer le risque de chutes. En combinaison avec l'entraînement cardiovasculaire, l'entraînement musculaire permettrait aussi de diminuer la dyspnée à l'entraînement[5].

En plus de l'amélioration de la tolérance à l'effort, une amélioration de la qualité de vie, et une diminution des hospitalisations peut être obtenu par la réadaptation pulmonaire[29][30]. Des études de cohorte ont observés un taux de mortalité toute-cause diminué de 26% et un taux d'hospitalisation diminué de 28% chez les personnes MPOC qui maintiennent un niveau d'activité physique plus élevé[31]. Des méta analyses rapportent des résultats similaires pour la diminution des hospitalisations en lien avec les exacerbations aiguës[32].

Une prévalence élevée de troubles anxiodépressifs peut aussi être observé chez la population MPOC. La réadaptation pulmonaire a été démontrée efficace pour diminuer la présence de symptômes anxiodépressifs, mais ne devrait pas remplacer une intervention en psychothérapie pour les troubles anxiodépressifs plus sévères[33].

9 Notes[modifier | w]

  1. Spécifiquement en lien avec la MPOC, il est recommandé pour les patients de limiter leur pratique d'exercice lors d'un épisode d'exacerbation aiguë, jusqu'à ce que les symptômes se stabilisent.

10 Références[modifier | w]

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  33. (en) Peter A Coventry, « Does pulmonary rehabilitation reduce anxiety and depression in chronic obstructive pulmonary disease? », Current Opinion in Pulmonary Medicine, vol. 15, no 2,‎ , p. 143–149 (ISSN 1070-5287, DOI 10.1097/MCP.0b013e3283218318, lire en ligne)

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