Lombalgie (approche clinique)
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| Approche clinique | |
 Radiographie d'une spondylose avec des ostéophytes | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | Hémocultures, IRM, Scintigraphie osseuse, Protéine C-réactive, LDH, EMG, Acide urique, Radiographie du rachis, HLA-B27 |
| Drapeaux rouges |
Trauma récent, Douleur constante et progressive, Durée de plus d'un mois, Douleur ne répondant pas au traitement, Douleur nocturne non mécanique, Présence concomitante de douleur thoracique ou abdominale, Cancer, Immunodépression, Utilisation de drogues intraveineuses, Utilisation de corticostéroïdes, Infection au VIH, Atteinte de l'état général, Fièvre, Perte de poids, Atteinte neurologie étendue, Symptômes de compression de la queue de cheval, Ankylose importante, Âge inférieur à 18 ans, âge supérieur à 55 ans |
| Informations | |
| Spécialités | Orthopédie, neurochirurgie, médecine du sport, physiatrie |
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Objectif du CMC
Douleurs dorsales et symptômes connexes (50-4)
Douleurs dorsales et symptômes connexes (50-4)
La lombalgie est une douleur dans le rachis lombaire (L1-L5 et sacrum)
1 Épidémiologie[modifier | w]
La lombalgie est un symptôme très commun qui atteindra environ 80% de la population au cours de sa vie, menant à la chronicité dans environ 5 à 10% des cas. Il s'agit de la cause la plus commune de consultation pour cause musculosquelettique en médecine de première ligne et constitue une cause majeure d'absentéisme au travail. Elle peut engendrer des atteintes fonctionnelles significatives et a un taux élevé de récidive dans l'année suivante, soit de 33%.[1][2][3][4]
2 Étiologies[modifier | w]
Les étiologies de lombalgie sont très variées et varient de syndromes chroniques à urgences médicales. Dans jusqu'à 90% des cas, cependant, il n'y aura pas d'étiologie déterminée et la douleur sera auto-résolutive dans les 6 semaines suivant son apparition.[5][6][7][1]
Les étiologies principales:
- Dégénératif: arthrose lombaire, sténose spinale
- Infectieux: spondylodiscite, ostéomyélite vertébrale, abcès épidural, abcès paraspinal
- Tumeur: métastases osseuses, myélome multiple
- Traumatique: hernie discale avec ou sans lombosciatalgie, entorse lombaire, spondylolyse avec ou sans spondylolisthesis, fracture vertébrale (ostéoporotique ou de compression)
- Inflammatoire: spondylarthrite ankylosante, arthrite psoriasique, arthrite réactive, arthropathie entérique
3 Approche clinique[modifier | w]
Une revue des systèmes systématique et rigoureuse permettra de mettre en évidence s'il y a présence de qualités inflammatoires, de drapeaux rouges nécessitant une prise en charge urgente ou encore des signes de prédisposition à la chronicité.
3.1 Questionnaire[8][9][modifier | w]
- Questionner l’occupation et les circonstances d’apparition
- Antécédents personnels: rechercher antécédent de lombalgie, de néoplasie, immunodépression, infection récente ou état inflammatoire récent, opération récente, prise de corticostéroïdes prolongée, ostéoporose
- Histoire familiale: de cancer, de maladie inflammatoire
- Habitudes de vie : rechercher prise de drogues intraveineuses
- Questionner les sports, particulièrement les activités impliquant le soulèvement de charges lourdes et les hyperextensions marquées (ex. gymnastique, met à risque de spondylolyse et spondylolisthesis)
- Foyer et irradiation de la douleur
- Présence ou non de claudication neurogénique (douleur avec possibilité de symptômes neurologiques ex. faiblesse et perte de sensation lors de la marche, améliorée par le repos)
- Rythme de la douleur
- Mécanique : augmentant à l’activité et diminuant au repos
- Inflammatoire : douleur nocturne, raideur et douleur matinales, aggravées après une période de repos
- Type de douleur : somatique, neuropathique, vasculaire
- Facteurs aggravants : port de charge, efforts, station debout ou assise de façon prolongée, Valsalva
- Symptômes accompagnateurs
3.2 Examen clinique [10][modifier | w]
- Inspection du rachis : hyperlordose lombaire, scoliose, présence de contusions ou d’abrasions
- Évaluation des mouvements du rachis lombaire, incluant manœuvre de Schober
- Recherche de douleur à la palpation des apophyses épineuses et au niveau paravertébral
- Évaluation des articulations sacroiliaques et coxofémorale
- Évaluation de la démarche, notamment sur les talons et sur la pointe des pieds (évaluation des dermatomes L5 et S1)
- Recherche de signes d’atteinte radiculaire : manœuvre du tripode, Lasègue
- Examen neurologique incluant le toucher rectal s'il y a présence de symptômes de la queue de cheval.
4 Drapeaux rouges[modifier | w]
- Âge < 18 ou âge > 55
- trauma récent
- douleur constante et progressive
- durée de plus d'un mois
- douleur ne répondant pas au traitement
- douleur nocturne non mécanique
- présence concomitante de douleur thoracique ou abdominale
- Antécédents de cancer, immunodépression, utilisation de drogues intraveineuses, utilisation de corticostéroïdes, infection au VIH
- Symptômes systémiques: atteinte de l'état général, fièvre, perte de poids
- atteinte neurologie étendue allant jusqu'à symptômes de compression de la queue de cheval: incontinence urinaire et/ou décale, hypoesthésie ou anesthésie en selle, diminution du tonus allant jusqu'à atonie du sphincter anal, polyradiculopathies
- ankylose importante
5 Investigation[modifier | w]
À moins de suspicion de pathologie nécessitant une prise en charge urgente, l'investigation peut généralement être repoussée pour une période de 4 à 6 semaines. Imager trop rapidement a été corrélé avec un taux plus élevé d'interventions et des issues moins favorables.[11]
S'il y a présence de déficits neurologies significatifs ou allant en augmentant, ou encore s'il y a suspicion de tumeur ou infection:[12][11]
- L'IRM est le premier examen à obtenir s'il y a des symptômes de compression de la queue de cheval.
- La Scintigraphie osseuse permet également d'objectiver les ostéomyélites et les spondylodiscites
- La Radiographie du rachis (AP et latérale) permet d'observer la présence de syndesmophytes et de sacroiléite, ainsi que des lésions lytiques et blastiques.
L'imagerie pourra être complétée par:[11]
- Bilans: Protéine C-réactive, typage HLA-B27 si suspicion de spondylarthrite ankylosante, Hémocultures si suspicion d'infection, dosage de LDH et d'Acide urique si suspicion de leucémie
- L'EMG pourra confirmer une radiculopathie causée par une hernie discale
6 Prise en charge[modifier | w]
- La prise en charge de la lombalgie varie grandement avec la présentation initiale.
- En présence de lombalgie aiguë avec ou sans atteinte radiculaire, mais sans drapeaux rouges, un traitement conservateur avec antalgiques, AINS ou relaxants musculaires est indiqué.
- Il est aussi important de référer le patient en physiothérapie le plus tôt possible et même d'encourager les patients à consulter directement en physiothérapie d'eux-mêmes, approche associée à une diminution de 50% d'absence au travail de plus d'un mois.[13]
- Similairement, le repos doit être le moins long possible et le retour à l'activité, encouragé.
- Si la douleur a des caractéristiques neuropathiques, un traitement avec de l'amitriptyline ou de la venlafaxine peut être tenté.
- Une référence en rhumatologie est requise s'il y a suspicion d'atteinte inflammatoire.
- Les injections épidurales peuvent être tentées dans le cas d'une hernie discale avec douleur résistante au traitement.[13][14]
- Une référence en chirurgie pourra être considérée après 1 an de traitements adéquats et optimisés, sans réponse satisfaisante.
- Un suivi un mois à trois mois après la première consultation est de mise, ainsi qu'une évaluation de la perception du patient du retour au travail et un travail d'équipe multidisciplinaire.
7 Références[modifier | w]
- ↑ 1,0 et 1,1 Brigitte Migneault, « La lombalgie: d'aigue à chronique, passage obligé? », Le médecin du Québec, (lire en ligne)
- ↑ Tatiane da Silva, Kathryn Mills, Benjamin T. Brown et Robert D. Herbert, « Risk of Recurrence of Low Back Pain: A Systematic Review », Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, vol. 47, no 5, , p. 305–313 (ISSN 0190-6011 et 1938-1344, DOI 10.2519/jospt.2017.7415, lire en ligne)
- ↑ Marjorie Duchesne, « Docteur, j'ai mal au dos! », Le médecin du Québec, (lire en ligne)
- ↑ Isabelle Vachon, « La lombalgie: mieux prévenir la chronicité et les rechutes », Le médecin du Québec, (lire en ligne)
- ↑ Joshua Scott Will, David C. Bury et John A. Miller, « Mechanical Low Back Pain », American Family Physician, vol. 98, no 7, 10 01, 2018, p. 421–428 (ISSN 1532-0650, PMID 30252425, lire en ligne)
- ↑ Michael H. Weisman, « Inflammatory back pain: the United States perspective », Rheumatic Diseases Clinics of North America, vol. 38, no 3, , p. 501–512 (ISSN 1558-3163, PMID 23083751, Central PMCID 3501982, DOI 10.1016/j.rdc.2012.09.002, lire en ligne)
- ↑ Aron Downie, Christopher M. Williams, Nicholas Henschke et Mark J. Hancock, « Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review », BMJ (Clinical research ed.), vol. 347, , f7095 (ISSN 1756-1833, PMID 24335669, Central PMCID 3898572, DOI 10.1136/bmj.f7095, lire en ligne)
- ↑ Marjorie Duchesne, « Docteur, j'ai mal au dos! », Le médecin du Québec, (lire en ligne)
- ↑ Elizabeth Cooper Wahl, David Smith, Mary Sesto et William Boissonnault, « Differential diagnosis of a patient with low back and toe pain », Journal of Manual & Manipulative Therapy, vol. 21, no 2, , p. 81–89 (ISSN 1066-9817 et 2042-6186, DOI 10.1179/2042618612y.0000000023, lire en ligne)
- ↑ Richard A. Deyo, « What Can the History and Physical Examination Tell Us About Low Back Pain? », JAMA: The Journal of the American Medical Association, vol. 268, no 6, , p. 760 (ISSN 0098-7484, DOI 10.1001/jama.1992.03490060092030, lire en ligne)
- ↑ 11,0 11,1 et 11,2 Nandini D. Patel, Daniel F. Broderick, Judah Burns et Tejaswini K. Deshmukh, « ACR Appropriateness Criteria Low Back Pain », Journal of the American College of Radiology, vol. 13, no 9, , p. 1069–1078 (ISSN 1546-1440, DOI 10.1016/j.jacr.2016.06.008, lire en ligne)
- ↑ A. Ahsan Ejaz, Negiin Pourafshar, Rajesh Mohandas et Bryan A. Smallwood, « Uric Acid and the Prediction Models of Tumor Lysis Syndrome in AML », PLOS ONE, vol. 10, no 3, , e0119497 (ISSN 1932-6203, DOI 10.1371/journal.pone.0119497, lire en ligne)
- ↑ 13,0 et 13,1 Isabelle Vachon, « La lombalgie: mieux prévenir la chronicité et les rechutes », Le médecin du Québec, (lire en ligne)
- ↑ Fabienne Wateau, On ne badine pas avec le progrès, Éditions de la Maison des sciences de l’homme (ISBN 978-2-7351-2102-1 et 978-2-7351-2270-7, lire en ligne), p. 49–90
