Inhibiteurs de la pompe à proton

1 Indications

• Reflux gastro-oesophagien
• Dyspepsie non investiguée
• Dyspepsie secondaire à la prise d'AINS
• Dyspepsie investiguée réfractaire à l'arrêt des IPP
• Oesophagite
• Oesophagite à éosinophiles
• Oesophage de Barrett
• Sténose peptique de l'oesophage
• Ulcère duodénaux
• Ulcère gastrique
• Gastrite
• Prophylaxie cytoprotectrice
• Syndrome de Zollinger-Ellison

2 Doses

Nom générique	Nom commercial	Dose standard
Omeprazole	Losec	20 mg PO die
Esomeprazole	Nexium	20-40 mg PO die
Lansoprazole	Prevacid	30 mg PO die
Dexlansoprazole	Dexilant	60 mg PO die
Pantoprazole	Pantoloc	40 mg PO die
Rabeprazole	Pariet	20 mg PO die

3 Coût

Selon l'INESSS, le coût des IPP pour la RAMQ (exclut les patients avec les assurances privées) représente les montants suivants :

• 1996 : environ 30 millions
• 2008 : 275 millions
• 2014 : 167 millions

4 Durée du traitement recommandé

4.1 Traitement initial

Selon le document de l'INESSS « Usage optimal à long terme des inhibiteurs de la pompe à protons » paru en mai 2016, qui se base notamment sur les recommandations du NICE [2014] et sur les recommandations de la conférence consensuelle canadienne [Armstrong et al., 2005], la durée du traitement initial par IPP varie de 4 à 8 semaines.

Diagnostic	Durée du traitement
Dyspepsie ou RGO non investiguée avec des sx > 3 jours par semaine	die X 4 semaines
Oesophagite par reflux non compliquée confirmée à l'endoscopie	die X 4-8 semaines
Oesophagite à éosinophiles	die à vie
Oesophage de Barrett	die à vie
Sténose peptique de l'oesophage	die à vie
Syndrome de Zollinger-Ellison	die à vie
Ulcère gastro-duodénal H. Pylori négatif et AINS négatif	die X 4 à 8 semaines
Ulcère gastro-duodénal H. Pylori positif	die X 1-2 semaines
Ulcère gastro-duodénal associé à l'usage d'AINS	die X 8 semaines
Sonde nasogastrique ou gastro-jéjunale	die ad retrait de la sonde
Prophylaxie cytoprotectrice chez les patients traité avec un AINS et présentant un des facteurs de risque suivants : > 65 ans ATCD d'ulcus PAR avec usage d'AINS à long termes Diabète Insuffisance cardiaque/maladie cardiovasculaire Prise d'un antiplaquettaire, ASA, stéroïdes per os, ISRS, prise > 2 AINS ou d’un AINS à forte dose, warfarine	die durant la prise d'AINS

Chez les patients qui ont des antécédents d'ulcères et qui doivent prendre des AINS, il est préférable de donner des IPP d'emblée durant la durée du traitement d'AINS ou d'envisager un AINS sélectif (COX-2).

Dans le traitement initial des symptômes de RGO non compliqués, les IPP BID ne sont pas nécessaires.

4.2 Poursuite du traitement

Après la période de traitement initiale, il est recommandé d'individualiser le traitement en fonction de chaque patient et de minimiser l'usage des IPP.

Il est recommandé de cesser les IPP pour évaluer si un traitement continu est nécessaire et :

• reprendre les IPP PRN lorsque les symptômes réapparaissent ;
• utiliser dans anti-H2 ou d'autres anti-acides en vente libre ;
• d'utiliser des IPP à la dose minimale efficace (diminuer la dose ou prendre à tous les 2 jours).

Si les symptômes de RGO ou de dyspepsie non investiguée sont persistants, inexpliqués ou résistants au traitement, le NICE recommande de référer vers un médecin spécialiste habileté en endoscopie.

4.3 Interruption du traitement

En cas d'interruption du traitement, l'INESSS considère qu'il n'existe pas d'effet rebond. On peut donc cesser les IPP du jour au lendemain.

5 Effets secondaires

• Augmentation du risque
  • Fractures
    • Pourrait augmenter le risque de fracture en général, mais les évidences par rapport à la fracture de hanche varient.
    • Fractures en général chez les utilisateurs d'IPP vs non IPP --> odd ratio 1.25 environ (Arch Intern Med 2010 May 10:170(9):765)
  • C. difficile
    • Méta-analyse de 42 études d'observation (Am J Gastroenterol. 2012; 107(7):1011.)
      • IPP vs sans IPP --> odd ratio 1.7
      • IPP vs anti-H2 --> odd ratio 0.71
  • Pneumonie acquise en communauté et nosocomiale
    • Il s'agit d'un sujet controversé.
      • CMAJ. 2011;183(3):310.
        • IPP vs sans IPP --> odd ratio 1.27
        • Anti-H2 vs sans anti-H2 --> odd ratio 1.22
      • Gut. 2014 Apr;63(4):552-8. Epub 2013 Jul 15
        • Méta-analyse de 4 millions de patient, dont 100K prenaient des IPP et 50K des anti-H2 en prophylaxie cytoprotectrice.
        • Pas d'augmentation du risque d'hospitalisation pour pneumonie acquise en communauté dans les 6 mois suivants l'introduction d'AINS.
  • Déficit en B12 (JAMA. 2013;310(22):2435.)
    • > 2 ans d'IPP --> odd ratio 1.65
    • > 2 ans d'anti-H2 --> odd ratio 1.25
  • Hypomagnésémie
    • Vu la diminution de la sécrétion d'acide, diminution de l'absorption du magnésium.
    • La FDA recommande de doser périodiquement la magnésémie chez les patients avec un IPP ET un autre médicament qui diminue la magnésémie (digoxine, diurétique).
  • Anémie
    • Habituellement, chez les patients qui n'ont pas de supplémentation en fer, les risques d'anémie sont faibles.
    • Chez les patients supplémentés en fer, il est conseillé de consommer les comprimés avec de la vitamine C ou un verre de jus d'orange. L'autre possibilité est de prendre le fer 2h avant l'IPP ou 4h après.
  • Colite microscopique
    • Pour tous les IPP, mais particulièrement pour l'oméprazole (losec), le dexlansoprazole (dexilant), le lansoprazole (prevacid).

Effets secondaires fréquents des différents IPP

	Omeprazole Losec	Esomeprazole Nexium	Lansoprazole Prevacid	Dexlansoprazole Dexilant	Pantoprazole Pantoloc	Rabeprazole Pariet
Douleurs abdominales	1.7 %	1.4 % (0.9)	2.3 % (1.2)	2.6 % (1.6)
Diarrhée	2.8 %	1.1 % (0.9)	3.5 % (2.4)	3.7 % (1.9)	1.6 %	2.6 % (2.3)
Nausée		1.7 % (2.0)	1.1 % (2.0)	2.2 % (1.8)	1.2 %
Vomissements			0.9 % (1.2)

N.B. Tableau produit avec la monographie canadienne des produits, accédé via l'application RxTx mobile. Les chiffres entre parenthèses indiquent le pourcentage des patients ayant eu les mêmes effets secondaires avec le placebo.

• Effets secondaires rares
  • Néphrite interstitielle
  • Insuffisance rénale chronique (lien possible, mais non démontré pour le moment)

6 Interactions médicamenteuses (non exhaustif)

• Clopidogrel : diminution du métabolite actif du clopidogrel circulant, mais effet maximal de l'effet antiplaquettaire atteint ; par ailleurs, il n'y a pas de preuves qu'il y a une augmentation des événements cardiovasculaires chez les patients sous IPP.
• Warfarine : possible augmentation de l'INR en début de traitement
• Phénytoïne : possible augmentation des concentrations plasmatiques
• Digoxine : augmentation possible des concentrations plasmatiques
• Méthotrexate : augmentation possible des taux sanguins du méthotrexate

7 Déprescription

centré|cadre|1168x1168px|Déprescription des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

8 Sources

• Can Fam Physician 2017;63:354-64(ang), e253-65 (fr).
• INESSS, Usage optimal à long terme des inhibiteurs de la pompe à protons, https://www.inesss.qc.ca/nc/publications/publications/publication/usage-optimal-a-long-terme-des-inhibiteurs-de-la-pompe-a-protons.html, mai 2016.
• Am J Gastroenterol. 2012; 107(7):1011. Epub 2012 Apr 2012.
• CMAJ. 2011;183(3):310. Epub 2010 Dec 20.
• JAMA. 2013;310(22):2435.
• Arch Intern Med 2010 May 10:170(9):765
• Aliment Pharmacol Ther 2016; 43: 1004–1013
• UpToDate, Overview and comparison of the proton pump inhibitors for the treatment of acid-related disorders, accédé en juillet 2017 via l'application mobile.
• DynaMed, accédé via l'application mobile
  • Osteoporosis causes and risk factors
  • Clostridium difficile infection
• Monographie canadienne des produits pharmaceutiques (omeprazole, pantoprazole, esomeprazole, dexlansoprazole, lansoprazole), accédé via RxTx Mobile, juillet 2017.