Inhibiteurs de la pompe à proton

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1 Indications[modifier | w]

  • Reflux gastro-oesophagien
  • Dyspepsie non investiguée
  • Dyspepsie secondaire à la prise d'AINS
  • Dyspepsie investiguée réfractaire à l'arrêt des IPP
  • Oesophagite
  • Oesophagite à éosinophiles
  • Oesophage de Barrett
  • Sténose peptique de l'oesophage
  • Ulcère duodénaux
  • Ulcère gastrique
  • Gastrite
  • Prophylaxie cytoprotectrice
  • Syndrome de Zollinger-Ellison

2 Doses[modifier | w]

Nom générique Nom commercial Dose standard
Omeprazole Losec 20 mg PO die
Esomeprazole Nexium 20-40 mg PO die
Lansoprazole Prevacid 30 mg PO die
Dexlansoprazole Dexilant 60 mg PO die
Pantoprazole Pantoloc 40 mg PO die
Rabeprazole Pariet 20 mg PO die

3 Coût[modifier | w]

Selon l'INESSS, le coût des IPP pour la RAMQ (exclut les patients avec les assurances privées) représente les montants suivants :

  • 1996 : environ 30 millions
  • 2008 : 275 millions
  • 2014 : 167 millions

4 Durée du traitement recommandé[modifier | w]

4.1 Traitement initial[modifier | w]

Selon le document de l'INESSS « Usage optimal à long terme des inhibiteurs de la pompe à protons » paru en mai 2016, qui se base notamment sur les recommandations du NICE [2014] et sur les recommandations de la conférence consensuelle canadienne [Armstrong et al., 2005], la durée du traitement initial par IPP varie de 4 à 8 semaines.

Diagnostic Durée du traitement
Dyspepsie ou RGO non investiguée avec des sx > 3 jours par semaine die X 4 semaines
Oesophagite par reflux non compliquée confirmée à l'endoscopie die X 4-8 semaines
Oesophagite à éosinophiles die à vie
Oesophage de Barrett die à vie
Sténose peptique de l'oesophage die à vie
Syndrome de Zollinger-Ellison die à vie
Ulcère gastro-duodénal H. Pylori négatif et AINS négatif die X 4 à 8 semaines
Ulcère gastro-duodénal H. Pylori positif die X 1-2 semaines
Ulcère gastro-duodénal associé à l'usage d'AINS die X 8 semaines
Sonde nasogastrique ou gastro-jéjunale die ad retrait de la sonde
Prophylaxie cytoprotectrice chez les patients traité avec un AINS et présentant un des facteurs de risque suivants :
  • > 65 ans
  • ATCD d'ulcus
  • PAR avec usage d'AINS à long termes
  • Diabète
  • Insuffisance cardiaque/maladie cardiovasculaire
  • Prise d'un antiplaquettaire, ASA, stéroïdes per os, ISRS, prise > 2 AINS ou d’un AINS à forte dose, warfarine
die durant la prise d'AINS

Chez les patients qui ont des antécédents d'ulcères et qui doivent prendre des AINS, il est préférable de donner des IPP d'emblée durant la durée du traitement d'AINS ou d'envisager un AINS sélectif (COX-2).

Dans le traitement initial des symptômes de RGO non compliqués, les IPP BID ne sont pas nécessaires.

4.2 Poursuite du traitement[modifier | w]

Après la période de traitement initiale, il est recommandé d'individualiser le traitement en fonction de chaque patient et de minimiser l'usage des IPP.

Il est recommandé de cesser les IPP pour évaluer si un traitement continu est nécessaire et :

  • reprendre les IPP PRN lorsque les symptômes réapparaissent ;
  • utiliser dans anti-H2 ou d'autres anti-acides en vente libre ;
  • d'utiliser des IPP à la dose minimale efficace (diminuer la dose ou prendre à tous les 2 jours).

Si les symptômes de RGO ou de dyspepsie non investiguée sont persistants, inexpliqués ou résistants au traitement, le NICE recommande de référer vers un médecin spécialiste habileté en endoscopie.

4.3 Interruption du traitement[modifier | w]

En cas d'interruption du traitement, l'INESSS considère qu'il n'existe pas d'effet rebond. On peut donc cesser les IPP du jour au lendemain.

5 Effets secondaires[modifier | w]

  • Augmentation du risque
    • Fractures
      • Pourrait augmenter le risque de fracture en général, mais les évidences par rapport à la fracture de hanche varient.
      • Fractures en général chez les utilisateurs d'IPP vs non IPP --> odd ratio 1.25 environ (Arch Intern Med 2010 May 10:170(9):765)
    • C. difficile
      • Méta-analyse de 42 études d'observation (Am J Gastroenterol. 2012; 107(7):1011.)
        • IPP vs sans IPP --> odd ratio 1.7
        • IPP vs anti-H2 --> odd ratio 0.71
    • Pneumonie acquise en communauté et nosocomiale
      • Il s'agit d'un sujet controversé.
        • CMAJ. 2011;183(3):310.
          • IPP vs sans IPP --> odd ratio 1.27
          • Anti-H2 vs sans anti-H2 --> odd ratio 1.22
        • Gut. 2014 Apr;63(4):552-8. Epub 2013 Jul 15
          • Méta-analyse de 4 millions de patient, dont 100K prenaient des IPP et 50K des anti-H2 en prophylaxie cytoprotectrice.
          • Pas d'augmentation du risque d'hospitalisation pour pneumonie acquise en communauté dans les 6 mois suivants l'introduction d'AINS.
    • Déficit en B12 (JAMA. 2013;310(22):2435.)
      • > 2 ans d'IPP --> odd ratio 1.65
      • > 2 ans d'anti-H2 --> odd ratio 1.25
    • Hypomagnésémie
      • Vu la diminution de la sécrétion d'acide, diminution de l'absorption du magnésium.
      • La FDA recommande de doser périodiquement la magnésémie chez les patients avec un IPP ET un autre médicament qui diminue la magnésémie (digoxine, diurétique).
    • Anémie
      • Habituellement, chez les patients qui n'ont pas de supplémentation en fer, les risques d'anémie sont faibles.
      • Chez les patients supplémentés en fer, il est conseillé de consommer les comprimés avec de la vitamine C ou un verre de jus d'orange. L'autre possibilité est de prendre le fer 2h avant l'IPP ou 4h après.
    • Colite microscopique
      • Pour tous les IPP, mais particulièrement pour l'oméprazole (losec), le dexlansoprazole (dexilant), le lansoprazole (prevacid).
Effets secondaires fréquents des différents IPP
Omeprazole

Losec

Esomeprazole

Nexium

Lansoprazole

Prevacid

Dexlansoprazole

Dexilant

Pantoprazole

Pantoloc

Rabeprazole

Pariet

Douleurs abdominales 1.7 % 1.4 % (0.9) 2.3 % (1.2) 2.6 % (1.6)
Diarrhée 2.8 % 1.1 % (0.9) 3.5 % (2.4) 3.7 % (1.9) 1.6 % 2.6 % (2.3)
Nausée 1.7 % (2.0) 1.1 % (2.0) 2.2 % (1.8) 1.2 %
Vomissements 0.9 % (1.2)

N.B. Tableau produit avec la monographie canadienne des produits, accédé via l'application RxTx mobile. Les chiffres entre parenthèses indiquent le pourcentage des patients ayant eu les mêmes effets secondaires avec le placebo.

  • Effets secondaires rares
    • Néphrite interstitielle
    • Insuffisance rénale chronique (lien possible, mais non démontré pour le moment)

6 Interactions médicamenteuses (non exhaustif)[modifier | w]

  • Clopidogrel : diminution du métabolite actif du clopidogrel circulant, mais effet maximal de l'effet antiplaquettaire atteint ; par ailleurs, il n'y a pas de preuves qu'il y a une augmentation des événements cardiovasculaires chez les patients sous IPP.
  • Warfarine : possible augmentation de l'INR en début de traitement
  • Phénytoïne : possible augmentation des concentrations plasmatiques
  • Digoxine : augmentation possible des concentrations plasmatiques
  • Méthotrexate : augmentation possible des taux sanguins du méthotrexate

7 Déprescription[modifier | w]

centré|cadre|1168x1168px|Déprescription des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

8 Sources[modifier | w]

  • Can Fam Physician 2017;63:354-64(ang), e253-65 (fr).
  • INESSS, Usage optimal à long terme des inhibiteurs de la pompe à protons, https://www.inesss.qc.ca/nc/publications/publications/publication/usage-optimal-a-long-terme-des-inhibiteurs-de-la-pompe-a-protons.html, mai 2016.
  • Am J Gastroenterol. 2012; 107(7):1011. Epub 2012 Apr 2012.
  • CMAJ. 2011;183(3):310. Epub 2010 Dec 20.
  • JAMA. 2013;310(22):2435.
  • Arch Intern Med 2010 May 10:170(9):765
  • Aliment Pharmacol Ther 2016; 43: 1004–1013
  • UpToDate, Overview and comparison of the proton pump inhibitors for the treatment of acid-related disorders, accédé en juillet 2017 via l'application mobile.
  • DynaMed, accédé via l'application mobile
    • Osteoporosis causes and risk factors
    • Clostridium difficile infection
  • Monographie canadienne des produits pharmaceutiques (omeprazole, pantoprazole, esomeprazole, dexlansoprazole, lansoprazole), accédé via RxTx Mobile, juillet 2017.