Tension artérielle élevée en obstétrique (approche clinique)
| Approche clinique | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Drapeaux rouges | Douleur au QSD, douleur épigastrique, Céphalée, photophobie, Scotomes, vision floue, Oedème des mains, Convulsions |
| Informations | |
| Terme anglais | Hypertensive disorders of pregnancy |
| Autres noms | Troubles hypertensifs de la grossesse |
| Spécialité | Obstétrique |
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Troubles hypertensifs de la grossesse (9-1-4)
Les troubles hypertensifs de grossesse peuvent être vus comme un continuum commençant avec l'hypertension gestationnelle et évoluant vers l'éclampsie
1 Épidémiologie[modifier | w]
Les convulsions éclamptiques se produisent en 0.5% des cas de prééclampsie léger et 2-3% des cas de prééclampsie modéré-sévère.
2 Étiologies[modifier | w]
- HTA pré-existante : TA >140/90 présente avant la grossesse ou apparaissant dans les 20 premières semaines de grossesse
- HTA gestationnelle : TA>140/90 apparaissant après les 20 semaines de grossesse sans protéinurie ou symptômes de syndrome de HELLP
- Prééclampsie : HTA pré-existante ou gestationnelle et protéinurie ou symptômes de syndrome de HELLP
- Éclampsie : prééclampsie + convulsions
3 Approche clinique[modifier | w]
3.1 Questionnaire[modifier | w]
| Condition | Facteurs de risque |
|---|---|
| Hypertension gestationnelle | Maternel
Foetal
|
| Prééclampsie |
|
| Éclampsie | FR prééclampsie |
3.2 Examen clinique[modifier | w]
Chez toute femme avec de l'HTA gestationnelle on devrait évaluer:
- Poids
- CNS
- Céphalée
- Troubles visuels (vision floue, scotomes)
- Photophobie
- Tremblements
- Irritabilité
- Somnolence
- Hyperréflexie
- Hématologique
- Saignement vaginal
- Pétéchies
- Hépatique
- Douleur QSD/épigastre
- Nausée ou vomissement sévère
- Rénal
- Urine (quantité et couleur)
- Oedème des mains ou du visage
On devrait aussi évaluer le foetus:
- Mouvement foetal
- Rythme cardiaque foetal
- Échographie pour croissance
- Étude de flux Doppler
| Valeurs de TA | Autres trouvailles | |
|---|---|---|
| HTA pré-existante (avant la grossesse ou apparaissant avant 20 semaines) | 140/90 | nil |
| HTA gestationnelle (apparaissant après 20 semaines) | nil | |
| Pré-éclampsie | Dlr QSD/épigastre
Oedème -> Deux signes de sévérité | |
| Éclampsie | Convulsions
(généralement tonico-clonique), environ 60-75s Hyperréflexie |
4 Drapeaux rouges[modifier | w]
Tout symptôme mentionné dans histoire devrait faire songer à de la prééclampsie sévère:
- douleur au QSD, douleur épigastrique
- céphalée, photophobie
- scotomes, vision floue
- oedème des mains
- convulsions
- Hyperréflexie
- Saignement vaginal
- Pétéchies
5 Investigation[modifier | w]
Protéinurie pour toute femme enceinte avec HTA (gestationnelle ou pré-existante)
- SMU aléatoire >300mg
- Collecte 24h - ration protéine/créatinine urinaire ≥ 0,3
Si protéinurie (donc prééclampsie)
- FSC, bilan de base
- SMU
- Enzymes hépatiques, bilirubine
- INR, temps de thrombine
- LDH
- Créatinine
- Albumine urinaire
6 Prise en charge[modifier | w]
6.1 Traitement de l'hypertension[modifier | w]
- Autant pour HTA gestationnelle que préexistante
- Cibler des TA entre 130-155/80-105 s'il n'y a pas de comorbidités ou 130-139/80-89 si comorbidités
- S'il n'y a pas de complications, suivi régulier et déclenchement à 37 semaines
- ASA 80mg DIE si FDR prééclampsie
6.1.1 Médicaments[modifier | w]
- Labetalol 100-400mg PO BID-TID ou 20mg IV puis 20-80mg IV q 30 min (max 300mg IV)
- Nifedipine XL 20-60mg PO DIE
- α-méthyldopa 250-500mg PO BID-TID
- Éviter ACEI, ARB, diurétique, prazosine, atenolol
6.2 Prééclampsie[modifier | w]
Surveillance à domicile si légère, hospitalisation si modérée-sévère
Si hospitalisation
- Traitement HTA comme pour HTA gestationnelle
- TA DIE
- Protéinurie+diurèse DIE
- Pesée 2X / semaine
- Bilan biologique régulier
- Écho de croissance foetale q 2 semaines et profil biophysique+TFR q 7 jours
- Déclenchement à 34-36 semaines
Si sévère ou HELLP
- Stabiliser et déclenchement immédiat
- Signes vitaux et évaluation neurologique q 1h
- Monitoring foetal continu
- Prévention d'éclampsie
- MgSO4 IV ad 24h en post-partum
- Éliminer syndrome de HELLP
6.3 Éclampsie[modifier | w]
- ABC
- O2 (pour traiter l'hypoxémie durant les convulsions)
- Décubitus latéral gauche
- Traitement médical aggressif de TA
- MgSO4 en première ligne, ensuite diazepam ou phenytoin
- Accouchement d'urgence, peu importe l'âge foetal
À surveiller avec MgSO4 : flushing, hyporéflexie, somnolence, dépression respiratoire/cardiaque, faiblesse, toxicité rénale si IR ou BCC concomitant
7 Suivi[modifier | w]
- La TA devrait se normaliser sous 2 semaines après l'accouchement.
- Un ATCD d'HTA gestationnelle ou de prééclampsie est un FDR de la prééclampsie. Les femmes devront être suivies en clinique de grossesse à risque pour les grossesses subséquentes.
8 Complications[modifier | w]
Syndrome de HELLP : complications de la prééclampsie
- H : Hémolyse
- EL : Elevated Liver enzymes
- LP : Low Platelets
Ultimement, l'éclampsie est une complication de la prééclampsie
9 Références[modifier | w]
Maxime Ouellet, Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p, p.31[1]
- ↑ (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc., (ISBN 978-1-927363-40-9), OB 23-25
