Hypertension artérielle obstétricale (approche clinique)

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Hypertension artérielle obstétricale
Approche clinique
Caractéristiques
Drapeaux rouges Douleur au QSD, douleur épigastrique, Céphalée, photophobie, Scotomes, vision floue, Oedème des mains, Convulsions
Informations
Terme anglais Hypertensive disorders of pregnancy
Autres noms Troubles hypertensifs de la grossesse
Spécialité Obstétrique

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[ Classe (v4) ]
Objectif du CMC
Troubles hypertensifs de la grossesse (9-1-4)

Les troubles hypertensifs de grossesse peuvent être vus comme un continuum commençant avec l'hypertension gestationnelle et évoluant vers l'éclampsie

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les convulsions éclamptiques se produisent en 0.5% des cas de prééclampsie léger et 2-3% des cas de prééclampsie modéré-sévère.

2 Étiologies[modifier | w]

  • HTA pré-existante : TA >140/90 présente avant la grossesse ou apparaissant dans les 20 premières semaines de grossesse
  • HTA gestationnelle : TA>140/90 apparaissant après les 20 semaines de grossesse sans protéinurie ou symptômes de syndrome de HELLP
  • Prééclampsie : HTA pré-existante ou gestationnelle et protéinurie ou symptômes de syndrome de HELLP
  • Éclampsie : prééclampsie + convulsions

3 Approche clinique[modifier | w]

3.1 Questionnaire[modifier | w]

Facteurs de risque
Condition Facteurs de risque
Hypertension gestationnelle Maternel
  • Primigravida
  • Nouveau partenaire
  • ATCD perso/fam d'HTA gestationnelle
  • DB
  • IRC
  • HTA chronique
  • Syndrome antiphospholipide
  • Extrêmes de l'âge maternel (<18 ans, >35 ans)
  • ATCD de mortinaissance ou de mort in utero

Foetal

  • Foetus avec RCIU ou oligohydramnios
  • Gestation multiple (grossesse gémellaire)
  • Hydrops foetal
  • Néoplasie trophoblastique gestationelle
Prééclampsie
  • Nulliparité
  • Prééclampsie pendant grossesse antérieur
  • ATCD fam de prééclampsie Extrêmes de l'âge maternel (<18 ans, >40 ans)
  • IMC élevé
  • HTA chronique
  • DB
  • IRC
  • Mx du tissu conjonctif ou vasculaire
  • Syndrome antiphospholipide
  • Foetus avec RCIU
  • Hydrops foetal
  • Abruptio placentae
Éclampsie FR prééclampsie

3.2 Examen clinique[modifier | w]

Chez toute femme avec de l'HTA gestationnelle on devrait évaluer:

  • Poids
  • CNS
    • Céphalée
    • Troubles visuels (vision floue, scotomes)
    • Photophobie
    • Tremblements
    • Irritabilité
    • Somnolence
    • Hyperréflexie
  • Hématologique
    • Saignement vaginal
    • Pétéchies
  • Hépatique
    • Douleur QSD/épigastre
    • Nausée ou vomissement sévère
  • Rénal
    • Urine (quantité et couleur)
  • Oedème des mains ou du visage

On devrait aussi évaluer le foetus:

  • Mouvement foetal
  • Rythme cardiaque foetal
  • Échographie pour croissance
  • Étude de flux Doppler
Examen clinique
Valeurs de TA Autres trouvailles
HTA pré-existante (avant la grossesse ou apparaissant avant 20 semaines) 140/90 nil
HTA gestationnelle (apparaissant après 20 semaines) nil
Pré-éclampsie Dlr QSD/épigastre

Oedème

-> Deux signes de sévérité

Éclampsie Convulsions

(généralement tonico-clonique), environ 60-75s

Hyperréflexie

4 Drapeaux rouges[modifier | w]

Tout symptôme mentionné dans histoire devrait faire songer à de la prééclampsie sévère:

5 Investigation[modifier | w]

Protéinurie pour toute femme enceinte avec HTA (gestationnelle ou pré-extistante)

  • SMU aléatoire >300mg
  • Collecte 24h - ration protéine/créatinine urinaire >0,7

Si protéinurie (donc prééclampsie)

  • FSC, bilan de base
  • SMU
  • Enzymes hépatiques, bilirubine
  • INR, temps de thrombine
  • LDH
  • Créatinine
  • Albumine urinaire

6 Prise en charge[modifier | w]

6.1 Traitement de l'hypertension[modifier | w]

  • Autant pour HTA gestationnelle que préexistante
  • Cibler des TA entre 130-155/80-105 s'il n'y a pas de comorbidités ou 130-139/80-89 si comorbidités
  • S'il n'y a pas de complications, suivi régulier et déclenchement à 37 semaines
  • ASA 80mg DIE si FDR prééclampsie

6.1.1 Médicaments[modifier | w]

  • Labetalol 100-400mg PO BID-TID ou 20mg IV puis 20-80mg IV q 30 min (max 300mg IV)
  • Nifedipine XL 20-60mg PO DIE
  • α-méthyldopa 250-500mg PO BID-TID
  • Éviter ACEI, ARB, diurétique, prazosine, atenolol

6.2 Prééclampsie[modifier | w]

Surveillance à domicile si légère, hospitalisation si modérée-sévère

Si hospitalisation

  • Traitement HTA comme pour HTA gestationnelle
  • TA DIE
  • Protéinurie+diurèse DIE
  • Pesée 2X / semaine
  • Bilan biologique régulier
  • Écho de croissance foetale q 2 semaines et profil biophysique+TFR q 7 jours
  • Déclenchement à 34-36 semaines

Si sévère ou HELLP

  • Stabiliser et déclenchement immédiat
  • Signes vitaux et évaluation neurologique q 1h
  • Monitoring foetal continu
  • Prévention d'éclampsie
    • MgSO4 IV ad 24h en post-partum
    • Éliminer syndrome de HELLP

6.3 Éclampsie[modifier | w]

  • ABC
  • O2 (pour traiter l'hypoxémie durant les convulsions)
  • Décubitus latéral gauche
  • Traitement médical aggressif de TA
  • MgSO4 en première ligne, ensuite diazepam ou phenytoin
  • Accouchement d'urgence, peu importe l'âge foetal

À surveiller avec MgSO4 : flushing, hyporéflexie, somnolence, dépression respiratoire/cardiaque, faiblesse, toxicité rénale si IR ou BCC concomitant

7 Suivi[modifier | w]

  • La TA devrait se normaliser sous 2 semaines après l'accouchement.
  • Un ATCD d'HTA gestationnelle ou de prééclampsie est un FDR de la prééclampsie. Les femmes devront être suivies en clinique de grossesse à risque pour les grossesses subséquentes.

8 Complications[modifier | w]

Syndrome de HELLP : complications de la prééclampsie

  • H : Hémolyse
  • EL : Elevated Liver enzymes
  • LP : Low Platelets

Ultimement, l'éclampsie est une complication de la prééclampsie

9 Références[modifier | w]

Maxime Ouellet, Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p, p.31[1]

  1. (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc., (ISBN 978-1-927363-40-9), OB 23-25