Hypertension artérielle en pédiatrie (approche clinique)

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Hypertension artérielle en pédiatrie (HTA)
Approche clinique
Caractéristiques
Informations
Terme anglais Hypertension in children
Spécialité Pédiatrie

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[ Classe (v3) ]
Objectif du CMC
Hypertension artérielle chez l'enfant (9-1-1)

L'hypertension pédiatrique se définit par une TA systolique ou diastolique dépassant le 95ème percentile pour l'âge, la taille et le sexe de l'enfant. La pré-hypertension, quant à elle, se situe entre les 90ème et 95ème percentiles correspondant aux caractéristique du jeune patient.[1][2] [note 1]

Contrairement à l'hypertension chez l'adulte, l'hypertension pédiatrique est plus souvent le fruit d'une cause secondaire; les causes rénales, notamment, doivent être investiguées. On peut toutefois raisonnablement penser à une hypertension primaire en l'absence de causes secondaires, particulièrement chez l'enfant plus âgé et chez l'enfant souffrant d'obésité.

1 Épidémiologie[modifier | w]

  • H>F
  • L'enfant obèse ou en surpoids est 2 à 3 fois plus à risque
  • Augmentation de la prévalence de la pré-hypertension au cours des 25 dernières années.

2 Étiologies[modifier | w]

Plusieurs facteurs de risque peuvent être en cause dans le développement de l'hypertension pédiatrique. Parmi ces facteurs, on compte[3]:

  • en hypertension primaire/essentielle: sexe masculin, histoire familiale positive, obésité, apnée du sommeil obstructive, enfant afro-américain, prématurité, petit poids à la naissance
  • en hypertension secondaire: histoire de maladie rénale, traumatisme abdominal, histoire familiale de maladies auto-immunes, cathétérisme au niveau de l'artère ombilicale.

Les étiologies sont à distinguer selon l'âge de l'enfant.

Étiologie selon l'âge[4][3]
Nouveau-né/nourrisson 1-10 ans 10 ans et plus
Néphropathies congénitales Néphropathie (congénitale, parenchymateuse, rénovasculaire, de reflux) Origine primaire (>85%)
Thrombose de l'artère rénale après installation d'un cathéther ombilical Coarctation de l'aorte Néphropathies
Sténose de l'artère rénale Désordre endocrinien Causes idem à l'enfant de 1 à 10 ans (bien que moins fréquentes)
Coarctation de l'aorte Néoplasie
Dysplasie bronchopulmonaire Origine primaire (15-30%)
Cause neurologique (ex. hémorragie intraventriculaire)
Désordre endocrinien (hyperplasie congénitale des surrénales, hyperthyroïdie...)
Néoplasie (neuroblastome, néphroblastome)
Étiologies par système[2]
Type d'étiologie Pathologie
Rénale
  • Dysplasie rénale
  • Glomérulonéphrite aigue/chronique
  • Néphrite associée au purpura de Schönlein-Henonch
  • Polykystose rénale
  • Pyélonéphrite chronique
  • Syndrome hémolytique et urémique (atypique)
  • Néphroblastome (tumeur de Wilms)
  • Uropathie obstructive
Endocrinienne
  • Hyperplasie congénitale des surrénales
  • Hyperthyroïdie
  • Maladie de Cushing
  • Neuroblastome
  • Phéochromocytome
Vasculaire
  • Coarctation de l'aorte
  • Neurofibromatose
  • Sténose/compression/thrombose de l'artère rénale
  • Vasculite (lupus, Wegener)
Neurologique
  • Convulsions
  • Hypertension intracrânienne (méningite, hémorragie cérébrale, trauma, tumeur...)
Toxique/médicamenteuse
  • Agonistes adrénergiques
  • Corticostéroïdes
  • Contraceptifs oraux
  • Sevrage d'antihypertenseurs
  • Intoxications (sympathicomimétiques, amphétamines, cocaïne, kétamine, phencyclidine)
Autres
  • Anxiété, douleur
  • Apnée du sommeil
  • Dysplasie bronchopulmonaire
  • Obésité

3 Physiopathologie[modifier | w]

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

4 Histoire[modifier | w]

À l'entrevue, il importe de rechercher à la fois une étiologie et une atteinte des organes cible (symptômes neurologiques, visuels, problèmes urinaires...).

Antécédents[5]
Trouvaille Penser à ...
Histoire périnatale
Cathétérisme de l'artère ombilicale Thrombose de l'artère rénale
Admission aux soins intensifs néonataux Cathétérismes, maladies congénitales
Antécédents personnels
Fièvre inexpliquées traitées avec antibiotiques à l'enfance Pyélonéphrites chroniques, méningite
Médicaments
Corticostéroïdes, sympathicomimétiques, utilisation antérieure d'antihypertenseurs Cause toxique/médicamenteuse
Habitus[3]
Trouvaille Penser à ...
Diète riche en sodium Hypertension essentielle
Sédentarité Hypertension essentielle
Abus de substance Cause toxique
Revue des systèmes[3]
Trouvaille Penser à ... Précision
Céphalées HTA symptomatique -
Fatigue ... -
Vision floue Atteinte d'organe cible Dommages rétiniens
Épistaxis HTA symptomatique -
Dyspnée Cause endocrinienne, vasculaire, douleur, anxiété -
Palpitations HTA symptomatique, cause endocrinienne, coarctation de l'aorte Penser au phéochromocytome (triade céphalées, diaphorèse, palpitations)
Flushing HTA symptomatique -
Caractéristiques sexuelles secondaires Cause endocrinienne Hyperplasie congénitale des surrénales
Oedème aux jointures Cause auto-immune -
Oedème Cause rénale -
Rash Cause infectieuse -
Perte de poids Cause endocrinienne Ex. hyperthyroïdie
Dysurie Cause rénale ou génitourinaire -
Hématurie/urine colorée Cause rénale Ex. glomérulonéphrite
Douleur aux flancs Cause rénale Ex. pyélonéphrite chronique
Énurésie secondaire Cause rénale -
TA membres supérieurs > TA membres inférieurs Coarctation de l'aorte

5 Examen clinique[modifier | w]

Pour obtenir une bonne mesure de la TA, il importe de choisir un brassard adapté à la taille de l'enfant. La longueur du brassard doit faire 80% de la circonférence de l'avant-bras, tandis que sa largeur doit mesure environ 40% de cette circonférence.[3]

Il est particulièrement important de prendre la TA aux quatre membres. Cela permet notamment de dépister la coarctation de l'aorte.

À l'examen clinique, il importe d'effectuer[5]:

  • Une évaluation de l'état de conscience
  • Un calcul de l'IMC
  • Un examen cardiaque
  • Une palpation des artères fémorales et recherche d'un souffle abdominal
  • Une palpation du foie
  • Un examen neurologique complet
  • Une recherche de signes de dysfonction endocrinienne (goître, exophtalmie, hirsutisme, vergetures)
  • Un fond d'oeil
  • Un examen des pouls périphériques
  • Une évaluation du statut perfusionnel

6 Drapeaux rouges[modifier | w]

Il importe de rechercher des symptômes pointant une urgence hypertensive.[5]

Symptômes neurologiques dénotant une urgence hypertensive:

  • céphalée
  • convulsions
  • symptômes neurologiques focaux
  • changement de l'état de conscience
  • troubles visuels

Symptômes cardiovasculaires dénotant une urgence hypertensive:

  • Sx d'infarctus du myocarde
  • Sx d'insuffisance cardiaque (oedème, dyspnée, palpitations, DRS...)

7 Investigation[modifier | w]

Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs Penser à ...
FSC, ions, urée, créat Fait partie du bilan de base Élévation de la créat, débalancements électrolytiques Cause rénale
Analyse et sédiment urinaire Fait partie du bilan de base Albuminurie, protéinurie, bactériurie, sang Cause rénale (pyélonéphrite chronique, néphropathie, obstruction...)
Radiographie pulmonaire Fait partie du bilan de base Épanchements aux bases, déformation de l'aorte Insuffisance cardiaque ou rénale, coarctation de l'aorte
ECG Fait partie du bilan de base anomalies à l'ECG Causes cardiaques
Échographie cardiaque Fait partie du bilan de base Malformation cardiaque, obstruction, flot anormal Causes cardiaques
Échographie doppler rénale Mesurer la taille des reins, étudier le flux artériel rénal, détecter une obstruction; pertinent notamment devant une TA très élevée Uropathie obstructive, reins hypertrophiés ou trop petits, sténose de l'artère rénale Cause rénale ou génitourinaire
Scintigraphie rénale Soupçon de néphropathie, soupçon de toxicité médicamenteuse Détecter des zones d'ischémie ou cicatrices rénales Cause rénale
Angiographie rénale Étalon d'or pour diagnostiquer une sténose de l'artère rénale Sténose de l'artère rénale Sténose de l'artère rénale
Dosage de rénine Deuxième intention, soupçon de cause rénale Élévation de la rénine Cause vasculaire rénale (valeur normale n'exclut pas le diagnostic)
Dosage d'aldostérone Deuxième intention, soupçon de cause rénale Élévation de l'aldostérone Hyperaldostéronisme primaire
TSH, T3, T4 Sx d'hyperthyroïdie TSH basse, T3 et T4 élevées Hyperthyroïdie
Métanéphrines sanguines et urinaires Recherche de phéochromocytome (triade palpitations, diaphorèse, céphalée) Élévation Phéochromocytome
Cortisol sérique Symptômes apparentés à un Cushing, prise de corticostéroïdes Élévation du cortisol Sx de Cushing
Bilan lipidique, HbA1c, test de tolérance orale au glucose, enzymes hépatiques Recherche de comorbidités (particulièrement en présence d'obésité) Élévation Sx métabolique, diabète
Polysomnographie Dépistage de l'apnée du sommeil Nombreuses pauses respiratoires Sx d'apnée du sommeil

8 Prise en charge[modifier | w]

En aigu[2]:

En cas d'urgence hypertensive, on traite selon la cause et la gravité de l'état. On commence généralement le traitement par l'administration d'un agent antihypertenseur, tel que:

  • Nifédipine (BCC)
  • Furosémide (diurétique)
  • Labétalol (alpha et bêta-bloquant)
  • Hydralazine (vasodilatateur artériolaire)
  • Clonidine (agoniste des récepteurs adrénergiques alpha-2)

En cas de crise hypertensive, on vise à réduire la tension artérielle moyenne du tiers de la diminution totale souhaitée durant les six premières heures, d'un autre tiers durant les 36 heures suivantes et d'un dernier tiers ensuite. Les agents recommandés sont les suivants:

  • Nitroprussiate de sodium (vasodilatateur artériolaire et veineux, courte demi-vie)
  • Nicardipine (BCC)
  • Labétalol (alpha et bêta-bloquant, utile en insuffisance rénale)

En chronique[5][2][3]: On vise une diminution de la tension artérielle sous le 95ème percentile.

  1. Hypertension primaire

En l'absence de causes secondaires, il peut être nécessaire de mettre en place des mesures non-pharmacologiques et pharmacologiques.

Mesures non-pharmacologiques:

  • Perte de poids (ou maintien d'un même poids alors que l'enfant grandit) si l'enfant souffre d'obésité
  • Augmentation de l'activité aérobique (minimum 5 blocs d'une heure par semaine)
  • Diminution du temps d'écran
  • Changements dans l'alimentation (réduction du sodium et des gras, élimination des boissons sucrées)
  • Arrêt tabagique ou arrêt d'exposition à la fumée secondaire
  • Cessation de l'alcool si applicable

Mesures pharmacologiques:

Chez le patient asymptomatique et sans dommages aux organes cible, des mesures pharmacologiques sont à considérer si l'hypertension persiste après 6 mois malgré l'implantation de mesures pharmacologiques. Les IECA, les BCC, les bêta-bloqueurs, les diurétiques et les ARA sont les agents à considérer en première ligne. Les IECA sont particulièrement recommandés en cas de diabète, de microalbuminurie ou de néphropathie entraînant une protéinurie.

2. Hypertension secondaire

Le traitement est choisi selon la cause sous-jacente. Notons que la nifédipine est réservée à l'HTA aigue, tandis que l'amlodipine est réservée à l'HTA chronique.

9 Suivi[modifier | w]

  • En pré-hypertension, l'enfant doit être évalué aux six mois.
  • Le suivi est plus rapproché en cas d'HTA ou en présence de symptômes.

10 Complications[modifier | w]

Il importe de recherche à chaque visite des atteinte des organes cibles, notamment:

  • Atteinte cardiaques (hypertrophie ventriculaire gauche)
  • Atteintes neurologiques
  • Atteintes rénales
  • Atteintes ophtalmologiques


11 Notes[modifier | w]

  1. Les valeurs de référence utilisées sont souvent celles du National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents, aussi disponibles aux annexes 10.1 et 10.2 du Dictionnaire de pédiatrie Weber.

12 Références[modifier | w]

  1. (en) National High Blood Pressure Education Program Working Groupe on High Blood Pressure in Children and Adolescents, « The Fourth Report on Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. », (consulté le 26 mars 2020)
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 Jean Turgeon, Catherine Hervouet-Zeiber et al., Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p., p. 1343-1346
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 et 3,5 (en) Chowdhury, Cozma et Chowdhury, Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam, Wolters Kluwer, , 758 p., p. 560
  4. Conseil médicale du Canada, Objectifs de l'EAMC - partie 1, Québec, 214 p., p. 22-23
  5. 5,0 5,1 5,2 et 5,3 (en) Mark Shafarenko et Tara Tofighi, Toronto Notes 2019, Toronto, , P74-P75