Hernie ombilicale pédiatrique

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Hernie ombilicale pédiatrique
Maladie
Caractéristiques
Signes Érythème cutané, Sensibilité abdominale, Bombement de l'ombilic au Valsalva, Masse abdominale péri-ombilicale, Réductibilité de la masse péri-ombilicale, Distension abdominale
Symptômes
Nausée, Érythème ombilical, Masse abdominale péri-ombilicale, Masse abdominale augmentée au valsava, Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Vomissement
Diagnostic différentiel
Hernie épigastrique, Hernie du cordon ombilical, Polype ombilical, Processus tumoral, Diasthésis des grands droits, Omphalocèle
Informations
Terme anglais Pediatric umbilical hernia
Autres noms hernie ombilicale congénitale
Wikidata ID Q73101722
Spécialités Pédiatrie, Chirurgie pédiatrique, Chirurgie générale, Médecine familiale

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La hernie ombilicale est le résultat d'une fermeture incomplète de l'aponévrose de l'anneau ombilical [1]. Il se présente comme un renflement au niveau de l'ombilic. C'est une constatation fréquente lors des visites de routine des bébés au cours des premiers mois de vie. Les nouveaux parents qui ne sont pas très familiers avec cette anomalie ont tendance à être très inquiets lorsqu'ils voient la voussure du nombril de leur bébé, particulièrement lorsque celle-ci augmente de volume lors des pleurs de l'enfant [2][3][4][5]. La hernie ombilicale pédiatrique est la seule hernie présente à la naissance qui peut guérir sans intervention chirurgicale [6].

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les hernies ombilicales sont fréquentes chez les enfants. On estime que 10 à 30% de tous les enfants blancs à la naissance sont touchés et cela diminue à 2 à 10% à un an, et ce, autant chez les garçons et que chez les filles [7][8]. Une hernie ombilicale est particulièrement fréquente chez les nourrissons afro-américains avec une incidence rapportée pouvant atteindre 26,6%, pour des raisons qui ne sont pas précisément comprises [9]. Elle est également plus fréquente chez les bébés prématurés et de faible poids à la naissance avec une incidence aussi élevée que 84% chez les nouveau-nés pesant 1000 à 1500 grammes tandis que l'incidence est de 20,5% chez ceux pesant 2000 à 2500 grammes [10][4].

2 Étiologies[modifier | w]

L'étiologie exacte est inconnue, mais la fermeture incomplète de l'anneau ombilical est impliquée [5][10]. Celui-ci se ferme généralement via la croissance des muscles grands droits et la fusion des couches aponévrotiques à la suite de la séparation du cordon ombilical [1]. Un échec ou un retard dans ce processus peut conduire à la formation d'une hernie ombilicale [10].

3 Physiopathologie[modifier | w]

Au cours du développement fœtal, l'anneau ombilical primitif apparaît dès la 4e semaine de gestation sur la face ventrale de l'embryon. Il contient des vaisseaux ombilicaux (une veine et deux artères), l'allantoïde, le canal vitellin, les vaisseaux vitellins et l'anse du mésogastre. Des changements permettront de former le cordon ombilical définitif à partir de l'anneau ombilical primitif, contenant désormais les vaisseaux ombilicaux entourés par la gelée de Wharton.

Les vaisseaux ombilicaux seront remplacés par une structure ligamentaire après la naissance. La fermeture de l'anneau ombilical résulte d'une interaction complète de biomécanismes : médialisation des muscles grands droits, fusion des aponévroses à la ligne blanche et contraction de l'orifice ombilical par les fibres élastiques des artères ombilicales oblitérées[6]. Une fermeture absente ou incomplète de l'anneau ombilical après la séparation du cordon ombilical peut conduire au développement d'une hernie ombilicale. De plus, l'ombilic représente également un point relativement faible de la paroi abdominale qui est sujet à une hernie en raison d'une augmentation de la pression intra-abdominale [11][5].

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Voici les principaux facteurs de risque [5][9][12]:

La technique de clampage du cordon ombilical à la naissance n'a pas d'impact sur la fermeture de l'anneau ombilical.

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Le tableau clinique est très simple et le diagnostic peut ne se faire qu'à l'aide du questionnaire et de l'examen physique. Les principaux symptômes décrits par les parents sont :

En cas d'incarcération de l'hernie ombilicale, les symptômes suivants peuvent être présents [9] :

4.3 Examen clinique[modifier | w]

La taille du défaut de hernie ombilicale doit être mesurée. L'élément le plus important est d'évaluer la souplesse de la hernie et sa réductabilité.

5 Examens paraclinique[modifier | w]

Dans la majorité des cas, aucun test n'est recommandé, un examen physique approfondi suffit pour poser le diagnostic et discuter de l'évolution commune de la maladie avec les parents concernés[6]. Bien que les hernies ombilicales pédiatriques soient une entité courante chez les nourrissons en bonne santé, elles sont également associées à certaines conditions spécifiques (énumérées dans les facteurs de risque), que le pédiatre ou le chirurgien pédiatrique doivent garder à l'esprit lors de l'évaluation d'un patient. Une échographie abdominale ou de surface n'est habituellement pas nécessaire, et encore moins une tomodensitométrie.

6 Approche clinique[modifier | w]

Lorsque le clinicien identifie une hernie ombilicale simple, il est important de distinguer les patients en bonne santé avec une hernie ombilicale isolée, des patients présentant une hernie ombilicale et d'autres caractéristiques syndromiques. Par exemple, une macroglossie ou une hypotonie, comme dans le cas de trisomies, doivent être évaluées, ce dernier groupe justifiant une évaluation plus approfondie [5]. Il est également important d'établir si l'hernie est compliquée puisque la prise en charge sera différente (réductabilité et souplesse).

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Voici les principaux diagnostics différentiels de l'hernie ombilicale pédiatrique [5]:

8 Traitement[modifier | w]

La réparation de la hernie ombilicale chez les nourrissons est généralement reportée en raison d'un faible taux de complications et la majorité des anomalies ombilicales seront fermées spontanément dans les 2 ans [13]. En effet, 80% des hernies ombilicales guérissent par elle-même et à 6 ans, entre 83% et 96% des hernies seront résorbées spontanément[6]. La conduite à tenir pour l'hernie ombilicale pédiatrique asymptomatique est une surveillance étroite jusqu'à l'âge de 4 à 5 ans et ensuite procéder à la réparation chirurgicale s'il y a absence de fermeture spontanée [4]. En effet, si le déficit est présent à 5 ans, seulement 50% des patients verront leur hernie guérir spontanément avant l'âge de 11 ans[6]. On suggère donc de réparer la hernie avant l'âge scolaire.

8.1 Indications chirurgicales[modifier | w]

Chez les enfants de moins de 5 ans, les indications chirurgicales sont les suivantes [14][15]:

  • épisode d'incarcération
  • augmentation de la taille avec le temps, soit > 3 cm de sortie
  • déficit ≥ 2 cm
  • défaut de ≥ 1,5 cm chez les enfants de > 2 ans (risque minimale de fermeture spontanée).

Certaines indications chirurgicales sont universelles :

  • incarcération
  • étranglement
  • rupture.

8.2 Technique chirurgicale[modifier | w]

La réparation de la hernie ombilicale est une chirurgie d'un jour réalisée sous anesthésie générale, avec une suture non résorbable oblitérant l'anneau ombilical par une incision transverse infra-ombilicale ou au sur le versant interne du rebord inférieur de l'ombilic afin de cacher le plus possible l'incision [6][10]. Le sac péritonéal est ensuite disséqué sur toute sa circonférence pour exposer les berges aponévrotiques. Le sac peut être retiré ou conservé (inversé) selon la grandeur du déficit. Les sutures interrompues non-résorbables (exemple : prolène) ou lentement résorbables (exemple : maxon ou PDS) 2-0 sont appliquées sur les aponévroses de façon transverse. Le derme est ensuite réapproximé avec des sutures résorbables de 3-0. Le derme peut être fixé à l'aponévrose sous-jacente en deux endroits pour lui donner un aspect plus naturel. L'ombilicoplastie peut être réalisée spécialement pour les personnes ayant une grande hernie ombilicale afin d'améliorer les résultats cosmétiques [6][10].

Le cerclage (points en bourse) n'est pas du tout recommandé.

9 Suivi[modifier | w]

Si le patient n'est pas opéré, un suivi clinique seul est recommandé jusqu'à fermeture du déficit. On recommande toutefois aux parents de vérifier la souplesse de la hernie, tenter de la réduire occasionnellement et d'évaluer l'intégrité de la peau à sa surface. S'il y a une détérioration d'un de ces éléments, le patient doit être réévalué par l'équipe traitante.

Si le patient a été opéré, un seul suivi post-opératoire est recommandé.

10 Complications[modifier | w]

Le taux de complication est inférieur à 1% et sont les suivantes[1] :

La plupart des études portant sur les complications des hernies ombilicales présentent un biais de sélection important car elles ne prennent en compte que les patients ayant subi une correction chirurgicale, laissant de côté une grande proportion de patients atteints d'hernies ombilicales qui n'ont jamais eu de complications. Le consensus demeure que le risque de complications d'une hernie ombilicale non réparée est très faible [9][16]. Le risque global d'incarcération est estimé à 0,07-0,3% [5][9].

Les réparations de hernie ombilicale ont un faible taux de complications postopératoires. Les complications comprennent[5][16] :

11 Évolution[modifier | w]

Tel que mentionné ci-haut, plusieurs études ont démontré que la fermeture spontanée est de plus de 80% à 1 an et 96% à 5 ans. Si le déficit est supérieur à 1,5 cm à 6 ans, le taux de guérison spontanée est très faible[6].

12 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 et 1,2 J. F. Densler, « Umbilical hernia in infants and children », Journal of the National Medical Association, vol. 69, no 12,‎ , p. 897 (ISSN 0027-9684, PMID 753938, Central PMCID 2537019, lire en ligne)
  2. Tiffany J. Zens, Andrew Rogers, Randi Cartmill et Daniel Ostlie, « Age-dependent outcomes in asymptomatic umbilical hernia repair », Pediatric Surgery International, vol. 35, no 4,‎ , p. 463–468 (ISSN 1437-9813, PMID 30430281, DOI 10.1007/s00383-018-4413-3, lire en ligne)
  3. Zachary S. Pallister, Lisa M. Angotti, Vivek K. Patel et Ashwin P. Pimpalwar, « Transumbilical repair of umbilical hernia in children: The covert scar approach », Journal of Pediatric Surgery, vol. 54, no 8,‎ , p. 1664–1667 (ISSN 1531-5037, PMID 30274709, DOI 10.1016/j.jpedsurg.2018.08.043, lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 et 4,2 Tiffany Zens, Peter F. Nichol, Randi Cartmill et Jonathan E. Kohler, « Management of asymptomatic pediatric umbilical hernias: a systematic review », Journal of Pediatric Surgery, vol. 52, no 11,‎ , p. 1723–1731 (ISSN 1531-5037, PMID 28778691, DOI 10.1016/j.jpedsurg.2017.07.016, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 et 5,9 Alexandre G. Troullioud Lucas, Sahned Jaafar et Magda D. Mendez, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083740, lire en ligne)
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 et 6,7 Holcomb, George W., III,, Murphy, J. Patrick,, St. Peter, Shawn D., et Gatti, John M.,, Holcomb and Ashcraft's pediatric surgery (ISBN 978-0-323-54976-9, 0-323-54976-4 et 978-0-323-54977-6, OCLC 1107667324, lire en ligne)
  7. J. Burcharth, M. S. Pedersen, H.-C. Pommergaard et T. Bisgaard, « The prevalence of umbilical and epigastric hernia repair: a nationwide epidemiologic study », Hernia: The Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery, vol. 19, no 5,‎ , p. 815–819 (ISSN 1248-9204, PMID 25840852, DOI 10.1007/s10029-015-1376-3, lire en ligne)
  8. L. Lassaletta, E. W. Fonkalsrud, J. A. Tovar et D. Dudgeon, « The management of umbilicial hernias in infancy and childhood », Journal of Pediatric Surgery, vol. 10, no 3,‎ , p. 405–409 (ISSN 0022-3468, PMID 1142052, DOI 10.1016/0022-3468(75)90104-9, lire en ligne)
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 et 9,5 Sophia A. Abdulhai, Ian C. Glenn et Todd A. Ponsky, « Incarcerated Pediatric Hernias », The Surgical Clinics of North America, vol. 97, no 1,‎ , p. 129–145 (ISSN 1558-3171, PMID 27894423, DOI 10.1016/j.suc.2016.08.010, lire en ligne)
  10. 10,0 10,1 10,2 10,3 et 10,4 Kirk Bowling, Natasha Hart, Phil Cox et Gandrapu Srinivas, « Management of paediatric hernia », BMJ (Clinical research ed.), vol. 359,‎ 10 19, 2017, j4484 (ISSN 1756-1833, PMID 29051195, DOI 10.1136/bmj.j4484, lire en ligne)
  11. Abdelmonem A. Hegazy, « Anatomy and embryology of umbilicus in newborns: a review and clinical correlations », Frontiers of Medicine, vol. 10, no 3,‎ , p. 271–277 (ISSN 2095-0225, PMID 27473223, DOI 10.1007/s11684-016-0457-8, lire en ligne)
  12. A. G. Evans, « The Comparative Incidence of Umbilical Hernias in Colored and White Infants », Journal of the National Medical Association, vol. 33, no 4,‎ , p. 158–160 (ISSN 0027-9684, PMID 20893033, Central PMCID 2624602, lire en ligne)
  13. C. J. Heifetz, Z. T. Bilsel et W. W. Gaus, « Observations on the disappearance of umbilical hernias of infancy and childhood », Surgery, Gynecology & Obstetrics, vol. 116,‎ , p. 469–473 (ISSN 0039-6087, PMID 13953353, lire en ligne)
  14. S. H. Walker, « The natural history of umbilical hernia. A six-year follow up of 314 Negro children with this defect », Clinical Pediatrics, vol. 6, no 1,‎ , p. 29–32 (ISSN 0009-9228, PMID 6016190, DOI 10.1177/000992286700600109, lire en ligne)
  15. J. A. Haller, W. W. Morgan, J. J. White et S. Stumbaugh, « Repair of umbilical hernias in childhood to prevent adult incarceration », The American Surgeon, vol. 37, no 4,‎ , p. 245–246 (ISSN 0003-1348, PMID 5580270, lire en ligne)
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  17. Benjamin Zendejas, Admire Kuchena, Edwin O. Onkendi et Christine M. Lohse, « Fifty-three-year experience with pediatric umbilical hernia repairs », Journal of Pediatric Surgery, vol. 46, no 11,‎ , p. 2151–2156 (ISSN 1531-5037, PMID 22075348, DOI 10.1016/j.jpedsurg.2011.06.014, lire en ligne)

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