Hernie discale

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1 Physiopathologie[modifier | w]

La hernie discale se produit lorsque le noyau gélatineux (nucleus pulposus) du disque intervertébral fait protrusion au travers de l’anneau de cartilage fibreux (annulus fibrosus) en raison d’une trop grande pression mécanique sur le noyau gélatineux. 

Même si les hernies peuvent se produire à tous les niveaux, ils sont plus fréquents au niveau cervical (C5-C6 ; C6-C7), puis lombaire (L4-L5 ; L5-S1), et finalement dorsal (rare).

2 Épidémiologie[modifier | w]

Typiquement, les hernies discales surviennent dans la trentaine ou dans la quarantaine alors que le noyau gélatineux est encore bien hydraté ; avec l’âge, les noyaux gélatineux se déshydratent et le risque de hernie discale diminue.

3 Sémiologie[modifier | w]

La sémiologie de la hernie discale est variable. Parfois, elle est carrément asymptomatique. Toutefois, elle peut devenir symptomatique lorsque la hernie comprime la racine nerveuse ou le canal vertébral (plus rarement). Dans cette situation, la douleur possède les caractéristiques suivantes :

  • douleur constante ;
  • d’apparition subite ;
  • irradie dans le dermatome correspondant ;
  • transfixiante, à type de brûlure/piqûre ;
  • s’accompagne parfois de paresthésies ou d’anesthésies. 

Par ailleurs, lorsque questionné sur les circonstances de survenue de ses symptômes, le patient rapporte qu’il soulevait une charge alors que le tronc était en flexion ou en torsion, qu’il a éternué ou qu’il effectuait un valsalva.

Les déficits musculaires se situent au niveau des myotomes correspondant à la racine nerveuse comprimée.

Ces déficits musculaires s’accompagnent à l’occasion d’une hyporéflexie, particulièrement si l’hernie est au niveau des racines S1 (réflexe achilléen), L3-L4 (réflexe rotulien), C5-C6 (stylo-radial et bicipital) et C6-C7-C8 (tricipital). 

4 Diagnostic et investigation[modifier | w]

Le diagnostic est clinique : l’anamnèse et l’examen physique sont suffisants. À l’examen physique, il faut prendre le temps d’évaluer tous les niveaux sensitifs, les forces segmentaires et les réflexes ostéotendineux. Certaines manœuvres de mobilisation musculo-squelettiques sont des incontournables : la manœuvre de Spurling (extension du cou, flexion latérale du cou, puis pousser sur le dessus de la tête pour écraser le disque, positif si reproduit les symptômes) pour les hernies cervicales et la manœuvre de Lasègue (patient en décubitus dorsal, élévation en extension de la jambe ipsilatérale à la douleur. Positif si reproduit les symptômes < 60° par rapport à l’horizontale. Pour distinguer d’une raideur au niveau des ischio-jambiers, abaisser légèrement la jambe par rapport au seuil douloureux, puis dorsifléchir le pied. Positif si reproduction des symptômes.) pour les hernies lombaires.

Si le diagnostic clinique est impossible, il faut procéder à une étude de conduction ou une imagerie (TDM, IRM). Toutefois, il faut insister sur le fait que ces tests supplémentaires sont nécessaires si et seulement si les résultats des examens cliniques sont flous ou sont, à l’inverse, très évocateurs d’une urgence chirurgicale. Autrement, l’attitude à adopter sera d’amorcer un traitement conservateur, d’offrir un suivi au patient et de lui expliquer les drapeaux rouges à surveiller à la maison (signes de la queue de cheval ou de sténose spinale).

Lorsque le clinicien suspecte une hernie discale, il doit toujours rechercher la présence du syndrome de la queue de cheval (décrit précédemment). Le patient ne rapportera pas toujours à son médecin les anesthésies en selle, l’incontinence ou les dysfonctions sexuels par lui-même, car ce sont des symptômes « gênants » : il faut donc impérativement les rechercher au questionnaire et à l’examen physique.

5 Traitement[modifier | w]

Dans la quasi-totalité des cas, le clinicien optera pour le traitement conservateur, avec une approche combinant l’analgésie, les anti-inflammatoires, les relaxants musculaires, la physiothérapie et les programmes d’exercices. Si l’analgésie ne fonctionne pas, il est possible de la substituer pour une corticothérapie de courte durée ou une injection stéroïdienne épidurale. Une référence en neurochirurgie est raisonnable dans une des circonstances suivantes : 

  • la douleur du patient est sévère et réfractaire au traitement conservateur ;
  • des signes de dénervation sont objectivables ;
  • les déficits neurologiques sont progressifs ou sévères ;
  • le niveau fonctionnel du patient est affecté de manière significative ;
  • une sténose spinale est suspectée ou visualisée à l’imagerie ;
  • le syndrome de la queue de cheval est diagnostiqué.

Cependant, il faut savoir qu’il est possible de trouver fortuitement à l’imagerie des hernies discales relativement sévères chez des patients asymptomatiques. Conséquemment, il faut toujours corréler les trouvailles diagnostiques à la clinique, sans quoi on pourrait traiter des patients inutilement. En effet, aucun traitement n’est nécessaire chez le patient asymptomatique.

6 Sources[modifier | w]