Entorse aiguë de la cheville

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Entorse aiguë de la cheville
Classe de maladie
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Terme anglais Entorse aiguë de la cheville

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L'entorse aiguë de la cheville est un problème courant à l'urgence et en soins primaires. L'entorse aiguë de la cheville peut entraîner une morbidité à court terme importante, des blessures récurrentes et une instabilité fonctionnelle si non traitée. Une évaluation et des traitements initiaux appropriés peuvent réduire la probabilité de ces complications.[1][2][3][4]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les femmes et les individus qui participent aux sports de raquette et sports d'équipe sont plus sujets aux entorses de cheville. Les entorses à la cheville récurrentes peuvent également augmenter le risque de blessures ultérieures à la cheville. Les sports de "stop and go" ainsi que ceux associés à des sauts et le port souliers à crampons peuvent aussi augmenter les risques de blessures.

2 Étiologies[modifier | w]

Les entorses de cheville se produisent lorsqu'il y a étirement ou déchirure microscopique des ligaments de la cheville en raison d'une surcharge de ces ligaments. Ce mécanisme peut également entraîner des ruptures tendineuses complètes et des fractures de la cheville et du pied.[4]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Ligaments de la cheville

L'articulation de la cheville (mortaise) est composée du tibia, de la fibula et du talus. L'articulation est stabilisée par trois systèmes ligamentaires :

  • le complexe ligamentaire latéral ;
  • le ligament deltoïde médial ;
  • les ligaments syndesmotiques.

La blessure à la cheville la plus courante se produit avec l'inversion de la cheville et la mise en tension du complexe ligamentaire latéral. Les trois ligaments qui composent ce complexe sont le ligament talofibulaire antérieur (LTFA), le ligament calcanéofibulaire (LCF) et le ligament talofibulaire postérieur (LTFP). Ces ligaments ont tendance à être blessés dans cet ordre; le ligament talofibulaire antérieur étant le plus souvent blessé.

Le LTFA est le ligament le plus faible du complexe ligamentaire latéral et environ 70% des entorses latérales de la cheville n'impliquent que ce ligament. Le ligament talofibulaire postérieur est blessé de façon inhabituelle.[4]

Le ligament deltoïde médial est le plus fort des ligaments de la cheville et a tendance à être blessé par des blessures par éversion. Les ligaments syndesmotiques tibiofibulaires distaux lient le tibia et la fibula et les blessures à ce complexe sont nommées « entorses de la cheville haute ». Ce type d'entorse est beaucoup moins fréquent que les autres entorses et nécessite un traitement légèrement différent. [5][6] Compte tenu de la force nécessaire pour blesser ce complexe ligamentaire, ces blessures sont nettement rares dans la population générale et ont tendance à se produire principalement chez les athlètes de compétition. Le mécanisme le plus courant de blessures élevées à la cheville est la rotation externe avec ou sans flexion dorsale de la cheville.[4]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire[modifier | w]

Lors de l'évaluation d'une blessure à la cheville, le clinicien doit obtenir un historique du mécanisme de la blessure ce qui facilitera la prise en charge. Le clinicien doit rechercher si la blessure impliquait une inversion, une éversion, une tension de rotation ou un contact direct, et devra prendre en compte les antécédents des blessures à la cheville et la capacité du patient à supporter la mise en charge après la blessure.

4.2 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique doit comprendre une inspection, une palpation et des tests fonctionnels. Chacun des trois ligaments latéraux doit être palpé aux aspects antérieur (LTFA), inférieur (LCF) et postérieur (LTFP) des malléoles latérales.

La cheville médiale doit également être palpée ainsi que la fibula en entier. Une blessure sévère à la cheville implique généralement une éversion de la cheville, qui perturbe la syndesmose et une fracture de la fibula proximale (fracture de Maisonneuve). Le pied doit également être palpé pour les blessures associées, en particulier au-dessus de la base du cinquième métatarse et au-dessus de l'os naviculaire (pied médian proximal). [4] Il est important de palper la cheville à ces endroits particuliers, car ils sont nécessaires à l'application de la règle de la cheville d'Ottawa. [7][1]

La preuve d'une entorse syndesmotique peut être obtenue avec le test de compression et le test de stress de rotation externe. Un test de compression positif entraîne une douleur dans la région de la syndesmose tibiofibulaire lorsque le mollet est comprimé et libéré. Pour effectuer le test de contrainte de rotation externe, faites pivoter extérieurement le pied en dorsiflexion. La douleur liée à cette manœuvre est un résultat positif et suggère une entorse syndesmotique.[4]

La stabilité du LTFA peut être évaluée avec le test du tiroir antérieur de la cheville. Ceci est réalisé en stabilisant d'une main le calcanéum et le talus sur la surface d'examen, avec le pied à 20 degrés de flexion plantaire, l'examinateur pousse en postérieur le tibia et la fibula. Une translation postérieure de la jambe supérieure à 1 cm par rapport à la jambe non blessée suggère une laxité ligamentaire et un test du tiroir antérieur positif. [4]

Le test d'inclinaison talaire évalue également les laxités des ligaments latéraux de la cheville, en particulier la laxité ligamentaire calcanéofibulaire. Le test est effectué en stabilisant la jambe distale dans une position neutre pendant que l'examinateur inverse la cheville. Le degré d'inversion est comparé à la cheville non blessée. Le test d'inclinaison du talon et le test du tiroir antérieur peuvent être faussement négatifs peu de temps après la blessure en raison de douleurs et de spasmes musculaires.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Les radiographies sont typiquement normales dans une entorse de la cheville.

Cependant, les règles de la cheville d'Ottawa sont sensibles pour prédire quels patients souffrant de blessures à la cheville ont besoin de radiographies afin exclure les fractures chez les adultes et les enfants de plus de cinq ans.[8][4]

Les règles de la cheville d'Ottawa suggèrent que des radiographies de la cheville devraient être obtenues dans le contexte de la douleur dans la région malléolaire et dans l'un des cas suivants : [4]

  • Sensibilité sur le bord distal postérieur ou les 6 derniers cm de la malléole latérale (Fibula)
  • Sensibilité sur le bord distal postérieur ou les 6 derniers cm de la malléole médiale (Tibia)
  • Incapacité de supporter la mise en charge immédiatement après la blessure ou sur une distance de quatre pas au moment de l'évaluation.

Une radiographie est indiquée chez les patients souffrant de douleur au milieu du pied et présentant l'une des caractéristiques suivantes : [4]

  • Sensibilité de la base du cinquième métatarse
  • Sensibilité sur l'os naviculaire
  • Incapacité de supporter la mise en charge immédiatement après la blessure ou sur une distance de quatre pas au moment de l'évaluation.

Ces règles ne doivent pas être utilisées en présence d'une blessure distractrice, d'une intoxication, de conditions provoquant une diminution de la sensation des membres inférieurs et de celles souffrant d'un traumatisme crânien ou d'autres conditions qui rendraient la coopération difficile.

Les règles de la cheville d'Ottawa se sont avérées n'avoir qu'une spécificité modérée, mais une sensibilité élevée aux fractures de la cheville. Moins de 2 % des patients chez qui aucune imagerie n'était recommandée par ces règles se sont révélés avoir une fracture.[4]

Une série typique de radiographie de la cheville comprendrait des vues antéropostérieure, latérale et de la mortaise. Les vues standards de radiographie du pied incluent les vues antéropostérieure, latérale et oblique.

6 Approche clinique[modifier | w]

Une fracture importante qui peut être confondue avec une entorse de cheville est la fracture de Maisonneuve. Cette blessure survient généralement avec une blessure par éversion qui se traduit par une déchirure du ligament deltoïde ou une fracture malléolaire médiale. L'éversion forcée provoque une perturbation complète de la syndesmose tibiofibulaire et une fracture de la fibula proximale. Cette blessure implique donc une perturbation complète de la stabilité ligamentaire de la cheville nécessitant ainsi une fixation chirurgicale. En l'absence d'une fracture malléolaire médiale, la perturbation associée de la mortaise de la cheville peut ne pas être évidente sur la radiographie et les films de la cheville peuvent être tout à fait normaux. Les vues en mise en charge de la cheville devraient montrer une mortaise élargie, mais elles ne sont souvent pas obtenues à moins qu'un indice élevé de suspicion ne soit maintenu. La sensibilité du mollet proximal devrait également faire soupçonner cette blessure. En cas de suspicion, des radiographies du tibia et de la fibula doivent être obtenues.

7 Traitement[modifier | w]

La prise en charge initiale des entorses de cheville comprend le protocole PRICE (protection, repos, glace, compression et élévation). Le repos de la cheville blessée pendant les 72 premières heures, suivi d'une reprise progressive de l'activité, selon tolérance, est une approche raisonnable. Initialement, des béquilles peuvent être utilisées, si nécessaire, pour le confort. Comparé à l'immobilisation, il a été constaté que la mise en charge précoce avec support (bandage élastique, attelle, "taping" ou autre source de soutien externe) améliore le retour au sport, le retour au travail, l'enflure persistante, l'amplitude des mouvements et la satisfaction du patient.

La compression peut être obtenue avec un bandage élastique, tout support de cheville à lacets ou une attelle semi-rigide ou gonflable. L'élévation de la cheville blessée au-dessus du niveau du cœur aussi fréquemment que possible pendant les 24 à 48 premières heures peut réduire l'enflure associée à la blessure. La gamme d'exercices de mouvement peut être lancée lorsque la douleur et l'œdème disparaissent.

L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (idéalement 48 à 72 heures post blessure pour ne pas nuire à la réaction inflammatoire nécessaire au processus de guérison[9]) ou de l'acétaminophène peuvent être utilisés pour l'analgésie.[4] Une référence en physiothérapie afin d'obtenir une évaluation complète et la prescription d'un programme supervisé basés sur l'exercice sont préférés aux modalités passives, car ils stimulent le rétablissement de la stabilité fonctionnelle des articulations.[9]

Les patients présentant des signes de laxité ligamentaire doivent être immobilisés, recevoir des béquilles pour permettre la déambulation sans mise en charge sur la cheville blessée, et orientés vers un spécialiste de la médecine du sport, un physiothérapeute ou un chirurgien orthopédiste. La chirurgie doit être réservée aux cas qui ne répondent pas à un traitement complet et basé sur l'exercice.[9] Les patients soupçonnés d'avoir des souches complexes syndesmotiques doivent également être référés puisque ces blessures sont souvent associées à une récupération prolongée.[4]

Les entorses de cheville légères à modérées se rétablissent généralement en 7 à 15 jours et récupèrent généralement presqu'entièrement avec un programme d'exercices supervisés. Les symptômes persistants au-delà de cette période devraient entraîner une réévaluation. Tous les symptômes doivent être résolus avant de reprendre le sport. Pour les athlètes hautement compétitifs, une réévaluation par un médecin du sport ou un physiothérapeute est raisonnable avant de retourner au jeu afin d'assurer une récupération complète et éviter les blessures récurrentes et l'instabilité chronique de la cheville. Les orthèses de cheville (attelles lacées) doivent être considérées comme une option efficace pour aider la prévention des entorses latérales récurrentes de la cheville.[9]

8 Complications[modifier | w]

  • Douleur chronique à la cheville[4]
  • Instabilité chronique de la cheville[4]
  • Ostéoarthrose de la cheville[10]

Les conséquences associées aux entorses latérales de la cheville, l'instabilité chronique et l'arthrose de la cheville sont similaires et englobent des altérations de la structure de l'articulation de la cheville (par exemple, laxité ligamentaire, défauts de position, etc.) et affectent aussi la fonction sensorimotrice responsable du bon fonctionnement de l'articulation (par exemple le contrôle postural, démarche, proprioception etc.)[10]

9 Références[modifier | w]

  1. Christos Koutras, Stavros A. Antoniou, Marcus Jäger et Hansjoerg Heep, « Acute Injuries Sustained By Racing Drivers: A Cross-Sectional Study », Acta Orthopaedica Belgica, vol. 83, no 4,‎ , p. 512–520 (ISSN 0001-6462, PMID 30423656, lire en ligne)
  2. Michael Swords, Jean Brilhault et Andrew Sands, « Acute and Chronic Syndesmotic Injury: The Authors' Approach to Treatment », Foot and Ankle Clinics, vol. 23, no 4,‎ , p. 625–637 (ISSN 1558-1934, PMID 30414657, DOI 10.1016/j.fcl.2018.07.007, lire en ligne)
  3. Kim Slater, « Acute Lateral Ankle Instability », Foot and Ankle Clinics, vol. 23, no 4,‎ , p. 523–537 (ISSN 1558-1934, PMID 30414650, DOI 10.1016/j.fcl.2018.07.001, lire en ligne)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 et 4,14 (en) Melanson Sw et Shuman Vl, « Acute Ankle Sprain », sur PubMed, 2020 jan (PMID 29083595, consulté le 26 juin 2020)
  5. Kenneth J. Hunt, Phinit Phisitkul, Joseph Pirolo et Annunziato Amendola, « High Ankle Sprains and Syndesmotic Injuries in Athletes », The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 23, no 11,‎ , p. 661–673 (ISSN 1940-5480, PMID 26498585, DOI 10.5435/JAAOS-D-13-00135, lire en ligne)
  6. S. Rammelt et P. Obruba, « An update on the evaluation and treatment of syndesmotic injuries », European Journal of Trauma and Emergency Surgery: Official Publication of the European Trauma Society, vol. 41, no 6,‎ , p. 601–614 (ISSN 1863-9941, PMID 26037997, DOI 10.1007/s00068-014-0466-8, lire en ligne)
  7. Lucas M. Bachmann, Esther Kolb, Michael T. Koller et Johann Steurer, « Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review », BMJ (Clinical research ed.), vol. 326, no 7386,‎ , p. 417 (ISSN 1756-1833, PMID 12595378, Central PMCID PMC149439, DOI 10.1136/bmj.326.7386.417, lire en ligne)
  8. G. M. M. J. Kerkhoffs, B. H. Rowe, W. J. J. Assendelft et K. Kelly, « Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults », The Cochrane Database of Systematic Reviews, no 3,‎ , CD003762 (ISSN 1469-493X, PMID 12137710, DOI 10.1002/14651858.CD003762, lire en ligne)
  9. 9,0 9,1 9,2 et 9,3 Gwendolyn Vuurberg, Alexander Hoorntje, Lauren M. Wink et Brent F. W. van der Doelen, « Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline », British Journal of Sports Medicine, vol. 52, no 15,‎ , p. 956 (ISSN 1473-0480, PMID 29514819, DOI 10.1136/bjsports-2017-098106, lire en ligne)
  10. 10,0 et 10,1 Erik A. Wikstrom, Tricia Hubbard-Turner et Patrick O. McKeon, « Understanding and treating lateral ankle sprains and their consequences: a constraints-based approach », Sports Medicine (Auckland, N.Z.), vol. 43, no 6,‎ , p. 385–393 (ISSN 1179-2035, PMID 23580392, DOI 10.1007/s40279-013-0043-z, lire en ligne)

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