Dysurie, pollakiurie, urgenturie, pyurie (approche clinique)

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Dysurie, pollakiurie, urgenturie, pyurie
Approche clinique
Bladder Stone 08783.jpg
Lithiase vésicale
Caractéristiques
Étiologies Urétrite, Prostatite, Vaginite, Cystite, Lithiase urinaire, Pyélonéphrite, Cystite interstitielle, Cervicite
Drapeaux rouges Fièvre, Douleur aux flancs, Manipulation urinaire récente, Immunosuppression, Épisodes récurrents, Malformation de l’arbre urinaire, Début soudain de la dysurie, Jeune âge
Complications Sepsis, Insuffisance rénale chronique, Rétention urinaire, Pyélonéphrite, Incontinence urinaire (symptôme)
Informations
Spécialités Urologie, gynécologie

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[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Dysurie, mictions fréquentes et urgentes, pyurie (110-1)

La dysurie, pollakiurie, urgenturie et pyurie sont une collections de symptômes fréquents de cystite bactérienne:

  • La dysurie est un symptôme de douleur et / ou de brûlure, de picotement ou de démangeaison de l'urètre ou du méat urétral lors de la miction[1][2].
  • La pollakiurie se définit comme le besoin d'uriner fréquemment pendant la journée et/ou la nuit (nycturie), avec un volume urinaire normal ou inférieur à la normale. Cette sensation n'est souvent pas soulagée par la vidange urinaire [3].
  • L'urgenturie est la sensation d'un besoin urgent d'uriner[3].
  • La pyurie est la présence de pus macroscopique dans l'urine, la rendant opaque et nauséabonde.
  • La leucocyturie est la présence de ≥ 8 globules blancs/mcL d'urine non centrifugée, ou de 2 à 5 globules blancs/champ à fort grossissement dans le sédiment centrifugé.[4]

Ils peuvent parfois signifier l'atteinte d'un autre organe, comme l'urètre ou l'appareil génital ou impliquer une étiologie qui n'est pas infectieuse.

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'une des causes les plus courantes de dysurie est l'infection des voies urinaires. Elles sont une pathologie courante qui ont un taux de prévalence élevé, celles-ci touchent:

  • 30 % des femmes au cours de leur vie
  • 20 % de celles-ci auront une récidive(s) [5]
Infections urinaires basses[5]
Facteurs de risques Facteurs protecteurs
  • Uretère court chez la femme
  • Relations sexuelles (cystite lune de miel chez la femme)
  • Ménopause (Hypœstrogénisme)
  • pH vaginal moins acide
  • Diabète mellitus
  • Reflux vésico-urétéral
  • Troubles de la vidange vésicale
  • Longueur de l'urètre chez l'homme
  • Sécrétions de la prostate
  • pH vaginal acide aide et lactobacilles
  • Osmolarité urinaire élevée
  • Vidange vésicale efficace
  • Immunoglobulines

2 Étiologies[modifier | w]

Étiologies[6][7]
Catégorie Pathologie Physiopathologie
Étiologies infectieuses Cystite
  • Infection de la vessie/de l’appareil urinaire inférieur
  • Pathogènes les plus fréquents :
    • E. Coli (80%)
    • Klebsiella pneumoniae (10%)
    • Enterococcus
    • Proteus mirabilis (5%)
    • S. saprophyticus (5-10%)
Pyélonéphrite
  • Infection du parenchyme rénal / appareil urinaire supérieur
  • Physiopathologie
    • Infection ascendante provenant de l'appareil urinaire inférieur (surtout gram -)
    • Voie hématogène (surtout gram +)
  • Pathogènes les + fréquents
    • Gram + : Enterococcus faecalis, S. Aureus, S. saprophyticus
    • Gram - : E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter
Cervicite
  • Infection du col de l'utérus
  • Pathogènes + fréquents
    • Chlamydia trachomatis
    • Neisseria gonorrhoeae
Urétrite
  • Infection de l'urètre
  • Pathogènes + fréquents
    • Chlamydia trachomatis
    • Neisseria gonorrhoeae
Prostatite bactérienne aigue/ chronique
  • Infection de la prostate
  • Pathogènes les plus fréquents (KEEPS)
    • Kelbsiella pneumoniae
    • E. Coli
    • Enterococcus
    • Proteus mirabilis
    • S. saprophyticus
Vulvo-Vaginite
  • Infection vaginale
  • Types
    • Vaginite à Candida
      • Candida albicans (90%)
      • Candida glabrata (‹ 5 %)
      • Candida tropicalis (‹ 5 %)
    • Vaginose bactérienne
      • Gardnerella vaginalis
      • Mycoplasma hominis
      • Anaerobes : Prevotella, Mobiluncus, Bacteroides
    • Vaginite à Trichomonas vaginalis
Étiologies non-infectieuses Traumatisme
  • Plusieurs causes
    • Cystite de la lune de miel : cystite secondaire à des relations sexuelles répétées
    • Instumentation et cathétérisation
    • Abus sexuels
    • Vélo, équitation
Tumeur vésicale
  • Carcinome urothélial (90%)
  • Carcinome épidermoïde (5-7%)
  • Adénocarcinome (1%)
Lithiase urinaire
  • Lithiases calcique
  • Lithiases uriques
  • Lithiases mixtes
  • Lithiases infectieuses
  • Lithiases cystinique
Cystite interstitielle
  • Sensation désagréable (inconfort, douleur, pression) perçue comme associée à la vessie ou à des symptômes du bas appreil urinaire, persistant depuis plus de 6 semaines en absence d'infection ou d'autre cause indentifiable
Cystite radique /

Cystite chimique

  • Inflammation vésicale secondaire à un traitement de radiothérapie/ chimiothérapie

3 Physiopathologie[modifier | w]

Le mécanisme pathophysiologique de la dysurie dépend de l'étiologie. La dysurie due à des causes inflammatoires telles que l'infection des voies urinaires résulte de la contraction des muscles de la vessie et du péristaltisme de l'urètre, entraînant le contact de l'urine avec la muqueuse enflammée. Ce contact provoque une stimulation des nerfs sensoriels et des récepteurs de la douleur et provoque des douleurs accompagnées de brûlures, de picotements ou de démangeaisons. La sensibilité de ces récepteurs peut être augmentée au cours des processus inflammatoires ou neuropathiques. Parfois, une inflammation des organes environnants tels que le côlon peut parfois entraîner une dysurie. La dysurie due à des causes non inflammatoires telles que des calculs, une tumeur, un traumatisme ou un corps étranger peut résulter non seulement de l'irritation de la muqueuse urétrale ou de la vessie, mais peut également résulter d'une diminution de la capacité et de l'élasticité de la vessie, ce qui peut entraîner une urgence urinaire ou une incontinence.[6][8]

4 Approche clinique[modifier | w]

Les antécédents concernant les facteurs de risque tels que la grossesse, la possibilité de calculs, de traumatismes, de tumeurs, une intervention urologique récente et la possibilité d'obstruction urologique méritent d'être examinés. Les antécédents du patient doivent inclure des informations concernant les symptômes associés tels que fièvre, frissons, douleurs au flanc, lombalgie, nausées, vomissements, douleurs articulaires, hématurie, nycturie, urgence, fréquence et incontinence. Chez les patients âgés, le symptôme le plus courant d'infection des voies urinaires est la confusion. [6]

Le clinicien doit également rechercher des signes physiques de fièvre, de sensibilité directe au niveau de la vessie et de douleurs articulaires. Les signes physiques d'augmentation de la température, d'augmentation du pouls, d'hypotension en présence de dysurie peuvent indiquer une infection systémique. Une obstruction urologique due à des calculs ou à une tumeur peut entraîner des signes d'hématurie, une diminution de la miction et des spasmes de la vessie. Toutes ces découvertes physiques doivent être soigneusement recherchées lors de l'obtention de l'historique. L'histoire de l'activité sexuelle récente est cruciale. Chez les femmes, il est essentiel de prendre des antécédents concernant les plaintes de pertes vaginales, les antécédents de menstruation et si la patiente utilise une contraception. [7][9] Les hommes peuvent présenter des symptômes différents de ceux des femmes et peuvent avoir des douleurs périnéales ou des symptômes obstructifs avec dysurie, ce qui pourrait être causée par la prostatite.[10][6]

4.1 Questionnaire[modifier | w]

Questionnaire
Section du questionnaire Questions Éléments importants
Identification du patient Sexe
  • Femme
    • Cystites plus fréquentes chez F
    • Cervicite
    • Vulvo-vaginite
    • 90 % des cas de cystite interstitielle sont des F
  • Homme
    • Urétrite
    • Prostatite
    • Cancer vésical plus fréquent chez H avec ratio de 3 : 1
    • Lithiases vésicales plus fréquent chez H avec ratio de 2 : 1
Âge
  • 15-25 A
    • Groupe avec incidence le plus élevé pour infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae
    • Augmentation des cystites "lune de miel" chez F
  • 30-50 A
    • Pic d'incidence des lithiases urinaires
    • 40 A → Âge moyen au dx de cystite interstitielle
  • 65 A
    • Âge moyen au moment du diagnostic de cancer vésical
Origine ethnique
  • Égypte, Moyen-Orient
    • Exposition possible au parasite Schistosoma haematobium
Emploi
  • Carcinome urothélial
    • Corrélation positive avec emploi dans:
      • Industries de produits chimiques, de caoutchouc, de pétrole, de cuire, d'aluminium
      • Imprimeries
      • Coiffeurs, peintres (utilisation de solvants)
Antécédents personnels Antécédent de cystite
  • Penser à
    • Récidive vs récurrence de cystite
    • Pyélonéphrite
    • Cystites à répétition (irritation chronique) sont un facteur de risque pour le carcinome épidermoïde
    • Cystites causées par pathogènes capables d'hydrolyser l'urée (Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, Mycoplasma, S. aureus) peuvent entrainer des lithiases vésicales
Antécédent d'ITSS ou comportement sexuel à risque
  • Cervicite
  • Urétrite
  • Prostatite chez H ≤ 35 A
Antécédent de vulvovaginite
  • Récidive de vulvo-vaginite
Antécédent de lithiases vésicales
  • Récidive de lithiase
  • Lithiases vésicales fréquentes (irritation chronique) sont un facteur de risque pour le carcinome épidermoïde
Maladies héréditaire
  • Lithiases associées avec
    • Acidose rénale tubulaire
    • Déficience en G6PD
    • Cystinurie, Xanthinurie, Oxalurie
Autres problèmes de santé
  • Lithiases associées avec conditions médicales suivantes
    • IBD, goutte, diabète
    • Conditions entrainant hypercalcémie (Hyperparathyroidie, Syndrome de lyse tumorale, Sarcoïdose, Histoplasmose)
Chirurgicaux Chirurgie pelvienne récente

Chirurgie avec instrumentation de l'appareil urinaire

Médicaments
  • Lithiases associées avec prise de
    • Diurétiques de l'anse (furosémide)
    • Acetazolamide
    • Topiramate
    • Zonisamide
    • Indinavir
    • Acyclovir
    • Sulfadiazine, triamterene
Allergies Syndrome de Behçet (rare)
Habitudes de vies Habitudes alimentaires / Poids/sommeil
  • Éveils nocturnes fréquents pour uriner (nycturie)
  • Lithiases associées avec
    • Hydratation pauvre
    • Excès vitamine C, oxalate, purines, calcium
    • Obésité (IMC ≥ 30)
Tabac/Alcool/Drogues T: Paquets/années (cancer de la vessie)

A: Quantifier

D: Ketamine (associée à syndrome ressemblant à cystite interstitielle)

HMA Provoqué/pallié Provoqué par relation sexuelle (spermicide, condom, lubrifiant)
Qualité/Quantité Lourdeur (Cystite)

Brûlure (gonorrhée)

Région Sus-pubienne (Cystite)

Flanc unilatéral (pyélonéphrite)

Gland (balanoposthite)

Vagin (Vulvo vaginite, vaginite atrophie)

Irradiation: aine, région testiculaires, lèvres du vagin (collique néphrétique)

Symptômes Rechercher les symptômes orientant vers le diagnostic différentiel (Voir Tab 4)
Temps
  • Temps depuis apparition des symptômes
  • Localisation de la douleur dans la miction :
    • Pire au début (urétrite, ex : gonorrhée, chlamydia)
    • Pire à la fin (cystite, prostatite)

4.1.1 Revue des systèmes[modifier | w]

Questionnaire systémique du diagnostic différentiel de la dysurie[11] [12][13]
Généraux Fièvre, frissons, perte de poids, perte d’appétit, sudation nocturne, Fatigue, No/Vo
Urinaires Pollakiurie, polyurie, urgenturie, incontinence urinaire, hématurie, odeur d’ammoniac
Voies urinaires basses Diminution de la majestée du jet, Vidance incomplète, douleur sus-pubienne
Génitaux Leucorrhée, écoulement urétral, douleurs génitales, prurit génital, dyspareunie
Inflammatoires Douleurs articulaires, aphtes buccaux, symptômes visuels, diarrhée (arthrite réactionnelle)
Métaboliques Sx de Diabète mellitus ou d'hypocalcémie
Psychologiques Autres plaintes d’allure somatique

4.1.2 Éléments spécifiques en fonction de l'étiologie[modifier | w]

Les éléments spécifiques du questionnaire en fonction de l'étiologie[11][12][13]:

  • Cystite: pollakiurie, urgenturie, Sensibilité sus-pubienne,parfois hématurie ou urine malodorante
  • Cervicite: Écoulement du col, Dyspareunie, (relations sexuelles non-protégées à l'histoire)
  • Prostatite: Symptômes obstructifs, douleur à l'éjaculation possible
  • Urétrite: Écoulement visible, (relations sexuelles non-protégées à l'histoire)
  • Vulvovaginite: Écoulement vaginal
  • Cystite interstitielle: symptômes chroniques
  • Arthrite réactive: Symptômes GI, douleur aux jointures
  • Atrophie vaginale: Postménopause, dyspareunie, écoulement vaginal
  • Tumeur vésicale: Symptômes de longue date, hématurie sans pyurie

4.2 Examen clinique[modifier | w]

Paramètre Trouvailles Trouvailles spécifiques en fonction du Dx
Apparence
  • Posture antalgique
  • État d'éveil altéré
  • Apparence toxique, pâleur, fatigue, patient souffrant (suspicion de sepsis).
Lithiase urinaire: Posture antalgique

Cystite: confusion chez la personne âgé

Signes vitaux
  • FC: N ou ↑
  • TA: N, ↑(ex: Douleur en colique néphrétique) ou ↓ (sepsis urinaire)
  • FR: s/p
  • SaO2 : s/p
  • T°: N ou ↑
T↑: Oriente vers cause infectieuse comme pyelonéphrite, prostatite
Inspection
  • Examen de la peau, muqueuses et jointures :

(conjonctivite, ulcères buccaux, sensibilité aux jointures, etc.)

  • Inspection des OGE masculins et du vagin
Atrophie vaginale: Atrophie du vagin et érythème des plis vaginaux
Palpation abdominale Rechercher sensibilité sus-pubienne ou globe vésical Cystite: Sensibilité sus-pubienne
Examens spécifiques Punch rénaux +: Pyélonéprhite
Examen des organes génitaux masculins[note 1]:
  • Rechercher présence d'écoulement
  • Rechercher présence de lésions péniennes
  • Examiner sous le prépuce
  • Palper les testicules et l'épididyme
Épididymo-orchite: Épididyme sensible et inflammée

Urétrite: Écoulements urétraux

Examen vaginal/ pelvien[note 1]:
  • Rechercher présence inflammation périnéale ou labiale
  • Rechercher présence de lésions vaginales
  • Rechercher des sécrétions/écoulements vaginaux
  • Rechercher un écoulement du col
  • Rechercher une sensibilité du col
  • Rechercher une friabilité du col
Cystite: Écoulement sanguin ou malodorant

Cervicite: Exsudat cervical (purulent ou micropurulent), Friabilité du col, Douleur à la mobilisation du col

Vulvovaginite: Sécrétions vaginales, érythème labial

Toucher rectal:
  • Rechercher une sensibilité/douleur exquise à la prostate
  • Rechercher une prostate chaude au toucher
Prostatite: Douleur à la prostate, Prostate chaude au toucher

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges[11]:

6 Examens paracliniques[modifier | w]

Examens paracliniques[6][11][12][13][14][15][16][17][18][19][20][21]
Examen paraclinique Trouvailles Diagnostiques associés
Analyse d'urine Présence de leucocytes, globules rouges, nitrite et bactéries Cause infectieuse (cystite, pyélonéphrite, urétrite, prostatite)
Présence d'hématie seule Cause non-infectieuse (lithiase, tumeur)
Culture d'urine et antibiogramme Bactérurie, identification du pathPrise en chargesensibilité/résistance aux divers atbx Cause infectieuse (cystite, pyélonéphrite, urétrite, prostatite)
Écouvillonnage vaginal ou urétral Présence de Neisseria gonorrhoeae, de Chlamydia trachomatis, Klebsiella, Proteus ou d'Escherichia coli Cervicite ou une urétrite ou prostatite
Hémoculture Bactériémie Sepsis urinaire ou pyélonéphrite
Cystographie Reflux de l'urine vers les reins, malformations de l’urètre, etc. Reflux urinaire vésico-urétéral
Cystoscopie avec ou sans biopsie Exploration de la vessie, permet d'établir le diagnostic macroscopique (et de procéder à la biopsie de la tumeur et des zones suspectes)

Parfois, utilisation d'une solution de potassium pour évaluer la réaction de la vessie à des substances irritantes

Tumeur vésicale

Cystite interstitielle

Uroscan TDM hélicoïdale sans injection permet de détecter le siège d'un calcul et l'importance de l'obstruction Lithiase urinaire

7 Traitement[modifier | w]

Le traitement de la dysurie dépend de sa cause. La cause la plus fréquente de dysurie est l'infection des voies urinaires. Une antibiothérapie empirique basée sur les antécédents et les symptômes d'un patient est généralement la thérapie de choix. Aucune autre évaluation n'est nécessaire dans les cas où une dysurie due à une infection urinaire non compliquée est suspectée.[22] Lorsque le clinicien soupçonne des infections urinaires compliquées, en présence de symptômes associés tels que nausées, vomissements, fièvre ou frissons, puis avec le début des antibiotiques, des tests supplémentaires comme des hémocultures, un panel métabolique ou une formule sanguine complète sont toutes des options viables. En cas de suspicion de calculs ou d'obstruction, une imagerie par échographie ou tomodensitométrie peut être diagnostique.[6]

En fonction des facteurs de risque, le clinicien doit être conscient de la possibilité d'une résistance antimicrobienne et des antibiotiques optimaux doivent commencer en fonction des agents pathogènes probables. Le choix des antibiotiques doit être fait en fonction des schémas de résistance locaux et des coûts associés au traitement.[23]

Lorsque la dysurie survient en raison d'une prostatite chronique chez les hommes, les antibiotiques oraux méritent d'être pris en compte après l'obtention d'une culture d'urine.[24]

Traitement de la dysurie en fonction de la cause
Cystite [25] Infection urinaire non compliquée
  • Aiguë, sporadique ou récidivante, chez femme en bonne santé de tout âge
  • Nitrofurantoïne 50 mg PO BID x 7jrs
  • Fosfomycine 3g PO en dose unique
  • TMP-SMX 160/800 mg PO BID x 3 jrs
  • Bactériurie asymptomatique ne doit pas être traitée
Infection urinaire compliquée ou à risque de le devenir
  • Femme enceinte
  • Homme
  • Personne atteinte d’une anomalie anatomique ou fonctionnelle de l’appareil urinaire
  • Maniplation urologique récente ou cathéter urinaire en place
  • Immunosuppression
  • Diabète est mal contrôlé
  • Ciprofloxacine 500 mg PO BID x 7jrs F ou x10-14jrs H
  • Lévofloxacine 500 mg PO DIE x 7jrs F ou x10-14jrs H
Si obtention d'antibiogramme:
  • TMP-SMX 160/800mg PO BID x7-10 jrs
  • Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO BID x 10-14jrs
  • Céfadroxil 500 mg PO BID x10-14jrs
  • Céfixime 400 mg PO DIE x10-14jrs
Pyélonéphrite[25]
  • Ciprofloxacine 500 mg PO BID x 7jrs F ou x10-14jrs H
  • Lévofloxacine 500 mg PO DIE x 7jrs F ou x10-14jrs H
Si obtention d'antibiogramme:
  • TMP-SMX 160/800mg PO BID x 10-14jrs
  • Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO BID x 10-14jrs
  • Céfadroxil 500 mg PO BID x10-14jrs
  • Céfixime 400 mg PO DIE x10-14jrs
Cervicite[13]
  • Infections à Chlamydias: Azithromycine 1 g PO x1 ou avec Doxycycline 100 mg PO BID x 7jrs
  • Infections à Gonorrhée: Ceftriaxone 250 mg IM x 1, plus Azithromycine 1 g PO x1
Prostatite[12]
  • Ciprofloxacine 500 mg PO BID x 30jrs
  • Ofloxacine 300 mg PO BID x 30jrs
Épididymo-orchite[26]
  • Soins de support: Repos, antalgiques, élévation scrotale, compresses chaudes ou froides
  • Si cause bactérienne: Ciprofloxacine 500 mg par PO BID ou Lévofloxacine 500 mg PO DIE x 21-30 jrs
Vulvovaginite[13]
  • Mesures hygiéniques
  • Métronidazole pour les vaginite bactériennes ou trichomonase
  • Clotrimazole pour les vaginites à levures
Lithiase urinaire[4]
  • Analgésie (ex: morphine PO)
  • Thérapie médicale d'expulsion (alpha-bloqueurs [p. ex., tamsulosine 0,4 mg par voie orale 1 fois/jour]) si:
    • Calculs diamètre < 1 cm
    • Pas d'infection ou obstruction
    • Douleur contrôlée
  • Si le calcul n'est pas expulsé en 6-8 semaines, une prise en charge urologique est nécessaire.
  • Ablation du calcul
    • Lithotripsie par onde de choc: calculs symptomatiques < 1 cm de diamètre dans le système collecteur du rein ou proches de l'uretère
    • Urétéroscopie (par voie rétrograde): calculs volumineux ou lithotritie par onde de choc n'est pas efficace
    • Néphrolithotomie percutanée: calculs > 2 cm
  • Dissolution des calculs
    • Dissoudre par alcalinisation des urines avec du citrate de potassium 20 mEq (PO, BID à DIE): calculs d'acide urique de la partie supérieure ou inférieure du tractus urinaire
Cystite interstitielle[27]
  • Modification du style de vie, rééducation vésicale
  • Médicaments (polysulfate de pentosan sodique, antidépresseurs tricycliques, AINS, lnstillation de diméthylsulfoxyde)
  • Chirurgie en dernier recours
Tumeur vésicale[28]
  • Cancers superficiels: Résection transurétrale + immunothérapie ou chimiothérapie intravésicale
  • Cancers invasifs: Cystectomie ou radiothérapie avec chimiothérapie
Atrophie vaginale[29] Hormonothérapie:
  • Femmes ayant subi une hystérectomie: œstrogènes seuls
  • Femmes ayant un utérus: œstrogène+ progestérone

8 Complications[modifier | w]

Les complications potentielles:

9 Prévention[modifier | w]

Infection urinaire basse
  • Uriner après les relations sexuelles
  • Éviter les douches vaginales
  • Hygiène périnéale
  • Essuyer après la selle de l'avant à l'arrière pour les femmes
  • Contrôle du diabète
ITSS Utilisation de contraception de type barrière

10 Notes[modifier | w]

  1. 1,0 et 1,1 Effectuer les prélèvements, écouvillonnages pour ITSS, etc. pendant l'examen physique pour éviter d'avoir à demander au patient de se redéshabiller.

11 Références[modifier | w]

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  4. 4,0 et 4,1 « Infections bactériennes des voies urinaires - Troubles génito-urinaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 12 février 2021)
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  8. Keith Wrenn, Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations, Butterworths, (ISBN 978-0-409-90077-4, PMID 21250134, lire en ligne)
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