Douleur scrotale (approche clinique)

Douleur scrotale

Approche clinique
Échographie doppler d'une épididymite. L'image de gauche est un testicule normal alors qu'à droite, le débit sanguin est augmenté en raison de l'infection.
Caractéristiques
Examens paracliniques	Analyse d'urine, Échographie doppler, Décompte, culture et antibiogramme, Dépistage de gonorrhée-chlamydia
Drapeaux rouges	Douleur soudaine, sensibilité et testicule déplacé, Masse inguinale ou scrotale non réductible avec douleur intense, vomissements et constipation, Érythème scrotal ou périnéale, lésions nécrotiques ou bulleuses et sepsis, Douleur soudaine, hypotension, pouls faible, lipothymie et confusion, masse scrotale de longue date auparavant insensible, un hydrocèle associé, des adénopathies inguinales, de la gynécomastie et des symptômes de métastases
Informations
Terme anglais	Scrotal pain
Autres noms	Douleur aux testicules
Spécialité	Urologie
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Objectif du CMC
Douleur scrotale (91)

La douleur scrotale à proprement dit possède un nombre restreint d'étiologies dont la plus redoutable reste la torsion testiculaire, une urgence urologique. Cependant, d'autres étiologies peuvent entraîner une douleur référée au scrotum, notamment la colique néphritique. À l'histoire, il incombera de rechercher les éléments orientant le diagnostic vers la torsion ou la douleur référée. Autrement, un contexte infectieux ou des pratiques sexuelles à risque laisseront présager une orchite/épididymite. À l'examen physique, l'approche tentera d'éliminer les douleurs référées et les processus aigus. L'examen visuel sera clé pour objectiver une asymétrie dans le scrotum.

Plusieurs étiologies de la douleur scrotale pourront être diagnostiquées cliniquement. En terme d'investigations, le SMU-DCA pourra mettre en évidence un processus infectieux (orchite/épididymite) ou une hématurie (colique). La torsion testiculaire sera visible à l'échographie Doppler par une diminution du flot alors que les causes inflammatoires l'augmenteront. Alors que la torsion demandera une référence d'urgence en urologie, l'épididymite sera traitée par antibiotiques et l'orchite, généralement virale, sera prise en charge par un support. Les complications de la douleur scrotale à proprement dit dont la perte d'un testicule ou l'infertilité. Concernant les drapeaux rouges, il faudra surveiller les signes de torsion, d'hernie inguinale incarcérée, de la gangrène de Fournier et de la rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale.

Généralement, la torsion testiculaire sera moins présente dans la population gériatrique alors que les infections et douleurs scrotales référées sont plus fréquentes. Pour la pédiatrie, la torsion est fréquente. Les épididymites chez les adolescent actifs sexuellement seront courantes, mais chez un enfant, elle seront possiblement un signe de présomption d'une malformation de l'arbre urinaire.

1 Étiologies et physiopathologie

Les étiologies de la douleur scrotales ne sont pas très nombreuses. Parmi les plus importantes l'on compte:^{[Référence à actualiser]}

• torsion testiculaire
• Torsion d'un appendice testiculaire
• Inflammation
  • Épididymite aiguë ou chronique
  • orchite (l'orchite et l'épididymite peuvent parfois venir en association)
  • trauma testiculaire
• Hémorragie dans une tumeur testiculaire
• hernie inguinale incarcérée
• gangrène de Fournier
• Par douleur référée: colique néphritique, rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale

1.1 Physiopathologie

Anatomie du testicule

La douleur scrotale est le plus souvent produite par l'inflammation causée par le processus pathologique sous-jacent. Le plus généralement, elle se localisera précisément au niveau du testicule même, de l'épididyme ou d'un appendice testiculaire. L'exception concerne la colique néphitique, pour qui la douleur scrotale sera généralement référée. Une lithiase située dans l'uretère proximal entraînera de la douleur au flanc et au quadrant inférieur tandis qu'une lithiase dans l'uretère moyen irradira dans la région inguinale et/ou au testicule^{[Référence nécessaire]}.

La torsion testiculaire est quant à elle causée par un défaut de fixation présent chez 10% des hommes. Le facteur précipitant sera souvent une contraction crémastérienne intense suite à un trauma, un exercice à haute intensité, une érection ou une chute de température.

2 Histoire

L'important est d'éliminer la torsion testiculaire, car cette dernière demande une référence d'urgence en urologie.

Une douleur scrotale devrait être évaluée rapidement afin d'éliminer la torsion. Dans l'histoire de la maladie, il sera important de questionner les événements précédent la douleur afin de mettre en lumière le mécanisme causal.

Antécédents^{[Référence nécessaire]}

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Personnels
Lithiases urinaires	Douleur référée
Anévrysme de l'aorte abdominale	Rupture d'anévrysme	Le patient sera probablement en choc
Diabète et MVAS	Grangrène de fourier
ITS	Orchite ou épididymite	Spécialement la gonorrhée et la chlamydia
Fièvre et oedème de la glande parotide		Le virus des oreillons peut causer une orchite. Parfois, ce sera la seule manifestation de l'infection virale.
Chirurgicaux
Chirurgie inguinale	Hernie inguinale incarcérée	Le patient aura probablement remarqué un renflement intermittent du scrotum

PQRST^{[Référence nécessaire]}

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Début brutal	Torsion d'un appendice testiculaire Torsion testiculaire Trauma testiculaire
Début lors d'un effort
Début progressif	Orchite/épididymite
Fièvre, dysurie, écoulements
Masse auparavant non-douloureuse	Hernie inguinale incarcérée Hémorragie dans une tumeur testiculaire
Nausées/vômissements	Torsion testiculaire Colique néphritique
Douleur intense		La douleur dans la colique néphritique sera largement plus importante que dans l'orchite/épididymite
Dysurie	Colique néphritique

3 Examen physique

L'examen physique se concentrera sur l'abdomen, la région inguinale et le pénis/scrotum de manière à ne pas passer à côté d'une douleur référée. Au niveau de l'abdomen, le punch rénal permettra d'évaluer la colique néphritique tandis qu'une sensibilité abdominale voir du péritonisme orientera vers une cause abdominale. L'examen inguinal et génital devra se faire debout. Il ne faut préalablement pas oublier d'inspecter le pénis afin de déceler des signes d'ITS. Concernant le scrotum, il pourra être oedématié, asymétrique ou décoloré, laissant présager que la source du problème s'y trouve. Un testicule horizontal et en hauteur est une forte probabilité de torsion testiculaire. À la palpation, si le testicule lui-même est douloureux, il faut envisager l'orchite ou la torsion testiculaire. Une épididymite ou torsion de l'appendice produira un nodule sensible en périphérie. Dans la torsion testiculaire, le réflexe crémastérien sera aboli. Dans l'épididymite, le signe de Prehn sera présent.

^{[Référence nécessaire]}

Test	Trouvaille	Penser à...	Précisions
Abdomen
Punch rénal	Positif	Colique néphritique
Palpation de l'aorte abdominale	Masse pulsatile	Rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale
Aire inguinale
Inspection et palpation	Voussure	Hernie inguinale incarcérée Cancer du testicule	La palpation fera la différence entre une anse intestinale et une adénopathie.
Parties génitales
Inspection	Écoulement uréthral	Orchite/épididymite	D'autres signes d'ITS, comme les ulcérations ou papules pourraient être mis en évidence.
	Décoloration, oedème	Orchite/épididymite Torsion testiculaire Torsion d'appendice testiculairee	L'orchite et l'épididymite peuvent parfois venir en association.
	Blue dot sign	Torsion d'appendice testiculaire	Seulement présent dans un tiers des cas.
	Asymétrie	Torsion testiculaire	Dans le cas de la torsion testiculaire, le testicule sera horizontal et haut.
Palpation	Nodule douloureux	Épididymite Torsion d'appendice testiculaire	Le nodule douloureux dans la torsion d'appendice sera situé au pôle supérieur.
Réflexe crémastérien	Aboli	Torsion testiculaire	Le réflexe peut être partiel dans une torsion incomplète
Signe de Prehn	Présent	Épididymite
Transillumination	Transparent	Hydrocèle	L'hydrocèle n'est pas douloureux et soit.
	Solide	Cancer du testicule Orchite Torsion testiculaire

4 Investigation

L'important dans l'investigation de la douleur scrotale est d'éliminer la torsion testiculaire, car celle-ci met le pronostic du testicule en jeux (au delà de 6 heures, les chances que le testicule puisse être rescapé diminuent drastiquement).

Test	Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée	Résultats évocateurs	Penser à ...	Diminue les chances de ...
Sommaire microscopique des urines	Toujours	Hématurie microscopique	Colique néphritique	Processus infectieux (épididimyte, orchite)
		Bactéries	Épididimyte Orchite	Torsion testiculaire, néoplasie, hernie inguinale incarcérée, torsion d'un appendice testiculaire
DCA	Toujours	Gonorrhée / Chalmydia	ITS Épididymite Orchite	Vu le délai d'obtention des résultats de ce test, il n'affectera pas la conduite clinique immédiate.
Échographie doppler	Si suspicion de torsion testiculaire	Aucun flot sanguin dans le testicule	Torsion testiculaire	Processus infectieux
		Flot sanguin augmenté	Orchite
Dépistage de gonorrhée-chlamydia	Si suspicion d'infection et comportements sexuels à risque	Cultures positives	Épididimyte Orchite

• Images échographiques
• 

  Échographie doppler d'une épididymite. L'image de gauche est un testicule normal alors qu'à droite, le débit sanguin est augmenté en raison de l'infection.

• 

  L'image du haut montre un flot sanguin augmenté dans un contexte d'épididymite tandis que celle du bas montre un épididyme normal.

• 

  L'absence de débit sanguin dans ce testicule laisse présager une torsion testiculaire.

• 

  La présence d'un débit sanguin dans ce testicule permet d'éliminer la torsion testiculaire au profit d'une torsion de l'appendice.

• 

  Épididymite chronique chez un homme de 77 ans démontrant un kyste et des calcifications.

5 Prise en charge

Une suspicion de torsion testiculaire devra être référée d'urgence en urologie. Le taux de survie du testicule frôle les 100% si dans le cas d'une torsion complète la référence en chirurgie se fait dans les 6 heures suite à l'apparition de la douleur. Dans les 6 à 12 heures, elle tombe à 70%.

Dans tous les cas d'atteintes du scrotum à proprement dit, il faudra considérer une analgésie à base d'opioïdes. Concernant les cas de douleurs référée au scrotum, la conduite dépendra du processus pathologique en cause. Le trauma testiculaire sera quant à lui traité en support.

5.1 Épididymite

Une antibiothérapie est généralement prescrite. Dans le cas des enfants, elle sera ciblée vers les bactéries généralement responsables des infections urinaires. De plus, il faudra investiguer la possibilité d'une malformation de l'arbre uriniare et faire une culture d'urine. Chez l'adolescent et l'adulte, celles responsables de ITSS et potentiellement les bactéries à Gram négatif s'il y a relations anales insertives non protégées. ^{[Référence nécessaire]}

• Facteurs de risque d'ITSS et sans risques d'infection par des bactéries Gram -: Ceftriaxone 250 mg IM en dose unique puis Doxycycline 100mg PO BID x 10 à 14 jours.^{[Référence à actualiser]}
• Sans facteurs de risque d'ITSS mais avec risques d'infection par des bactéries Gram -: Ciprofloxacine 500mg PO BID x 10 à 14 jours (réévaluer dès la réception du résultat d'antibiogramme sur la culture d'urine).
• Les deux risques: Ceftriaxone 250 mg IM en dose unique puis Lévofloxacine 500mg PO DIE x 10 jours.

Le traitement de support suggéré est le repos au lit et le support scrotal afin de relâcher la tension sur le testicule. La glace est aussi indiquée.

5.2 Orchite

Vu la nature généralement virale de l'orchite, le traitement sera le plus souvent symptomatique, soit de l'analgésie et du froid ou de la chaleur. Si une infection bactérienne est suspectée, le traitement inclura des antibiotique dans un régime identique à celui de l'épididymite.

6 Complications

Les complications possibles d'une douleur scrotale se rapportent principalement à la possibilité d'une torsion testiculaire, soit:

• infertilité
• infarctus testiculaire

Autrement, l'orchite et l'épididymite peuvent aussi entraîner des séquelles, soit l'infertilité (dans 30% des cas), mais aussi l'atrophie du testicule. En ce qui concerne d'autres diagnostiques n'ayant pas directement rapport aux testicules, les complications peuvent être redoutables, surtout pour la gangrène de Fournier, l'hernie inguinale et la rupture d'anévrysme. ^{[Référence nécessaire]}

7 Drapeaux rouges

Gangrène de Fournier sur le scrotum d'un homme

Ces tableaux cliniques sont particulièrement alarmants:

• douleur soudaine, sensibilité et testicule déplacé: torsion testiculaire
• masse inguinale ou scrotale non réductible avec douleur intense, vomissements et constipation: hernie inguinale incarcérée
• Érythème scrotal ou périnéale, lésions nécrotiques ou bulleuses et sepsis: gangrène de Fourier
• douleur soudaine, hypotension, pouls faible, lipothymie et confusion: rupture d’anévrisme de l'aorte abdominale

À ceci il incombe d'ajouter les signes d'une possible néoplasie du testicule, soit une masse scrotale de longue date auparavant insensible, un hydrocèle associé, des adénopathies inguinales, de la gynécomastie et des symptômes de métastases.

8 Particularités

8.1 Gériatrie

Bien que la torsion testiculaire soit moins fréquente chez les hommes âgés, elle reste possible et aura tendance à se présenter de manière atypique. L'épididymite et l'orchite seront quant à elles plus communes dans cette population. Parfois, une hernie inguinale ou une colique néphritique sera la cause de la douleur scrotale.

8.2 Pédiatrie

Pour l'épididymite, le signe de Prehn est peu sensible avec la clientèle pédiatrique. Chez l'enfant, elle sera le plus souvent d'origine virale et plus rarement d'origine bactérienne, qui peut être associée à une anomalie de l'arbre urinaire ou une infection urinaire concomitante. Chez l'adolescent actif sexuellement, l'épididymite sera bien souvent entraînée par une ghonorrée ou une chlamydia.

L'orchite est souvent causée par le virus des oreillons (la vaccination l'a rendu beaucoup moins fréquente) auquel cas elle surviendra de 4 à 6 jours après la parotidite. Le virus d'Epstein-Barr, Coxsackie et l'échovirus pourront aussi entraîner une orchite.

Lors d'une torsion testiculaire complète, le réflexe crémastérien sera presque toujours aboli. 65% des torsions testiculaires surviendront à l'adolescence tandis qu'en second c'est lors de la première année de vie qu'elles seront plus fréquentes.

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