Douleur musculosquelettique non articulaire (approche clinique)
| Approche clinique | |
 Papules de Gottron dans la dermatomyosite | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Informations | |
| Terme anglais | Nonarticular musculoskeletal pain |
| Autres noms | Douleur des tissus mous |
| Spécialités | Médecine familiale, orthopédie, rhumatologie |
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La douleur musculo-squelettique non articulaire, également appelée "douleur des tissus mous", est une douleur provenant des structures avoisinantes d'une articulation. La douleur ne vient pas de l'articulation elle-même. C'est une condition commune, mais mets rarement la vie en danger du patient.
Douleur musculosquelettique non articulaire (50-3)
1 Épidémiologie[modifier | w]
Étant donné les vastes thèmes dont il est question sur cette page, l'épidémiologie propre à chaque étiologie sera présentée dans la section suivante ("Étiologies"), s'il y a lieu.
2 Étiologies[modifier | w]
La douleur musculo-squelettique non articulaire regroupe plusieurs vastes thèmes ainsi que plusieurs régions anatomiques. Il est donc préférable de diviser en 2 grandes sections les étiologies possibles, soit la douleur généralisée et la douleur localisée.
Douleur généralisée:
- Aiguë
- Chronique
| Causes non-inflammatoires | Arthropathies inflammatoires systémiques | Myosites inflammatoires | Troubles de santé mentale | Cause endocrinienne |
|---|---|---|---|---|
Fibromyalgie
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Polymyalgia Rheumatica (PMR)
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Polymyosite (PM)
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Dépression | Hypothyroïdie |
| Syndrome de fatigue chronique | Polyarthrite rhumatoïde (PAR)
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Dermatomyosite (DM)
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Troubles somatoformes | |
Lupus érythémateux systémique
|
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Spondylite ankylosante
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Douleur localisée:
- Aiguë
- Traumatisme
- Infection
- Causes vasculaires
- Chronique
- Causes mécaniques
- Causes vasculaires
- Causes néoplasiques
- Causes neuropathiques
| Causes mécaniques | Causes vasculaires | Causes néoplasiques | Causes neuropathiques |
|---|---|---|---|
Tendinite
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Syndrome du compartiment
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Métastase osseuse
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Radiculopathie
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Bursite
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Claudication intermittente
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Neuropathie
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Épicondylite
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Névralgie post-herpétique
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Compression nerveuse
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Syndrome de douleur régionale complexe (SDRC)
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De plus, il est intéressant de caractériser les douleurs rapportées par le patient selon leur type, soit une douleur de type inflammatoire ou de type mécanique. Ainsi, l'étiologie de la douleur pourra être plus facilement identifiable.
| Douleur inflammatoire | Douleur mécanique |
|---|---|
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3 Physiopathologie[modifier | w]
La physiopathologie précise de la douleur musculosquelettique non articulaire est encore mal comprise dans la plupart des cas. Dans certains contextes, un facteur prédisposant peut être identifié comme la surutilisation d'un membre ou un traumatisme aiguë. Il est intéressant d'approcher la physiopathologie de la douleur musculosquelettique non articulaire en se fiant à la région anatomique impliquée pour déterminer la structure en faute. Il est conseillé de consulter un ouvrage de référence en anatomie pour bien comprendre la complexité et le fonctionnement d'une articulation avec les structures la composant.
Étant donné les vastes thèmes dont il est question sur cette page, la physiopathologie propre à chaque étiologie sera présentée dans la section précédente ("Étiologies"), s'il y a lieu.
4 Approche clinique[modifier | w]
Tout d'abord, il est important de différentier les troubles articulaires de ceux non articulaires. Il est assez ardu de différencier les deux au départ. Les douleurs articulaires et celles non articulaires peuvent toutes deux présenter:
- Un œdème;
- Un érythème sur la peau recouvrant l'articulation touchée;
- Une diminution du ROM;
- Une douleur importante.
Ainsi, un questionnaire et un examen physique complets et ciblés pourront mieux guider l'origine de la douleur.
Il est aussi important d'exclure les pathologies urgentes qui requièrent une attention médicale appropriée. Les deux principales pathologies urgentes à éliminer sont le syndrome de la queue de cheval et le syndrome du compartiment. Leurs caractéristiques sont détaillés dans le tableau 2 de la section "Étiologies".
4.1 Questionnaire[modifier | w]
À l'histoire, il est important de procéder de façon systématique en questionnant les antécédents et les habitus du patient. Du côté de l'histoire de la maladie actuelle, il est intéressant de porter une attention particulière sur les points suivants:
- Différentier la douleur articulaire de celle non-articulaire.
- En demandant au patient si le ROM est diminué, si les mouvement exacerbent la douleur, s'il y a présence d'autres symptômes systémiques...
- Une douleur de type articulaire est souvent caractérisée par:
- Histoire familiale positive, âge avancée, femme, obésité (pour l'arthrose);
- Antécédents de traumatisme, d'infections ou d'arthropathie microcristalline de l'articulation atteinte
- Douleur progressive et insidieuse, alternant entre des épisodes de rémission et de rechutes.
- Déterminer le type de douleur.
- Voir le Tableau 3 pour les caractéristiques propres à la douleur de type inflammatoire et à la douleur de type mécanique.
- Déterminer si la douleur est d'origine neurologique, radiculaire, discogénique...
- Douleur neurologique: sous forme de brûlure, paresthésies, engourdissements, non relié au mouvement
- Douleur discogénique/radiculaire: douleur et paresthésies dans les jambes (sciatalgie), douleur et paresthésies dans le territoire du nerf touché. Pour les douleurs discogéniques, la douleur est provoquée par des positions qui augmentent la pression intra-discale (position assise, debout, flexion du tronc) et est palliée par le décubitus dorsal.
- Douleur secondaire à une sténose spinale: douleur dorsale avec symptômes de sciatalgie. La douleur est pire avec des positions qui diminue l'espace du canal spinal, soit en position debout ou en extension du tronc. La douleur est palliée par une flexion du tronc.
- Exclure les urgences médicales.
- Syndrome de la queue de cheval;
- Syndrome du compartiment.
- Revue des systèmes complète
- Plusieurs douleurs non articulaires peuvent être accompagnées de symptômes constitutionnels et de symptômes d'autres systèmes. De nombreux syndromes et des maladies systémiques chroniques peuvent être rapidement évalués en présence d'une revue des systèmes complète.
Les détails pertinents à chaque étiologie de la douleur musculosquelettique non articulaire sont exprimés dans leur tableau respectif de la section "Étiologies". Pour de plus amples informations sur chaque pathologie, il peut être intéressant de se référer aux pages de type "maladies", soit des pages dédiée à chaque pathologie.
4.2 Examen clinique[modifier | w]
À l'examen physique, il est important de procéder de façon systématique tout comme au questionnaire.
| Séquence de l'examen physique typique | Caractéristiques |
|---|---|
| Inspection | Observer la présence de déformation, de position antalgique, d'oedème, d'érythème...
Il peut être difficile de différencier une atteinte articulaire d'une atteinte non articulaire avec l'inspection seule. |
| Mouvements actifs, passifs et résistés | Débuter avec les mouvements actifs de l'articulation est souvent apprécié par le patient, puisque l'on peut déterminer quelle amplitude de mouvement est tolérable par le patient. |
| Palpation | Palpation de chaque région anatomique de l'articulation touchée. Il est important que le patient identifie bien s'il y a un point particulier qui reproduit la douleur de consultation.
Par exemple: Douleur à la palpation de l'épicondyle latéral peut signer une épicondylite des extenseurs. |
| Tests spéciaux | Il existe une multitude de tests spéciaux, propres à chaque articulation. Ci-bas, une liste non exhaustive de tests pertinents pour une douleur musculosquelettique non articulaire:
|
| Examen neurologique | Évaluer la force et les sensations au niveau du membre atteint pour déterminer une implication nerveuse. |
| Examen vasculaire | Surtout s'il y a une histoire de traumatisme.
Prendre les pouls des extrémités afin d'en évaluer la perfusion. |
| Examen de l'articulation supérieure et inférieure | Parfois, de la douleur à une certaine articulation est provoquée par une atteinte de l'articulation supérieure ou inférieure. |
Afin de mieux différencier une atteinte articulaire d'une atteinte non articulaire, voici quelques caractéristiques pouvant être présentes à l'examen physique d'une douleur de type articulaire:
- Douleur localisée à l'interligne articulaire;
- Épanchement articulaire;
- Élargissement osseux des articulations touchées;
- Déformation ou désalignement;
- ROM limité;
- Atrophie musculaire péri-articulaire.
5 Drapeaux rouges[modifier | w]
Puisque la principale urgence médicale est le syndrome de la queue de cheval, les drapeaux rouges de la douleur musculosquelettique non articulaire sont:
- Traumatisme;
- Incontinence fécale et/ou urinaire;
- Rétention urinaire (peut être accompagnée d'incontinence de type "overflow");
- Anesthésie en selle;
- Perte du tonus anal;
- Faiblesse motrice des membres inférieurs.
6 Investigation[modifier | w]
Le rôle de l'investigation dans le cadre d'une douleur musculosquelettique non articulaire est minime. Le questionnaire et l'examen physique suffisent souvent à confirmer un diagnostic.
Laboratoire:
Les tests de laboratoire sont surtout utilisés afin d'éliminer d'autres causes possibles.
La formule sanguine complète (FSC) est seulement prescrite s'il y a une suspicion d'infection ou de poussée d'arthrite inflammatoire. La FSC vient assister le jugement du clinicien.
VS et PCR pour établir la présence d'une maladie inflammatoire.
FR, Anti-CCP et ANA si suspicion de maladie rhumatoïde autoimmune.
CK, Anti-Jo1, Anti-MI-2, Anti-SRP si suspicion de myosite inflammatoire.
Une biopsie cutanée peut être utile s'il existe une suspicion de dermatomyosite.
Imageries:
La radiographie de l'articulation atteinte est, la plupart du temps, la première ligne d'imagerie utilisée. La radiographie d'un membre n'est ni spécifique ni sensible.
Le TDM du membre atteint est indiqué si une radiculopathie est suspectée ou si une fracture non visualisée à la radiographie est encore à éliminer.
L'IRM est rarement indiqué. Il peut être utile dans le cas de blessure péri-articulaire ou dans la suspicion d'un syndrome de la queue de cheval.
7 Prise en charge[modifier | w]
Étant donné les multiples étiologies possibles de la douleur musculosquelettique non articulaire, des conseils généraux de prise en charge seront traités dans cette section. Pour de plus amples détails, se référer aux pages propres à chaque étiologie, s'il y a lieu.
Les douleurs musculosquelettiques non articulaires peuvent toutes bénéficier de:
- Consultation en ergothérapie: afin d'améliorer l'espace de travail, etc.
- Éviter les tâches répétitives
- Évaluation des facteurs psychosociaux: surtout utile pour les douleurs généralisées exacerbées par le stress, comme la FM.
- Consultation en physiothérapie
La douleur aiguë liée à une radiculopathie lombosacrée peut bénéficier de:
- Éviter les activités imposant un stress à la colonne vertébrale: par exemple, ne pas soulever de charges lourdes.
- Le repos au lit ne devrait pas excéder 2 jours
- Utilisation d'acétaminophène, d'AINS, ou de relaxants musculaires pour la douleur
- Massage chaud ou froid, acupuncture
- Physiothérapie pour gagner de la force au niveau des muscles accessoires
- Posture adéquate
- Éviter de rester debout ou assis pendant de trop longues périodes
- Dormir sur un matelas adéquat
- Apprendre à soulever des charges de façon sécuritaire
La douleur neuropathique peut bénéficier:
- Pharmacologiquement: Antidépresseurs tricycliques, ISRN, anticonvulsivants, bloc nerveux, etc.
- Chirurgicalement: Neurostimulateurs de la colonne dorsale, etc.
- Neurophyschiatrie: psychothérapies, thérapies cognitivo-comportementales...
- Physiothérapie
- Médecine alternative: acupuncture, méditation, massage, etc.
La flbromyalgie peut bénéficier de:
- Éducation du patient
- Hygiène de sommeil
- Activité physique régulière
- Thérapie cognitivo-comportementale
- Antidépresseurs tricycliques, pregabalin, gabapentin
- Les AINS et les corticostéroïdes ne sont pas efficaces
- ÉVITER les opioïdes
Les myosites inflammatoires peuvent bénéficier de:
- Corticostéroïdes
- Méthotrexate, IVIG...
8 Suivi[modifier | w]
- Le suivi sera établi en fonction de l'étiologie de la douleur musculosquelettique non articulaire. Voir la section "Étiologie" et la section "Prise en charge" ci-haut pour plus de détails quant à chaque pathologie, s'il y a lieu.
- Plusieurs étiologies pourront être suivies par le médecin de famille du patient.
- Il est primordial de référer à un spécialiste s'il y a suspicion de syndrome de la queue de cheval ou de syndrome du compartiment, puisque ce sont des urgences.
9 Références[modifier | w]
- ↑ (en) Sheehan H. Chowdhury, Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam part 1, Wolters Kluwer, 758 p. (ISBN 978-1-4511-8688-8), p. 656-670
- ↑ (en-US) « Systemic Lupus Erythematosus (SLE) - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 11 mai 2020)
- ↑ (en-US) « Ankylosing Spondylitis - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 11 mai 2020)
- ↑ (en-US) « Autoimmune Myositis - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 11 mai 2020)
- ↑ (en-US) « Cauda Equina Syndrome - Neurologic Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 11 mai 2020)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 11 mai 2020)
