Douleur musculo-squelettique non articulaire

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Douleur musculo-squelettique non articulaire
Situation clinique
Dermatomyositis.jpg
Caractéristiques
Informations
Terme anglais Nonarticular musculoskeletal pain
Autres noms Douleur des tissus mous
Spécialités Médecine familiale, orthopédie, rhumatologie
[ Classe (v4) ]

La douleur musculo-squelettique non articulaire, également appelée "douleur des tissus mous", est une douleur provenant des structures avoisinantes d'une articulation. La douleur ne vient pas de l'articulation elle-même. C'est une condition commune, mais mets rarement la vie en danger du patient.

Objectif du CMC
Douleur musculosquelettique non articulaire (50-3)

1 Épidémiologie[modifier | w]

Étant donné les vastes thèmes dont il est question sur cette page, l'épidémiologie propre à chaque étiologie sera présentée dans la section suivante ("Étiologies"), s'il y a lieu.

2 Étiologies[modifier | w]

La douleur musculo-squelettique non articulaire regroupe plusieurs vastes thèmes ainsi que plusieurs régions anatomiques. Il est donc préférable de diviser en 2 grandes sections les étiologies possibles, soit la douleur généralisée et la douleur localisée.

Douleur généralisée:

  • Aiguë
  • Chronique
Tableau 1: Principales causes de douleur généralisée
Causes non-inflammatoires Arthropathies inflammatoires systémiques Myosites inflammatoires Troubles de santé mentale Cause endocrinienne
Fibromyalgie
  • Diagnostic basé sur les symptômes du patient
  • Pas de laboratoire ni d'imagerie diagnostique
  • Examen physique normal
  • important de rule-out d'autres causes plus graves
  • Touche 10 femmes/1 homme, âgés entre 30-50 ans
  • Associée à:
    • Troubles du sommeil
    • Syndrome du côlon irritable
    • Phénomène de Raynaud
    • Céphalée
  • Pire en situation de stress
  • Patient peut avoir des antécédents de:
    • Trauma
    • Dépression
    • Autre maladie musculo-squelettique
Polymyalgia Rheumatica (PMR)
  • Important de considérer la PMR chez les patients avec douleur généralisée >50 ans
  • Souvent début aigu ou subaigu
  • Douleur localisée au cou, aux ceintures scapulaire et pelvienne
  • Faiblesse subjective au patient
  • Raideur matinale prolongée
  • Souvent accompagnée de symptômes constitutionnels
  • À l'examen physique:
    • Force musculaire normale
    • ROM diminué des épaules, du cou et des hanches
    • Synovite ou bursite
  • IMPORTANT de vérifier les signes et symptômes de l'artérite temporale, qui est fortement associée à la PMR (15-30% des patients).
Polymyosite (PM)
  • Myopathie inflammatoire idiopathique
  • Associée à:
    • Une inflammation des muscles
    • Une faiblesse musculaire, surtout proximale
    • Une polyarthralgie
    • De la fatigue
  • Difficulté avec les tâches demandant l'utilisation des muscles proximaux
  • Patients peuvent avoir de la difficulté avec la déglutition
  • À l'examen physique:
    • Faiblesse proximale symétrique
    • Atrophie musculaire
    • AUCUNE manifestation cutanée
Dépression Hypothyroïdie
Syndrome de fatigue chronique Polyarthrite rhumatoïde (PAR)
  • Atteinte symétrique des articulations
  • Présence de symptômes constitutionnels
  • Douleur de type inflammatoire (voir le tableau 3)
  • À l'examen physique:
    • Déformation en col de signe
    • Déformation en boutonnière
    • Déviation ulnaire de l'articulation métacarpo-phalangienne
    • Déviation radiale du poignet
Dermatomyosite (DM)
  • Myopathie inflammatoire idiopathique
  • Associée à:
    • Une inflammation des muscles
    • Une faiblesse musculaire, surtout proximale
    • Une polyarthralgie
    • De la fatigue
  • Difficulté avec les tâches demandant l'utilisation des muscles proximaux
  • Patients peuvent avoir de la difficulté avec la déglutition
  • À l'examen physique:
    • Faiblesse proximale symétrique
    • Atrophie musculaire
    • Plusieurs manifestations cutanées:
      • V-sign, signe du châle, signe de Holster, érythème périungual, papules de Gottron, rash héliotrope.
  • Patients à haut risque de développer un cancer. Ils devraient donc avoir une investigation complète incluant l'examen des seins, rectal et pelvien.
    • Dépistage approprié selon l'âge par une mammographie et par une colonoscopie.
Troubles somatoformes
Lupus érythémateux systémique
  • Origine auto-immune
  • 9F:1H
  • Peut se présenter par:
    • Arthralgies
    • Arthrite
    • Syndrome constitutionnel
    • Syndrome de Raynaud
    • Rash malaire
    • Pleurésie
    • Péricardite
    • Implication rénale
    • Implication du système nerveux
    • Cytopénies
  • Diagnostic requiert des critères sérologiques et cliniques
  • À l'examen physique:
    • rash malaire, photosensible
    • Ulcères buccaux
  • Traitement:
    • Corticostéroïdes
    • Immunosuppresseurs
Spondylite ankylosante
  • 3H:1F
  • Surtout entre 20-40 ans
  • Peut se présenter par:
    • Inflammation du squelette axial, des larges articulations périphériques et des doigts
    • Symptômes constitutionnels
    • Aortite
    • Anomalies de conduction cardiaque
    • uvéite antérieure
  • Diagnostic requiert la visualisation d'une sacro-iléite au RX
  • À l'examen physique:
    • Exacerbation de la cyphose dorsale
  • Traitement:
    • AINS
    • Tumor necrosis factor antagonists
    • Antagonistes IL-17

Douleur localisée:

  • Aiguë
    • Traumatisme
    • Infection
    • Causes vasculaires
  • Chronique
    • Causes mécaniques
    • Causes vasculaires
    • Causes néoplasiques
    • Causes neuropathiques
Tableau 2: Principales causes chroniques de douleur localisée
Causes mécaniques Causes vasculaires Causes néoplasiques Causes neuropathiques
Tendinite
  • Douleur associée à la contraction musculaire
  • Oedème le long des gaines tendineuses
  • Douleur localisée au tendon ou à son insertion
Syndrome du compartiment
  • Douleur trop grande à l'examen physique
  • Douleur aux mouvements passifs ou à la flexion active du compartiment
  • Paresthésies des nerfs croisant le compartiment
  • Souvent secondaire à:
    • Fracture des os longs
    • Saignement incontrôlable ou inconnu
    • Brûlures
    • Insulte d'ischémie-reperfusion
    • Plâtre, bandages...
  • Urgence
Métastase osseuse
  • Symptômes B souvent associés
Radiculopathie
  • Insulte au niveau des racines nerveuses
  • Peut être secondaire à:
    • Hernie discale
    • Spondylosis
    • Spondylolisthésis
    • Sténose spinale
    • Néoplasie spinale
  • Le syndrome de la queue de cheval est une urgence. Voir la fiche y étant rattachée pour plus de détails.
Bursite
  • Souvent secondaire à un mouvement répétitif ou à un traumatisme
  • Souvent localisée au niveau:
    • du grand trochanter
    • du genou
    • du talon
    • du coude
    • de l'épaule
Claudication intermittente
  • Douleur pendant l'exercice physique
  • Pallié par le repos
  • Associée à la maladie artérielle périphérique
Neuropathie
  • Insulte au niveau du nerf périphérique
  • Peut être secondaire à:
    • Infection
    • Diabète
    • Déficit en B12
    • Néoplasie
Épicondylite
  • Épicondylite médial ou des fléchisseurs ("Golfer's elbow")
  • Épicondylite latéral ou des extenseurs ("Tennis elbow")
Névralgie post-herpétique
  • Secondaire à une infection avec l'herpès zoster
Compression nerveuse
  • Paresthésies dans le territoire du nerf comprimé
  • Parfois accompagné de douleur
  • Syndrome du tunnel carpien
    • Souvent pire la nuit
    • Souvent secondaire à un mouvement répétitif; plus fréquent chez la femme enceinte
  • Compression du nerf ulnaire au niveau du coude
Syndrome de douleur régionale complexe (SDRC)
  • Se développe sur des mois
  • Ne peut pas être localisé à un nerf ou à une racine nerveuse précisément
  • Tous les types de tissus environnants sont affectés
  • Deux types sont présents:
    1. Type 1: pas de lésion définie, aussi appelé "dystrophie sympathique réflexe".
    2. Type 2: Lésion identifiable, aussi appelé "causalgie". La lésion peut être secondaire à un traumatisme, à une infection, une commotion cérébrale, un AVC, un infarctus du myocarde, idiopathique...

De plus, il est intéressant de caractériser les douleurs rapportées par le patient selon leur type, soit une douleur de type inflammatoire ou de type mécanique. Ainsi, l'étiologie de la douleur pourra être plus facilement identifiable.

Tableau 3: Types de douleurs et leurs caractéristiques
Douleur inflammatoire Douleur mécanique
  • Soulagée par le mouvement
  • Raideur matinale >1 heure
  • Douleur nocturne
  • Accompagnée de:
    • Fièvre
    • Rougeur
    • Chaleur
    • Oedème
  • Douleur pire au repos
  • Habituellement, ne s'améliore pas au fil du temps (maladie chronique)
  • Douleur souvent pluri-articulaire
  • Peut être accompagnée d'anémie de type inflammatoire
  • Peut être accompagnée de manifestations extra-articulaires (dermatologiques, gastro-intestinales...)
  • Douleur augmentée par le mouvement
  • Raideur matinale <30 minutes
  • Soulagée par le repos
  • Évolution de la douleur habituellement favorable
  • N'est pas accompagnée d'atteinte extra-articulaire
  • Souvent associée à un traumatisme
  • Absence de symptômes constitutionnels

3 Physiopathologie[modifier | w]

Anatomie d'une articulation synoviale

La physiopathologie précise de la douleur musculosquelettique non articulaire est encore mal comprise dans la plupart des cas. Dans certains contextes, un facteur prédisposant peut être identifié comme la surutilisation d'un membre ou un traumatisme aiguë. Il est intéressant d'approcher la physiopathologie de la douleur musculosquelettique non articulaire en se fiant à la région anatomique impliquée pour déterminer la structure en faute. Il est conseillé de consulter un ouvrage de référence en anatomie pour bien comprendre la complexité et le fonctionnement d'une articulation avec les structures la composant.

Étant donné les vastes thèmes dont il est question sur cette page, la physiopathologie propre à chaque étiologie sera présentée dans la section précédente ("Étiologies"), s'il y a lieu.

4 Approche clinique[modifier | w]

Tout d'abord, il est important de différentier les troubles articulaires de ceux non articulaires. Il est assez ardu de différencier les deux au départ. Les douleurs articulaires et celles non articulaires peuvent toutes deux présenter:

  • Un œdème;
  • Un érythème sur la peau recouvrant l'articulation touchée;
  • Une diminution du ROM;
  • Une douleur importante.

Ainsi, un questionnaire et un examen physique complets et ciblés pourront mieux guider l'origine de la douleur.

Il est aussi important d'exclure les pathologies urgentes qui requièrent une attention médicale appropriée. Les deux principales pathologies urgentes à éliminer sont le syndrome de la queue de cheval et le syndrome du compartiment. Leurs caractéristiques sont détaillés dans le tableau 2 de la section "Étiologies".

4.1 Questionnaire[modifier | w]

À l'histoire, il est important de procéder de façon systématique en questionnant les antécédents et les habitus du patient. Du côté de l'histoire de la maladie actuelle, il est intéressant de porter une attention particulière sur les points suivants:

  1. Différentier la douleur articulaire de celle non-articulaire.
    • En demandant au patient si le ROM est diminué, si les mouvement exacerbent la douleur, s'il y a présence d'autres symptômes systémiques...
    • Une douleur de type articulaire est souvent caractérisée par:
      • Histoire familiale positive, âge avancée, femme, obésité (pour l'arthrose);
      • Antécédents de traumatisme, d'infections ou d'arthropathie microcristalline de l'articulation atteinte
      • Douleur progressive et insidieuse, alternant entre des épisodes de rémission et de rechutes.
  2. Déterminer le type de douleur.
    • Voir le Tableau 3 pour les caractéristiques propres à la douleur de type inflammatoire et à la douleur de type mécanique.
  3. Déterminer si la douleur est d'origine neurologique, radiculaire, discogénique...
    • Douleur neurologique: sous forme de brûlure, paresthésies, engourdissements, non relié au mouvement
    • Douleur discogénique/radiculaire: douleur et paresthésies dans les jambes (sciatalgie), douleur et paresthésies dans le territoire du nerf touché. Pour les douleurs discogéniques, la douleur est provoquée par des positions qui augmentent la pression intra-discale (position assise, debout, flexion du tronc) et est palliée par le décubitus dorsal.
    • Douleur secondaire à une sténose spinale: douleur dorsale avec symptômes de sciatalgie. La douleur est pire avec des positions qui diminue l'espace du canal spinal, soit en position debout ou en extension du tronc. La douleur est palliée par une flexion du tronc.
  4. Exclure les urgences médicales.
    • Syndrome de la queue de cheval;
    • Syndrome du compartiment.
  5. Revue des systèmes complète
    • Plusieurs douleurs non articulaires peuvent être accompagnées de symptômes constitutionnels et de symptômes d'autres systèmes. De nombreux syndromes et des maladies systémiques chroniques peuvent être rapidement évalués en présence d'une revue des systèmes complète.

Les détails pertinents à chaque étiologie de la douleur musculosquelettique non articulaire sont exprimés dans leur tableau respectif de la section "Étiologies". Pour de plus amples informations sur chaque pathologie, il peut être intéressant de se référer aux pages de type "maladies", soit des pages dédiée à chaque pathologie.

4.2 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen physique, il est important de procéder de façon systématique tout comme au questionnaire.

Tableau 4: Examen physique de la douleur musculosquelettique non articulaire
Séquence de l'examen physique typique Caractéristiques
Inspection Observer la présence de déformation, de position antalgique, d'oedème, d'érythème...

Il peut être difficile de différencier une atteinte articulaire d'une atteinte non articulaire avec l'inspection seule.

Mouvements actifs, passifs et résistés Débuter avec les mouvements actifs de l'articulation est souvent apprécié par le patient, puisque l'on peut déterminer quelle amplitude de mouvement est tolérable par le patient.
Palpation Palpation de chaque région anatomique de l'articulation touchée. Il est important que le patient identifie bien s'il y a un point particulier qui reproduit la douleur de consultation.

Par exemple: Douleur à la palpation de l'épicondyle latéral peut signer une épicondylite des extenseurs.

Tests spéciaux Il existe une multitude de tests spéciaux, propres à chaque articulation. Ci-bas, une liste non exhaustive de tests pertinents pour une douleur musculosquelettique non articulaire:
  • Test de Tinel (pour une neuropathie)
  • Test de Phalen (pour le syndrome du tunnel carpien)
  • Test de Lasègue (pour une hernie discale ou une irritation d'une racine nerveuse)
Examen neurologique Évaluer la force et les sensations au niveau du membre atteint pour déterminer une implication nerveuse.
Examen vasculaire Surtout s'il y a une histoire de traumatisme.

Prendre les pouls des extrémités afin d'en évaluer la perfusion.

Examen de l'articulation supérieure et inférieure Parfois, de la douleur à une certaine articulation est provoquée par une atteinte de l'articulation supérieure ou inférieure.

Afin de mieux différencier une atteinte articulaire d'une atteinte non articulaire, voici quelques caractéristiques pouvant être présentes à l'examen physique d'une douleur de type articulaire:

  • Douleur localisée à l'interligne articulaire;
  • Épanchement articulaire;
  • Élargissement osseux des articulations touchées;
  • Déformation ou désalignement;
  • ROM limité;
  • Atrophie musculaire péri-articulaire.

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

Puisque la principale urgence médicale est le syndrome de la queue de cheval, les drapeaux rouges de la douleur musculosquelettique non articulaire sont:

  • Traumatisme;
  • Incontinence fécale et/ou urinaire;
  • Rétention urinaire (peut être accompagnée d'incontinence de type "overflow");
  • Anesthésie en selle;
  • Perte du tonus anal;
  • Faiblesse motrice des membres inférieurs.

6 Investigation[modifier | w]

Le rôle de l'investigation dans le cadre d'une douleur musculosquelettique non articulaire est minime. Le questionnaire et l'examen physique suffisent souvent à confirmer un diagnostic.

Laboratoire:

Les tests de laboratoire sont surtout utilisés afin d'éliminer d'autres causes possibles.

La formule sanguine complète (FSC) est seulement prescrite s'il y a une suspicion d'infection ou de poussée d'arthrite inflammatoire. La FSC vient assister le jugement du clinicien.

VS et PCR pour établir la présence d'une maladie inflammatoire.

FR, Anti-CCP et ANA si suspicion de maladie rhumatoïde autoimmune.

CK, Anti-Jo1, Anti-MI-2, Anti-SRP si suspicion de myosite inflammatoire.

Une biopsie cutanée peut être utile s'il existe une suspicion de dermatomyosite.

Imageries:

La radiographie de l'articulation atteinte est, la plupart du temps, la première ligne d'imagerie utilisée. La radiographie d'un membre n'est ni spécifique ni sensible.

Le TDM du membre atteint est indiqué si une radiculopathie est suspectée ou si une fracture non visualisée à la radiographie est encore à éliminer.

L'IRM est rarement indiqué. Il peut être utile dans le cas de blessure péri-articulaire ou dans la suspicion d'un syndrome de la queue de cheval.

7 Prise en charge[modifier | w]

Étant donné les multiples étiologies possibles de la douleur musculosquelettique non articulaire, des conseils généraux de prise en charge seront traités dans cette section. Pour de plus amples détails, se référer aux pages propres à chaque étiologie, s'il y a lieu.

Les douleurs musculosquelettiques non articulaires peuvent toutes bénéficier de:

  • Consultation en ergothérapie: afin d'améliorer l'espace de travail, etc.
  • Éviter les tâches répétitives
  • Évaluation des facteurs psychosociaux: surtout utile pour les douleurs généralisées exacerbées par le stress, comme la FM.
  • Consultation en physiothérapie

La douleur aiguë liée à une radiculopathie lombosacrée peut bénéficier de:

  • Éviter les activités imposant un stress à la colonne vertébrale: par exemple, ne pas soulever de charges lourdes.
  • Le repos au lit ne devrait pas excéder 2 jours
  • Utilisation d'acétaminophène, d'AINS, ou de relaxants musculaires pour la douleur
  • Massage chaud ou froid, acupuncture
  • Physiothérapie pour gagner de la force au niveau des muscles accessoires
  • Posture adéquate
  • Éviter de rester debout ou assis pendant de trop longues périodes
  • Dormir sur un matelas adéquat
  • Apprendre à soulever des charges de façon sécuritaire

La douleur neuropathique peut bénéficier:

  • Pharmacologiquement: Antidépresseurs tricycliques, ISRN, anticonvulsivants, bloc nerveux, etc.
  • Chirurgicalement: Neurostimulateurs de la colonne dorsale, etc.
  • Neurophyschiatrie: psychothérapies, thérapies cognitivo-comportementales...
  • Physiothérapie
  • Médecine alternative: acupuncture, méditation, massage, etc.

La flbromyalgie peut bénéficier de:

  • Éducation du patient
  • Hygiène de sommeil
  • Activité physique régulière
  • Thérapie cognitivo-comportementale
  • Antidépresseurs tricycliques, pregabalin, gabapentin
  • Les AINS et les corticostéroïdes ne sont pas efficaces
  • ÉVITER les opioïdes

Les myosites inflammatoires peuvent bénéficier de:

  • Corticostéroïdes
  • Méthotrexate, IVIG...

8 Suivi[modifier | w]

  • Le suivi sera établi en fonction de l'étiologie de la douleur musculosquelettique non articulaire. Voir la section "Étiologie" et la section "Prise en charge" ci-haut pour plus de détails quant à chaque pathologie, s'il y a lieu.
  • Plusieurs étiologies pourront être suivies par le médecin de famille du patient.
  • Il est primordial de référer à un spécialiste s'il y a suspicion de syndrome de la queue de cheval ou de syndrome du compartiment, puisque ce sont des urgences.

9 Références[modifier | w]

[1][2][3][4][5][6]

  1. (en) Sheehan H. Chowdhury, Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam part 1, Wolters Kluwer, 758 p. (ISBN 978-1-4511-8688-8), p. 656-670
  2. (en-US) « Systemic Lupus Erythematosus (SLE) - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 11 mai 2020)
  3. (en-US) « Ankylosing Spondylitis - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 11 mai 2020)
  4. (en-US) « Autoimmune Myositis - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 11 mai 2020)
  5. (en-US) « Cauda Equina Syndrome - Neurologic Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 11 mai 2020)
  6. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 11 mai 2020)