Distension abdominale (approche clinique)
| Approche clinique | |
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| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | Formule sanguine complète, IRM, Créatinine, Échographie abdominale, AST/ALT, SMU/DCA, Radiographie abdominale 3 incidences (couché, debout, coupoles), Tomodensitométrie TAP, Paracentèse et analyse du liquide d'ascite, B-HCG, Coloscopie, Carcinogenic embryonic antigen (CEA) |
| Drapeaux rouges |
Douleur abdominale aiguë, Nausées et vomissements (situation clinique), Rectorragies, méléna, Changement dans le calibre des selles, Changement de les habitudes de selles (constipation récente), État septique, DEG, Abdomen de bois |
| Informations | |
| Terme anglais | Abdominal distension, bloating |
| Autres noms | Ballonnement |
| Spécialités | Chirurgie générale, gastroentérologie |
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La distension abdominale se produit lorsque des substances, telles que de l’air ou du liquide, s’accumulent dans l’abdomen, engendrant son expansion. Il s’agit en général d’un signe d’une pathologie ou dysfonction sous-jacents, plutôt que d'une maladie à part entière.[1]
Distension abdominale (1)
1 Étiologies[modifier | w]
La distension abdominale a de multiples étiologies, dont l'ascite, la dilatation intestinale (par occlusion mécanique ou par iléus paralytique), les masses abdominales, le syndrome du colon irritable, etc.
Les patients se plaindront souvent de sensation de ballonnement abdominal. D'autres symptômes comme des no/vo, des douleurs/crampes abdominales, etc. peuvent aussi être associés. Dans les cas plus sévères, la distension abdominale pourrait exercer une pression sur le diaphragme et les poumons, ce qui peut provoquer de la dyspnée (syndrome restrictif).[1]
1.1 Ascite[modifier | w]
- Chez un adulte de taille moyenne, l'ascite doit être > 1,5 L pour en faire un diagnostic clinique.[2]
- Exsudative : faible gradient d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. carcinomatose péritonéale)
- Transsudative : gradient élevé d'albumine entre le sérum et l'ascite (p. ex. hypertension portale)[3]
1.2 Dilatation de l'intestin[modifier | w]
- Occlusion mécanique[2]
- Grêle (en ordre de fréquence)
- Colon (en ordre de fréquence)
- Autres
- intussusception
- constipation (situation clinique)
- sténose intestinale (p.ex. Crohn ou diverticulite récurrente)
- Pseudo-obstruction[4]
- Aigüe (p.ex. neuropathie - syndrome d'Ogilvie)
- Myopathie (p.ex. Sclérodermie, familiale)
- Neuropathie entérique (Diabète, amyloïde, paranéoplasique, narcotiques)
- Neuropathie extrinsèque (Sclérose en plaque, blessure spinale, AVC)
- iléus paralytique[4]
- Colite à C. difficile (ne pas manquer les Dx de mégacôlon toxique, entérite nécrosante)
- Péritonite
- Post-opératoire
- Hypothyroïdie
- Hypokaliémie
1.3 Masse abdominale ou pelvienne[4][modifier | w]
- grossesse
- néoplasie des ovaires
- Tumeur vésicale
- Néoplasie
- Fibromes, léiomyomes
- organomégalie (p. ex. hépatomégalie)
- Hernie inguinale
- Hernie fémorale (majoritairement chez les femmes)
- Post-opératoire (p.ex. hématome, sérome)
1.4 Autres étiologies[4][modifier | w]
- syndrome du colon irritable
- Fécalome
- Malabsorption
2 Approche clinique[modifier | w]
2.1 Questionnaire[modifier | w]
Dans l'évaluation de la distension abdominale, il est important de bien questionner les antécédents personnels (p.ex. ATCD de maladie inflammatoire intestinale, ATCDs de diverticulites,...), chirurgicaux (p. ex. ATCDs chirurgies abdominales), traumatiques, et familiaux du patient (p. ex. ATCDfams de cancer colorectal, de maladies gastro-intestinales).
Il faut aussi déterminer le PQRST des symptômes accompagnateurs, comme la douleur abdominale, l'obstipation, les nausées ou les vomissements. Si des vomissements sont présents, questionner la couleur, fréquence et odeur/caractéristiques. Bien sûr, ne pas oublier de questionner les habitus (p.ex. abus d'alcool, utilisation de drogues (IV ou non), etc.).[4]
| Trouvaille | Penser à ... |
|---|---|
| Personnels | |
| Insuffisance cardiaque, cirrhose | Ascite, hépatosplénomégalie |
| Colite ulcéreuse/Colite à C. difficile active >1 sem | Mégacôlon toxique |
| Diverticulite/diverticulose | Occlusion du colon |
| Hernie incarcérée | Occlusion du grêle |
| Traumas, infection, IC | Syndrome d'Ogilvie |
| Néoplasie | Occlusion sur récidive cancer, carcinomatose péritonéale |
| Nulliparité/ménarche précoce/ménopause tardive | Néoplasie des ovaires |
| Constipation | Iléus paralytique, SCI, néoplasie |
| Chirurgicaux | |
| Chirurgie abdominale | Occlusion intestinale par phénomènes adhérenciels
Iléus paralytique en post-op immédiat |
| Familiaux | |
| ATCDs fam de cancer intestinal, polypose, HNPCC | Occlusion du colon ou du grêle sur néoplasie, carcinomatose péritonéale |
| ATCDs fam de cancer des ovaires et seins | Néoplasie des ovaires, carcinomatose péritonéale |
| Pathologie[2] | Symptomatologie[2] |
|---|---|
| ascite | Ballonnement chronique, progressif
Fatigue Déshydratation Symptômes selon étiologie (p.ex: insuffisance cardiaque, HTP secondaire cirrhose, carcinomateuse péritonéale, syndrome néphrotique, etc.) |
| hépatomégalie | Symptômes selon étiologie sous-jacente |
| splénomégalie | Symptômes selon étiologie sous-jacente |
| occlusion intestinale | Nausées et Vomissements (bilieux si obstruction haute/sévère)
Douleurs abdominales crampiformes Ballonnement ++ si distal Obstipation si occlusion complète |
| iléus paralytique | Ballonnement, douleur abdominale
No et/ou Vo Difficulté à passer des gaz Selon étiologie sous-jacente |
| mégacôlon toxique | Diarrhées→arrêt (constipation)
Rectorragies Douleur et ballonnement abdominale Malaise, DEG, sepsis |
| syndrome d'Ogilvie | Ballonnement aigu
Douleur/sensibilité abdominale No/Vo |
| syndrome du colon irritable | Ballonnement, flatulences
Constipation et/ou diarrhées Douleur abdominale Mucus sur les selles Symptômes uniquement le jour |
| cancer colorectal | Hématochézie, méléna
Selles en forme de crayon ou constipation Symptômes B (fatigue, perte de poids, anorexie, etc.) |
| néoplasie des ovaires | Nausées
Ballonnement, dyspepsie Anorexie, satiété précoce Constipation Pollakiurie |
| léiomyomes | Ballonnement
Douleur pelvienne Saignements vaginaux abondants |
| grossesse | Aménorrhée
No/Vo Fatigue |
2.2 Examen clinique[2][modifier | w]
| Pathologie | Signe clinique |
|---|---|
| ascite | Signe de la matité mobile (> 500ml)
Signe de l’onde liquide (> 500ml) Œdème des chevilles Selon étiologie :
|
| hépatomégalie | Bord inférieur palpable du foie
Foie s'étend sur > 12 cm selon étiologie sous-jacente |
| splénomégalie | Signe de Castell positif
Matité à la percussion en inspiration et expiration a/n espace de Traube Rate palpable selon étiologie sous-jacente |
| occlusion intestinale | Péristaltisme augmenté
Son métallique (high-pitch) à mesure que l'intestin se distend, les bruits intestinaux peuvent diminuer |
| iléus paralytique | Absence de péristaltisme audible sur 3 min |
| mégacôlon toxique | Signes de péritonisme (parfois)
Douleur diffuse Fièvre Hypotension |
| syndrome d'Ogilvie | Sans particularité
± sensibilité diffuse |
| syndrome du colon irritable | Bon état général
Examen physique sans particularité |
| cancer colorectal | Ballonnement à l’examen
Péristaltisme augmenté si occlusion Masse palpable (parfois) au TR |
| néoplasie des ovaires | Masses palpables (parfois) |
| léiomyomes | s/p |
| grossesse | Œdème
Prise de poids Utérus ↑ taille |
3 Drapeaux rouges[modifier | w]
4 Investigation[2][modifier | w]
| Albumine + protéines totales :
Transsudat : Gradient (albumine sérique) - (albumine ascite) (SAAG) ≥ 11 g/L Associé à :
Exsudat : Gradient (albumine sérique) - (albumine ascite) (SAAG) < 11 g/L Associé à :
|
| Amylase, triglycérides : ascite pancréatique, chyleuse |
| Numération leucocytaire + différentielle : si > 0,250 polymorphonucléaires x 109/L = péritonite bactérienne spontanée |
| Cultures : dans bouteille d'hémoculture (aérobes et anaérobes) |
| Cytologie |
5 Prise en charge[2][modifier | w]
La prise en charge de la distension abdominale dépend évidemment de la cause sous-jacente. Voici les conduites générales en fonction de l'étiologie.
5.1 Ascite[modifier | w]
- Restriction sodée de 2 g/jr
- Augmenter la diurèse: Furosémide, Spironolactone, doubler la dose de diurétique q 2 semaines, suivre la réponse (1 kg/jour attendu)
- Si réfractaire au traitement médical: Paracentèse/ponctions thérapeutique, albumine IV (si > 5L retiré), envisager greffe hépatique
- Référence au spécialiste approprié selon la cause
- Prise en charge selon la cause
5.2 Occlusion intestinale[modifier | w]
- NPO et TNG
- Réhydratation
- Correction chirurgicale urgente :
- Si hernie strangulée
- Si absence d’amélioration après traitement médical de 48-72h
- Si pas d’antécédents chirurgicaux
5.3 Iléus paralytique[modifier | w]
- NPO et TNG
- Réhydratation
- Correction des anomalies électrolytiques PRN
- Expectative (surtout post-op)
5.4 Mégacôlon toxique[modifier | w]
- Référence en chirurgie urgente
- NPO et TNG
- Réhydratation volémique ± transfusions
- Correction électrolytique
- ATB large spectre (méropénem, tazobactam-piperacilline, ceftriaxone)
- Corriger la cause sous-jacente
- Prednisone haute dose pour Colite ulcéreuse
- Métronidazole si Colite pseudomembraneuse (C. difficile)
- Colectomie subtotale et iléostomie si :
- Échec au traitement médical
- Perforation suspectée
5.5 Syndrome d'Ogilvie[modifier | w]
- Expliquer au patient la condition (innervation parasympathétique non-opposée)
- NPO et TNG
- Décompression
- Tube rectal ou Colonoscopie ou Neostigmine
5.6 Syndrome du côlon irritable[modifier | w]
- Expliquer la condition
- Diète riches en fibre et exercice physique
- Éviter caféine, stimulants et stresseurs psychosociaux
- Éviter stresseurs
- Psychothérapie si sévère
5.7 Néoplasie des ovaires[modifier | w]
- Référence en gynéco-oncologie
- Chirurgie (salpingo-ovariectomie)
- Chimiothérapie selon type de cancer
- Malheureusement souvent asymptomatique ad métastases
5.8 Cancer colorectal[modifier | w]
- Faire le bilan d’extension (staging) TNM
- Référence en chirurgie et en oncologie
- Résection du côlon atteint et d’une marge de >5cm et drainage lymphatique
- Résection de la zone du colon selon la vascularisation
- Si marge impossible, colectomie totale et colostomie terminale permanente.
- Chimiothérapie adjuvante pré et post-opératoire selon type de cancer
- Suivi avec CEA, TDM et colonoscopie.
5.9 Grossesse[modifier | w]
- Référence pour suivi de grossesse en médecine familiale ou obstétrique selon le cas.
6 Complications[modifier | w]
7 Références[modifier | w]
- ↑ 1,0 et 1,1 (en) « Abdominal distension », Wikipedia, (lire en ligne)
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 299 p., p. 6-9
- ↑ 3,0 et 3,1 « Lanthier », sur lanthiermed.com (consulté le 25 juin 2020)
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 et 4,4 Chowdhury, Sheehan H., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I (ISBN 978-1-4511-8688-8, 1-4511-8688-6 et 2015041730[à vérifier : ISBN invalide], OCLC 932066339, lire en ligne)
