Discopathie lombaire dégénérative

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Discopathie lombaire dégénérative
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Spécialités Chirurgie orthopédique, neurochirurgie, physiothérapie, physiatrie

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Entre chaque corps vertébral de la colonne vertébrale se trouvent des coussinets de fibrocartilage connus sous le nom de disques intervertébraux qui fournissent un soutien, une flexibilité et distribuent le poids de la mise en charge. Les disquent sont principalement composées de deux couches :

Une perturbation de l'architecture normale de ces disques peut entraîner une hernie discale ou une protrusion du noyau pulpeux, appliquant éventuellement une pression sur la moelle épinière ou la racine nerveuse pouvant entraîner une douleur irradiante, de la faiblesse et même une perte de réflexe. Un peu plus de 90 % des hernies discales se produisent au niveau du disque L4-L5 ou L5-S1, ce qui affectera la racine nerveuse L4, L5 ou S1. Cette compression produit une radiculopathie au niveau de la jambe en postérieur et du pied en dorsal.[1]

Si la lésion discale progresse au point de compromettre ou de limiter neurologiquement les activités de la vie quotidienne, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour décompresser et stabiliser les segments affectés. En l'absence de déficits moteurs, un traitement analgésique non chirurgical, une modification des activités ainsi que des injections peuvent être tentés. Les résultats chirurgicaux pour une douleur sciatique qui aurait échoué au traitement conservateur, sont prévisibles et favorables.[2][3][4][1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

La plupart des dégénérescences des disques intervertébraux sont asymptomatiques, ce qui rend difficile la véritable compréhension de la prévalence. De plus, en raison du manque d'uniformité dans les définitions des dégénérescences discales et des hernies discales, la prévalence réelle de la maladie est difficile à examiner dans plusieurs études. Dans une méta-analyse de 20 études évaluant l'imagerie par résonance magnétique (IRM) d'individus asymptotiques, les anomalies discales signalées à tous les niveaux étaient: 20% à 83% pour une réduction de l'intensité du signal, 10% à 81% pour des bombements de disque, 3% à 63% pour la protrusion du disque (contre 0% à 24% pour l'extrusion du disque), 3% à 56% pour un amincissement du disque et 6% à 56% avec des déchirures annulaires. Cette étude soutient que la simple découverte fortuite d'une discopathie est courante et ne devrait pas nécessiter d'évaluation par un spécialiste en l'absence de douleur ou de limitations.[5][6][1]

2 Étiologies[modifier | w]

La dégénérescence discale est directement corrélée à l'augmentation de l'âge du patient. Fait intéressant, alors que l'on pense que les hommes commencent probablement cette dégénérescence près de dix ans plus tôt que les femmes, les femmes atteintes de dégénérescence discale sont susceptibles d'être plus sensibles aux effets (par exemple, désalignement, instabilité).

Traditionnellement, remontant au début des années 1990, l'étiologie de la dégénérescence discale focussait sur les expositions environnementales telles que le tabagisme, les vibrations et l'occupation. Des recherches plus récentes ont mis en évidence des composantes génétiques associées à la discopathie et ont divergé le paradigme des facteurs sociaux, professionnels et environnementaux susmentionnés.[1]

Le consensus général contemporain prône l'importance de ces facteurs génétiques comme éléments prédisposants à la dégénérescence discale, et les facteurs environnementaux sont reconnus comme contributeurs mineurs à l'apparition de la maladie. Les effets du tabagisme ont également été remis en question par des recherches plus récentes qui n'ont trouvé que de faibles corrélations entre l'usage de la cigarette et les discopathies. De plus, malgré le fait que certains aspects professionnels (par exemple, le soulèvement de charges lourdes, la flexion forcée) peuvent avoir une certaine contribution pour dégénérescence lombaire, on pense maintenant que les facteurs socioéconomiques sont susceptibles de brouiller ces études, et l'exposition professionnelle est, au plus, une contribution mineure pour la discopathie.

3 Physiopathologie[modifier | w]

Compression de racine nerveuse par hernie discale
Compression de racine nerveuse par hernie discale

On pense que l'irradiation des douleurs lombaires associée à la discopathie est dûe à la compression des racines nerveuses dans le canal rachidien à partir d'un ou d'une combinaison des éléments suivants : [1]

  • Matériel discal (i.e. hernie du noyau pulpeux, HNP)
    • Différents degrés de HNP sont reconnus, de la saillie discale (bombement où l'anneau reste intact), l'extrusion (compromis annulaire, mais la hernie reste continue avec l'espace discal), jusqu'aux fragments séquestrés (libres).
    • Le matériel nucléaire est résorbé de manière prévisible au fil du temps, le fragment séquestré présentant le plus haut potentiel de résorption.
    • En général, 90% des patients auront une amélioration symptomatique des symptômes radiculaires dans les 3 mois suivant les protocoles non opératoires seuls.
  • Hypertrophie et expansion des tissus dégénératifs
    • Les causes courantes incluent le ligament flavum (ligament jaune) et l'articulation facettaire. L'articulation facettaire elle-même subit des changements dégénératifs (comme toute autre articulation du corps) et l'hypertrophie synoviale et / ou les kystes associés peuvent compromettre les racines nerveuses environnantes.[1]

Dans une étude réalisée en 2010 par Suri et al. 662% sur 154 patients présentant une nouvelle hernie discale lombaire ayant noté des symptômes spontanés, seulement 26% ont signalé que les symptômes avaient débuté après une tâche domestique spécifique ou une activité courante n'incluant aucun soulèvement de charge. Contrairement à la croyance populaire, moins de 8% ont signalé une douleur sciatique aiguë après un soulèvement de charges lourdes ou un traumatisme physique.[7][1]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire[modifier | w]

À l'histoire du patient, il faut se concentrer sur la chronologie de la douleur, l'irradiation de la douleur et les événements provocatifs. Une attention particulière aux épisodes antérieurs de traumatisme doit être notée. Classiquement, les patients se plaignent de douleurs irradiant le long de la fesse et des membres inférieurs. Il est utile de déterminer si la douleur est localisée dans le bas du dos ou si elle irradie dans les jambes. Une présentation de la douleur irradiante est en corrélation avec une sténose foraminale. La douleur irradiante en tant que problème principal a un résultat chirurgical beaucoup plus prévisible que la présentation d'une douleur non spécifique au bas du dos qui est probablement liée à la fatigue et à l'effort musculaire. Une composante mécanique de la lombalgie (c'est-à-dire, la douleur uniquement avec certains mouvements) peut indiquer une instabilité ou une fracture dégénérative de la lame (spondylolysthésis).

Il est également primordial de rechercher les symptômes de la queue de cheval.

Symptômes typiques de lésions nerveuses isolées suite à une compression par hernie discale dans la colonne lombaire
Racine nerveuse Atteinte dermatome
L1 Douleur à l'aine en antérieur et lombaire haut en postérieur.
L2 Douleur à la face médiale de la cuisse en antérieur et en lombaire haut en postérieur.
L3 Douleur allant de la face antéro-latérale de la cuisse jusqu'à la face médiale du genou en antérieur et lombaire moyen en postérieur
L4 Douleur allant de la face antéro-latérale de la cuisse, traversant le genou en antérieur jusqu'à la portion médiale de la cheville et du pied, incluant le 1er orteil. En postérieur la douleur se situe dans le haut des fessiers.
L5 Douleur débutant dans le haut des fessiers qui irradie en antéro-latéral de la jambe au niveau du tibia et à la face dorsale du pied, au niveau des 2e, 3e et 4e orteils.
S1 Douleur aux organes génitaux et région sacrée, irradiant en postérieur de la cuisse et postéro-latéral de la jambe, incluant le 5e orteil.
S2 Douleur en postérieur de la cuisse et de la jambe, irradiant à la maléole interne en postérieur

4.2 Examen clinique[modifier | w]

Il est également important, dans toute évaluation des problèmes des extrémités, d'inspecter la circulation, car la claudication vasculaire peut refléter ou imiter les problèmes neurogènes.[8][1]

Une évaluation de la marche chez le patient est essentielle pour mieux évaluer l'impact quotidien de la douleur / du déficit. Demander au patient de se lever de la chaise, de marcher sur ses talons et ses orteils, puis de s'asseoir sur la table d'examen pour tester la force, les réflexes et les Straight Leg Raise (SLR) ou Lasègue sont un ordre systématique. L'évaluation de la démarche devrait inclure l'exclusion d'une démarche de Trendelenburg, qui peut révéler une faiblesse sous-jacente du muscle fessier moyen, innervé par la racine nerveuse L5.[1]

Territoires cutanés des dermatomes lombaires

Tous les examens physiques comprendront l'évaluation de la fonction neurologique des bras et des jambes. Il ne faut pas seulement évaluer la force, mais aussi la sensation et les réflexes. Il est également important d'inspecter la peau le long du dos et de documenter la présence d'une sensibilité à la compression ou de toute cicatrice chirurgicale antérieure.[1]

Le SLR consiste en un patient en décubitus dorsal ayant la jambe complètement étendue passivement étendue de 0 à environ 80 degrés. L'apparition d'une lombalgie irradiée dans l'une ou l'autre des jambes supporte le diagnostic d'une sténose foraminale. Une hernie comprimant la racine nerveuse L5 se présente comme une faiblesse de la dorsiflexion de la cheville et une extension du gros orteil. Ce déficit peut également diminuer le réflexe du tendon d'Achille. La radiculopathie L4 peut présenter une faiblesse au niveau des quadriceps et une diminution du réflexe tendineux rotulien.[1]

Signes typiques de lésions nerveuses isolées suite à une compression par hernie discale dans la colonne lombaire
Racine nerveuse Atteinte myotome Atteinte réflexe
L1 Aucun Aucun réflexe affecté
L2 Faiblesse des fléchisseurs de la hanche (iliopsoas) Aucun réflexe affecté
L3 Faiblesse des extenseurs du genou (quadriceps) Réflexe rotulien (quadriceps) diminué.
L4 Faiblesse des extenseurs du genou (quadriceps) Réflexe rotulien (quadriceps) diminué.
L5 Faiblesse de la flexion dorsale du pied (tibialis antérieur) Réflexe Achileen (tendon d'Achille) diminué.
S1 Faiblesse de la flexion plantaire de la cheville (gastrocnémius) Réflexe Achileen (tendon d'Achille) diminué.
S2 Faiblesse des muscles de la région pelvienne. Aucun réflexe affecté

La documentation est primordiale, car ces conclusions initiales seront probablement utilisées comme référence pour toutes les évaluations futures.[1]

Signes de Wadell[1]

Un examen complet devrait également inclure l'exclusion des causes non organiques de lombalgie / symptômes lombaires. Lorsque le clinicien soupçonne un potentiel de simulation de la part du patient, il convient de tenir compte des éléments suivants: [1]

  • Description non spécifique des symptômes ou de l'incohérence, y compris les sites de sensibilité superficielle / non anatomique à l'examen
  • Douleur avec charge axiale / mouvements de rotation
  • SLR négatif alors que le patient ne porte pas attention à la manoeuvre (une approche consiste à avoir le patient assis sur une chaise et à reproduire le mouvement du SLR avec l'extension du genou)
  • Distribution des symptômes en dehors des dermatomes
  • Douleur hors de proportion à l'examen[1]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Radiographie[modifier | w]

L'évaluation des patients souffrant de lombalgie comprend généralement des radiographies antéro-postérieures (AP) et latérales de la zone touchée. Certains médecins obtiendront des radiographies de toute la colonne vertébrale.

5.2 IRM[modifier | w]

Une IRM ne devrait pas être ordonnée lors de la présentation initiale de hernies discales aiguës suspectées chez les patients ne présentant pas de signaux d'alarme, car ces patients devront être évalués et traités en physiothérapie pour une période d'au moins 6 semaines et fréquemment, les symptômes s'amélioreront. Une IRM est probablement un fardeau financier et d'utilisation inutile dans la présentation initiale. Si au moment du suivi, la symptomatologie est toujours présente, une IRM peut alors être obtenue. La mise au point doit être dirigée vers les images sagittales pondérées en T2 et axiales, car elles illustreront toute compression d'éléments neurologiques (voir figure). Au fil du temps, les hernies discales symptomatiques et asymptomatiques diminueront en taille à l'IRM. La découverte d'une discopathie (dégénérescence ou hernie) à l'IRM n'est pas en corrélation avec la probabilité de douleur chronique ou le besoin futur de chirurgie. [9][5][1]

6 Approche clinique[modifier | w]

La discopathie lombaire entraîne une morbidité énorme provoquant trop souvent une invalidité et une mauvaise qualité de vie. De nombreux patients sont amenés à tort à croire que le trouble peut persister pour le restant de leur vie, ce qui augmente la morbidité. D'autres sont amenés à croire que la chirurgie est la route à suivre, alors que de nombreuses chirurgies échouent malheureusement avec persistance de déficits neurologiques résiduels courants. Il existe toute une industrie qui se concentre sur les lombalgies et propose des thérapies sans évidences scientifiques pour leurs atteintes de discopathie lombaire. La clé de la thérapie est l'éducation des patients. L'infirmière et le physiothérapeute sont dans une position privilégiée pour éduquer le patient sur les changements de style de vie qui peuvent conduire à une amélioration significative et une meilleure qualité de vie. La perte de poids doit être encouragée, le patient doit suivre un programme d'exercices et suivre une alimentation saine. Le pharmacien doit encourager l'arrêt du tabac et s'abstenir d'alcool. Plus important encore, le patient doit être découragé de rechercher des suppléments qui ne présentent aucun avantage. Chez la majorité des patients atteints de discopathie lombaire, un changement positif de style de vie entraîne une nette amélioration des symptômes.

Heureusement, la majorité des patients s'améliorent sans traitement chirurgical. Une référence rapide en physiothérapie avec un accent sur le renforcement et l'étirement du tronc doit être tenté. Différentes approches peuvent être utilisées via la physiothérapie (Approche McKenzie, Thérapie Manuelle Orthopédique, Tractions) et l'implication d'un kinésiologue, d'un ergothérapeute et même d'un thérapeute sportif pourraient être avantageux pour permettre un retour à une activité régulière. La modification de l'activité qui peut exacerber la douleur, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et parfois même les injections péridurales peuvent également aider.

7 Traitement[modifier | w]

La majorité des patients traités avec prudence ont de bons résultats à condition de changer de style de vie. Pour ceux qui subissent une intervention chirurgicale, les résultats varient de médiocres à passables. En fait, les mauvais résultats sont universels. La réduction de la douleur radiculaire à long terme est observée chez certains patients, mais les chiffres varient de 30 à 60%. Pour ceux qui n'entreprennent pas de changements dans leur mode de vie, la récurrence des symptômes est très courante.

Dans les cas plus sévères, les injections péridurales peuvent fournir un soulagement modéré à court terme de la douleur; mais la littérature concernant l'utilité des injections pour le mal de dos chronique sans irradiation est moins certaine.[1]

Dans le cadre de signaux d'alarme, un diagnostic agressif et des options chirurgicales probables devraient être explorés. Des exemples de ces drapeaux rouges comprennent : [1]

  • Syndrome de la queue de cheval (problèmes de contrôle des intestins / de la vessie, difficulté à commencer la miction)
  • Infection (suspicion élevée chez les utilisateurs de drogues injectables, antécédents de fièvre, frissons nocturnes)
  • Tumeur suspectée (antécédents connus de cancer; nouvelle perte de poids non volontaire)
  • Traumatisme (chute, agression, collision) [1]

Avec un échec au traitement conservateur, le patient a trois options: (1) la douleur continue chronique, (2) l'évitement complet des activités qui provoquent la douleur, ou (3) l'intervention chirurgicale. Encore une fois, les options chirurgicales pour les hernies discales, ainsi que la sténose rachidienne dégénérative, devraient être réservées à ceux qui présentent des déficits neurologiques, un spondylolisthésis dégénératif ou des fonctions quotidiennes limitant la douleur.[1]

L'un des guides les plus cités sur les résultats de la gestion chirurgicale par rapport à la gestion conservatrice des hernies discales lombaires provient de l'essai SPORT (Spine Patient Outcome Research Trial). Dans leur rapport, les patients optant pour la chirurgie avaient de meilleurs résultats à 3 mois, une année et 4 ans post chirurgie par rapport aux patients qui n'avaient pas choisi la chirurgie. La littérature concernant la procédure chirurgicale optimale, et l'approche et les rôles pour la décompression / l'instrumentation continuent de se développer. La littérature montre qu'une chirurgie ouverte traditionnelle par rapport à une microdiscectomie est globalement similaire en terme de résultats et d'efficacité. En ce qui concerne la quantité de disque retiré lors d'une discectomie, une discectomie partielle offre un meilleur soulagement de la douleur et la satisfaction du patient par rapport à une discectomie subtotale, mais elle présente un risque plus élevé de récidive. Les résultats et la satisfaction des patients sont similaires dans les micro-discectomies de répétition / révision par rapport à leur discectomie initiale. L'opération nécessite parfois une hospitalisation de nuit; mais fréquemment, ces chirurgies sont conçues pour être des interventions ambulatoires. [1]

Il est important que le patient comprenne que, bien que l'intervention chirurgicale ait des résultats favorables pour soulager les douleurs radiculaires, les résultats sont moins prévisibles pour les douleurs lombaires sans irradiation. [10][11][12][1]

Les options de traitement historiques pour les hernies discales comprennent les injections intradermiques (chimio-nucléolyse) dans le but de désinnerver les récepteurs de la douleur au niveau du disque. L'avancement de la dégénérescence discale et les diverses autres complications ont fait que ce traitement est tombé en disgrâce. De futures études sur l'inhibition des médiateurs moléculaires de la dégénérescence sont prometteuses. De même, alors que l'on sait que le facteur de nécrose tumorale (TNF) -alpha est un contributeur majeur à la dégénérescence et à la douleur associées à la discopathie, les études contrôlées par placebo, randomisées et contrôlées avec des inhibiteurs du TNF-alpha ont montré des résultats négatifs chez les patients traités, ce qui montre que davantage de recherches sont nécessaires pour déterminer les meilleures stratégies moléculaires pour le traitement.[1]

En ce qui concerne la réadaptation postopératoire par microdiscectomie, une étude a démontré des résultats supérieurs lorsque les programmes d'exercices neuromusculaires ont débuté 2 semaines après la chirurgie (par rapport à ceux commençant à la marque traditionnelle de 6 semaines). De plus, 4 à 6 semaines après la chirurgie, les études démontrent que les programmes d'exercices intensifs supervisés entraînent une amélioration plus rapide à court terme de la fonction ainsi qu'un retour au travail par rapport aux programmes d'intensité légère. Plus important encore, ces études montrent que les thérapies les plus agressives et les plus précoces n'ont pas modifié les taux de récidive ou de révision chirurgicale.[1]

8 Suivi[modifier | w]

  • L'ambulation et la reprise d'exercice supervisées sont essentielles
  • Contrôle de la douleur
  • Maintenir un poids santé [1]

9 Complications[modifier | w]

  • Saignement
  • Récurrence de la maladie ou des symptômes
  • Infection
  • Aggravation des déficits neurologiques
  • Échec de l'opération[1]

10 Diagnostic différentiel[modifier | w]

11 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 et 1,26 (en) Donnally III Cj et Hanna A, « Lumbar Degenerative Disk Disease », sur PubMed, 2020 jan (PMID 28846354, consulté le 15 août 2020)
  2. (en) Bozzio Ae et Johnson Cr, « Stand-alone Anterior Lumbar Interbody, Transforaminal Lumbar Interbody, and Anterior/Posterior Fusion: Analysis of Fusion Outcomes and Costs », sur Orthopedics, (PMID 30011051, consulté le 15 août 2020)
  3. (en) Mostofi K et Gharaie Moghaddam B, « The reliability of LERI's sign in L4 and L3 radiculalgia », sur Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia, 2018 apr (PMID 29993363, consulté le 15 août 2020)
  4. (en) Paul Cpl et Emanuel Ks, « Changes in Intervertebral Disk Mechanical Behavior During Early Degeneration », sur Journal of biomechanical engineering, (PMID 29801164, consulté le 15 août 2020)
  5. 5,0 et 5,1 (en) Anderson Jt et Haas Ar, « Lumbar Diskography and Failed Back Syndrome in Patients Receiving Workers' Compensation », sur Orthopedics, 2015 nov (PMID 26558673, consulté le 15 août 2020)
  6. (en) Mijiyawa M et Oniankitan O, « Low back pain in hospital outpatients in Lomé (Togo) », sur Joint bone spine, (PMID 11195317, consulté le 15 août 2020)
  7. (en) Yao Q et Wang S, « Lumbar facet joint motion in patients with degenerative spondylolisthesis », sur Journal of spinal disorders & techniques, 2013 feb (PMID 23168388, consulté le 15 août 2020)
  8. (en) Dydyk Am et M. Das J, « Radicular Back Pain », sur PubMed, 2020 jan (PMID 31536200, consulté le 15 août 2020)
  9. (en) Shah Lm et Ross Js, « Imaging of Degenerative and Infectious Conditions of the Spine », sur Neurosurgery, 2016 sep (PMID 27352276, consulté le 15 août 2020)
  10. (en) Mostofi K et Khouzani Rk, « Preliminary results of lumbar disk herniation surgery by Endoscopic Destandau Method », sur Journal of clinical orthopaedics and trauma, 2018 mar (PMID 29628718, consulté le 15 août 2020)
  11. (en) Abi-Hanna D et Kerferd J, « Lumbar Disk Arthroplasty for Degenerative Disk Disease: Literature Review », sur World neurosurgery, 2018 jan (PMID 28987839, consulté le 15 août 2020)
  12. (en) Hsu Wk et Jenkins Tj, « Management of Lumbar Conditions in the Elite Athlete », sur The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2017 jul (PMID 28574940, consulté le 15 août 2020)
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